环节式管理手段

医院质量管理是医院的核心，是医院各个工作质量的综合反映，受诸多因素的影响。为正确有效地实施医院质量管理，研究型医院医务管理者除了借鉴国内外企业质量管理的先进理论和方法，结合医院所面临的国家卫生改革的新形势、新要求，还应对医疗质量的关键环节进行全过程全方位的管理。只有抓住了医疗质量形成的这些关键环节，管理工作方能事半功倍。

（一）诊断治疗工作

诊断治疗工作是整个医院质量的基础，其中门诊、急诊、病房和手术等各部门都要严格落实核心医疗制度，体现出研究型医院的医疗质量。

1．责任制

（1）首诊负责制。首诊负责制是指首诊医师或首诊专科不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断及处理意见。门急诊是病人在医院诊疗的最初方式，其特点是病人数量多、工作节奏快、医师流动性大，落实首诊负责制对保证门急诊工作质量具有举足轻重的作用。

门诊首诊医师负责制 医师接诊病人后，要认真询问病史，详细进行查体，合理安排检查，对疑难危重病人以及两次复诊不能确诊者，应提请本专科副主任医师以上人员复诊；对涉及多专科的疑难重症病人，经首诊专科副主任医师以上人员检诊后，报请门诊部、医疗处组织多专科联合会诊。当接诊病人为非本专科疾病病人时，也应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写病历，并在门诊病历中注明建议就诊的科室，必要时首诊医师应与有关专科直接联系，做好病情交接。对复合性疾病病人，也应由首诊医师负责诊疗，并请有关科室会诊，严禁相互推诿。

急诊首诊专科负责制 首诊专科医生须对来诊的病人详细询问病史，认真检诊，尽快做出诊断或拟似诊断，及时给予相应处置，完成各项记录。如遇复杂病例需多个科室协同抢救时，首诊专科医师应首先实施必要的抢救措施，严密观察生命体征，避免延误救治时间。对患多种疾病的病人或多发伤、复合伤病人，由首诊专科向门诊部办公室报告，组织联合会诊，明确主要伤病和负责科室；在尚未明确转交其他专科前，仍由首诊专科继续负责，按照会诊意见，完善相关检查，落实治疗措施。

（2）主诊医师负责制。医院以诊疗小组（主诊组）为考核单元，建立院级、科主任、主诊医师三级管理框架，充分调动科主任、主诊医师、年轻医务人员三方的积极性，强化各自的责任意识，强化医疗质量管理、行政管理、基础管理，实现医生对病人实施全程负责的主诊医师负责制新模式。研究型医院推行主诊医师负责制，就是要运用市场化的产权制度、竞争机制、分配机制、效率机制等手段和方式来深化医院内部改革，调动全员的积极性，为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。

科学设置主诊医疗组。结合医院的具体实际，确定主诊医疗组的设置模式：一是以床位数量为依据，原则上每个主诊医疗组不得少于15张。每个主诊医疗组设1名主诊医师，1～2名主管医师，若干名经治医师；二是设置专病病区，病区设1～2个主诊医疗组，结合专业、专病分组，下设2～3个主管医师岗位（每10～15张床位设1个主管医师），每个主管医师分管若干名经治医师。

确定各岗位医师的基本资质。主诊医师须具备副主任医师以上专业技术资格，并具有10年以上专科工作经历，能熟练掌握本专科各种疾病的诊治方法、实施各种手术和操作；主管医师须具备主治医师以上专业技术资格，并具有5年以上专科工作经历；经治医师须具备执业医师资格，并取得处方权。

明确各岗位职责。主诊医师在科主任领导下，全面负责本组医疗、保健、教学、科研及行政管理工作。负责接待和妥善处理本组发生的医疗投诉和医疗纠纷；负责本组医师门诊、病房工作安排以及病人的收容、诊疗、会诊、转科及出院等工作；具有本组人员超额劳务补贴的二次分配权。主管医师在主诊医师领导下，落实本组各项工作，协助主诊医师做好本组的日常医疗、保健、教学、科研及行政管理工作。对本组病人的医疗质量与安全负责，经常向主诊医师请示、汇报工作，按时检诊、巡诊、查房，指导并督促经治医师完成各项医疗工作，指导下级医师进行诊疗和技术操作；经治医师在上级医师的指导下，分管本组一定数量病人的诊疗工作，及时完成检诊、巡诊、查房、治疗、手术、抢救、病案书写和出院准备工作。

推行主诊医师负责制，充分调动医院现有人力资源的积极性。实行这项制度可以提高医务人员内部竞争力，更好地体现多劳多得、优劳优得的分配原则；同时，可以进一步理顺和明确各级医务人员的责、权、利。在传统科主任负责制的管理模式下，一方面存在高级职称人员富余且工作常常互相排斥、难以协调的局面，医疗质量管理责任很难落实；另一方面高级职称人员存在“不在其位，不谋其政”的思想，除完成本职工作以外，认为对科室医疗服务质量等问题与己无关，积极性难以调动。建立主诊医师负责制的医疗服务模式，既能实现病人选择医生的要求，又能缩短服务流程，为病人提供更方便、快捷、周到的服务。更重要的是这项制度赋予主诊医师更多的质量管理权、技术把关权，可以充分调动主诊医师的积极性。

（3）主刀医师负责制。手术工作是医疗工作的重要组成部分，具有损伤大、风险高等特点。为了强化手术责任，提高手术质量，确保手术安全，医院在落实主诊医师负责制和手术准入管理制度的基础上，又推出了主刀医师负责制，作为主诊医师负责制的补充完善。各科室主任对本科室手术工作负总责，各主诊医师对本医疗组病人手术工作负主责，术者对手术工作负全责。院手术管理委员会和质量管理委员会对主刀医师负责制实施情况进行监督检查。落实四个质量环节：

①术前：术前各项准备工作在主诊医师的指导下，由主刀医师负责指导相应的下级医师具体完成；术前谈话由主刀医师亲自完成；主刀医师提出拟定的手术方案，由主诊医师负责最终审定。

②术中：由主刀医师本人实施手术主要操作，遇特殊问题需变更手术方案发生时，主刀医师要及时报告上级医师，共同确定新的手术方案，并亲自与病人家属进行沟通，签署手术知情同意书。

③术后：主刀医师须亲自书写手术记录，术后病情观察和其他各项医疗工作要由主刀医师本人或指定人员负责，主刀医师必须每天查看手术病人。

④出院指导：主刀医师负责向病人告知出院后的注意事项，并负责病人出院后的追踪随访工作。

责任就是动力，责任就是使命。医院首诊医师负责制和主诊、主刀医师负责制的建立和完善，对解决医疗质量问题，保证医疗安全起到了决定性的作用。

2．查房　查房是医院医疗安全管理中一项不可缺少的核心制度。查房能第一时间发现和解决医疗安全中存在的问题，不断增强全体医务人员的凝聚力，提高医疗质量管理水平，确保医疗安全和医院快速发展，是保证医疗安全的重要管理手段。

（1）三级医师医疗查房。医院质量查房是医院医疗安全管理中一项不可缺少的核心制度，质量查房能第一时间发现和解决医疗安全中存在的问题，不断增强全体医务人员的凝聚力，提高医疗质量管理水平，确保医疗安全和医院快速发展，是保证医疗安全的重要管理手段。

三级医师查房是各级医师进行医疗工作时必须遵守的基本医疗制度，是医院医疗质量控制、各级规章制度和规范贯彻落实的重要环节。经治医师对新入院病人2小时内及时进行初步检诊，每日至少上、下午查房各1次，对危重、疑难、术后前三天病人进行重点巡视。主管医师对所分管的新入院病人必须在48小时内（急诊留院观察病人留观后24小时内）完成检诊，对所分管的病人必须做到每日巡查，每周重点查房l次。主诊医师每周至少查房l次，对新入院病人一周内进行检诊。危重、疑难病例，每周必须查房，必要时随时查房。

（2）教学查房。教学查房的目的是使学生掌握一个病种的临床表现、诊断和处理方法，因此就要注意突出重点，紧扣主线，融理论于临床病例之中。教师的作用是要讲清某一种疾病的重点和难点，不能面面俱到，泛泛而谈，同时要善于运用启发性语言制造悬念引起学生的兴趣，使其积极主动思考。通过这样的教学查房，学生不仅深入理解了所讨论的病种，而且掌握了对临床不同病例进行正确分析和处理的方法，为将来成为一名合格的医师打下了坚实的基础。

部分带教老师将教学查房和医疗查房混淆，究其原因在于对教学查房的要求不清楚。教学管理部门要制定详细的教学查房的要求和标准，印发到每个临床科室，要求广大临床教师特别是青年教师认真学习。同时定期邀请医院老专家、科主任进行示范性教学查房，由科室主治医师、住院医师和实习生一起观摩，不断加强规范化培训。

（3）科主任查房。科主任查房既能解决病危、疑难和新入院病人的诊断及治疗问题，又是检查医疗护理质量的重要环节，同时也是临床教学的主要手段，对提高医务人员技术水平起着十分重要的作用。科主任每周至少查房l次，重点对疑难、危重及特殊病例进行查房，侧重教学查房（表11-7）。

表11-7　内科科主任查房行为质量评估表（试行）

（续　表）

表11-8　外科科主任（病区主任）教学查房质量评估表（试行）

（续　表）

（续　表）

加强对科主任队伍的培训和管理：①定期举办科主任管理知识培训班，教育引导科主任树立整体观念、发展观念、竞争观念、质量第一观念、病人至上观念、优质服务观念、质量效益观念及“立体化”管理观念，提高其综合素质和管理技能；②定期举办医疗质量分析会，用数据和实际事例说话，通过横向及纵向比较，让科主任认识到所在科室在全院业务建设中所处的位置及差距，明确改进目标；③将科主任查房考核作为重点常规工作，从“提高思想认识、规范查房程序和要求、加强技术准备和严格标准”等方面对下级医师进行管理与监控，将科主任查房考核工作纳入到医院综合目标责任制管理中，从制度上给予制约和保障；④重视加强发挥质控部门的检查督导作用，由医院质控科组织资深专家集中进行病案内涵质量的评审、帮带与整改，定期组织科主任教学查房的观摩和培训；⑤将科主任查房质量考核结果与所在科室年度考评、本人任期考评及职称晋升挂钩，杜绝重经济效益、轻学科建设的现象；⑥建立健全公众监控机制，利用院周会、局域网及医院质控简报的形式，定期通报各科主任查房质量情况，以促进科主任查房质量的不断提高。

（4）专家督导科主任查房。督导查房由主管医疗质量的副院长和专家组组长带领，老专家和机关相关工作人员参加，全程观摩科主任查房，最后由专家全面讲评查房质量，提出改进意见。

专家督导科主任查房是一次检阅，全院科主任不但进一步明确了查房的目的和程序，更重要的是体会到高质量的查房要求科主任有较高的专业素质，较好的管理能力，还要有较强的教学意识。科主任必须做到肚子里有“学问”，手上有“准头”，脑子里有“思路”，才能善于抓住疑难危重病人病情和诊治的主要矛盾进行辩证思维，将前沿进展与临床实践融会贯通，提出解决临床问题的办法，同时起到较好的示范和教学作用。

专家督导科主任查房是一座桥梁，连接着机关和科室，使机关和科室之间的信息传递更快，提高了工作效率，促进了医院的和谐发展。提高三级检诊质量不仅是临床科室的事情，他需要其他多个部门的协调帮助和共同参与。专家督导、点评科主任查房工作，充分地发挥了专家组老专家对科主任的传、帮、带作用，是抓质量建设切实可行的好办法。

（5）行政查房。医院行政查房是对门诊、临床、医技科室的医疗、护理、科研、教学、医德医风、劳动纪律、医保政策、后勤服务等各项工作进行的全面检查。医院行政查房由院领导带领院机关、职能科室负责人深入各科室，进行调查研究、检查指导，是及时发现问题和解决问题的有效途径，医院行政查房是医院管理的常规性工作，是临床科室与职能科室之间面对面交流，也是加强科室建设的有效形式。通过医院行政查房来督促门诊、临床、医技等科室目标管理的实施，加强医院的管理力度，使医院管理规范化、制度化。

3．会诊　随着现代医学科学技术的发展，临床学科划分越来越细，不同学科间的会诊日益凸显出其重要性。会诊既是一项重要的医疗活动，又是一项重要的医疗核心制度。会诊质量的高低直接影响医疗效果及病人的满意度，急会诊质量甚至会影响病人的救治效果及生命安全。研究型医院医务管理者应重视会诊工作，通过加强会诊管理，健全完善的会诊管理模式和制度，有效加强学科间的合作和学科间的交叉互动，可以减少医疗资源浪费、提高临床诊疗水平，增加医患信任，提高医疗质量，防范医疗纠纷，提高病人的满意度。对会诊的有效管理，能够体现研究型医院的特色。除了引导科室间互相支持、配合外，更需要有制度的约束。以会诊系统作为基础平台，通过信息化手段，对会诊情况进行跟踪与分析，为会诊质量管理提供决策支持。会诊种类：一般包括科间会诊、急诊会诊、院内联合会诊、院外会诊等。

（1）建立会诊专家库，提高会诊的权威性。会诊质量的高低，一定程度上取决于参加会诊的专家的技术水平。设立会诊专家库，除本院专家外，还可邀请本市和周边城市的外院专家参加，可供申请医师和病人家属参考选择，设立各专业AB角专家，确保专家的在位参与会诊率。对病情危急的，涉及国内顶级专科治疗的，必要时可以及时开通远程会诊信息网，提高会诊的权威性、高效性。

（2）及时提出会诊，提高会诊的时效性。在首诊医师负责制的基础上，如在门诊复诊3次不能确诊，或在多个专科诊治未能明确的病人，由经治医师及时提出会诊。医院在门诊可设立疑难病例专家会诊办公室，由专人负责登记、协调、记录。提出会诊的医师、科室必须明确会诊要求，包括会诊的目的、人员、时间等等。便于组织者能够协调通知相关专业的专家会诊，提高会诊的时效性、目的性、针对性。

（3）完善会诊前准备，提高会诊的有效性。医院必须制订明确的会诊制度，科室在会诊前必须完成相关的病案整理（病史记录、体温单、医嘱单、护理记录、辅助检查等等），便于会诊专家进行查阅，使会诊更加真实、全面、细致，提高会诊的有效性。

（4）建设会诊立体网络，完善会诊的信息化平台。加强网络化管理，通过信息化手段完成网上申请、定时提示未完成的会诊申请，对完成好的会诊科室和医师给予奖励，对在时限内未完成的会诊给予惩罚。对紧急会诊，由于时间紧迫，来不及填写申请单，需要会诊申请系统支持补录紧急会诊申请及完成的相关信息。

（5）建立会诊反馈制度，提高会诊的准确性。对于会诊结果，往往一次不能得出明确的诊断和治疗效果，往往在会诊结束后需要完善检查，进一步临床治疗验证诊断结果。明确的会诊反馈制度，以便不断提高会诊的准确性。会诊专家可以通过医院信息系统查看病人疾病的诊断及预后，通过定期召开医疗质量分析讨论会，提高会诊专家对疾病的了解和判断的准确性，提高医院的医疗质量水平。

（6）创新集中会诊模式，提高会诊的效率。由于病区散布在不同楼宇、不同楼层，会诊医师经常需要往返奔波，花费在路上的时间大于会诊时间。对申请会诊较集中的科室，可在适当位置设置会诊区，可形象称之为“病房里的专科门诊”，安排会诊科室的医师坐诊。会诊区可安排该区域所需会诊的不同专科医师共同出诊，免去了申请多学科会诊时互相等待的时间。这种集中会诊模式既节省了会诊医师的时间，又大大提高了会诊效率，使病人能够得到及时会诊，特别适合外科术前常规会诊和多学科联合会诊。

（7）开展会诊质量互评，提高会诊的有效性。会诊除了时间方面的要求外，更应该对申请医师、会诊医师的资质有所约束。实际过程中，经常出现来会诊的医师不符合资质，或能力不够，不能解决问题，只好再请更高级别的医师，浪费了时间。而作为申请方，也经常发生会诊标准把握不严，责任心不强，不需会诊时盲目申请会诊，或会诊医师来后没有符合资质的医师在场介绍病情，浪费会诊医师的时间等情况。对此，首先对申请、会诊的医师资质进行限定；其次，通过会诊后双方对申请和会诊的必要性、会诊质量进行背靠背互评。对频繁出现会诊质量差的科室和医师进行提醒，并逐步将会诊质量指标纳入监测和考评范围。

（8）开展远程会诊，提高会诊的辐射力。随着多媒体计算机通讯网络、现代医学影像传输系统的迅猛发展，IT医学产业技术的不断提高，远程会诊成为一种新型的医疗服务保障模式。解除了时空地域的限制，把照片、声音、病历资料、影像图片资料、检查化验结果等通过远程会诊系统在多个站点进行传输，实现异地多站点非现场会诊，省时省力，及时快捷，资源共享，从而解决边远地区基层医疗条件落后、平战时期医疗所（队）机动条件下、边远干休所、基层连队、离退休干部行动不便等就医困难的问题。2008年汶川特大地震，全国性的专家异地远程会诊，大大提高危重病人的抢救成功率，较好地证明了远程会诊的功效。

对会诊的有效管理，能够体现研究型医院的特色，对病人治疗和安全起到非常重要的作用。除了引导科室间互相支持、配合外，更需要有制度的约束。以会诊系统作为基础平台，通过信息化手段，对会诊情况进行跟踪与分析，为会诊质量管理提供决策支持。

4．病例讨论　医疗工作是一个不断总结、提高的过程，临床医学是门实践的学问，坚持病例讨论制度既提高了医疗质量，又培养了人才。当前，现代医学朝着更加专业、分工更加明细的方向发展，然而疾病的发生、发展却不是按照系统、专业的划分进行的，同时临床医生不可能对相关学科的知识面面俱到，这就要求临床各专业之间必须进行相互的补充和交流。建立科室内、学科间病例讨论制度，可以通过具体病例来认识疾病，做到学以致用，活学活用，这也是培养临床医生能力、改善知识结构、扩大知识面的较好方法。

（1）疑难病例讨论制度。对科室三级检诊仍不能明确诊断，或经常规处置后疗效不明显需要重新调整治疗方案的病例进行讨论，以便提出明确诊断和治疗方案。专科疑难病例讨论，如神经内科疑难病例讨论，放射诊断科疑难病例讨论等。

（2）死亡病例讨论制度。所有死亡病例，要求在死亡后1周内完成病例讨论，总结经验教训。

（3）全院临床病例（病理）讨论制度。对临床疑难病例，特别是有病理结果的，定期组织全院范围内的讨论会，各相关专科讨论发言，将病理资料与临床资料进行对照，总结治疗经验教训，规范诊疗措施，形成广泛共识，进一步提高诊疗水平。

（4）术前病例讨论制度。凡是需要手术的病例均要进行术前讨论，内容包括诊断、手术适应证、术前准备事项、手术方案、麻醉方式、意外情况处理等。

（5）出院病历讨论制度。定期进行出院病历的集体讨论，以检查、总结前一阶段的医疗工作，积累经验，不断提高医疗质量。

5．危重病人救治　加强危重病人管理是提高医疗质量、预防差错事故发生、确保医疗安全的关键。医院应对危重病人进行全方位、科学化、规范化、精细化的管理，促进各个科室之间工作的紧密配合，医疗工作质量持续改进。

危重病人专科检查原则上在病人床旁进行，常规会诊应在48小时内完成会诊，急会诊10分钟内到场。危重病人的择期有创检查或手术，应当由主诊医师主持讨论后，由主诊医师负责实施；需行急诊手术，由主诊医师或三级值班医师负责实施；手术科室应当在术前尽量完善病人的各项术前检查，因病人病情原因确不能进行检查或检查结果不能及时回报时，应预留标本，麻醉手术中心暂按阳性结果安排手术；危重病人的抢救工作由主管医师以上人员或二线值班医师组织实施，遇到困难时，负责医师应当及时请示上级医师，上级医师应当在接到报告后30分钟内到场。

（1）制订流程，医药护技行政人员全面参与。管理措施要求危重病人的管理不仅与临床一线医、护人员、医技人员相关，更应有行政人员的参与，全方位对危重病人进行干预、督查与把控。

（2）院领导参与，严格监管考核体系。管理措施规定医务部作为危重病人管理的首要负责部门，对危重病人进行全盘把控，分管院领导如亲自对病情特别危重或存在安全隐患的病人的诊疗进行总调度，则使医院危重病人得到足够的关注度与重视度，大大提高了危重病人抢救成功率。

（3）提前干预，杜绝不良事件发生。加强危重、疑难病的床边交接班、查房、讨论及会诊制度，在危重症病人的管理中对可能发生的隐患，提前干预，杜绝潜在的不良事件发生。

（4）常态管理，确保危重病人安全。在危重病人的管理中，医务部从常态化管理入手，从加强总值班每天坚持危重夜查房制度，到对每位危重病人的抢救做到有指导、有督查，每天将危重病人情况做好交接，确保病人安全

6．值班

（1）临床值班

①值班人员资质如下。

各病区（含急诊科）一线值班医师由医院具有处方权的医师担任，24小时住科室；二线值班医师由医院具有主治以上专业技术职务人员担任，24小时住科室；三线值班医师由医院具有副主任医师以上专业技术职务人员担任，接到抢救、急（会）诊等通知后15分钟内到场。

单独值班护理人员应为注册护士；新来院护士和进修护士经培训、临床带教、考核合格并由护理部进行资质审核后方可单独值班；未取得执业证书和未经资质审核的护士一律不得单独值班。

②工作要求如下。

一线、二线值班医师必须在岗在位，三线值班医师保持通讯通畅；值班医师如需承担急会诊、急诊手术等应急任务，必须及时报告，由上级医师指定其他人员替班。

值班人员应当做好交接班工作，对危重病人进行床旁和书面交班；值班人员接班后要逐一对病人查房，全面掌握病区病人情况，重点查看危重、术后、急诊和新入院病人。

（2）院级值班。明确院级医疗总值班员职责①负责医院重大、突发医疗事件的接报、记录、上报、指挥、联络、协调等工作；②监督检查临床医疗值班岗位情况；③接收上级机关指令及有关部门传真通知，做好记录、并进行处置；④接待部分现场投诉、电话投诉、来电咨询，做好记录、解释、答疑、协调、处置工作；⑤接收并安排外院会诊邀请事宜，联系院内联合会诊；⑥答复科室、临床有关工作请示；⑦其他院内交办的临时性任务。

结合医院实际，按照值班员管理规定和工作流程标准开展值班工作。

7．知情同意　知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的被告知、了解、选择、拒绝和同意的权利。随着《侵权责任法》《执业医师法》《病历书写基本规范》等新法规的陆续出台，医疗法制环境发生较大变化，规范性的研究型医院医疗质量知情同意工作的重要性日益突显，医院必须实现规范医务人员诊疗行为，指导医疗知情同意工作合法、规范、有效开展，以进一步提升医疗质量、确保医疗安全。

（1）履行知情同意手续。应尽量做到“全面告知、准确告知、通俗告知”，医院提倡各专科根据本专业的特点，有针对性地制订本专业的知情同意书。知情同意告知内容包括：医院的基本情况，主要医务人员的职称、学术专长，重点专病等；医院规章制度中与病人诊疗工作有利益关系的内容；诊断手段、诊断措施。如CT、B超、X线等诊断仪器和对体液的化验等诊断方法的准确性，有无副作用，副作用的大小，检查结果对诊断的必要性、作用等；所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等问题；手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程中病人可能要承受的不适。以及手术中可能预料到的后果、潜在危险等；病人的病情，即病人所患疾病的名称、可能的病因、病情发展情况、需要采取的治疗措施以及相应的后果等；病人所患疾病的治疗措施，即可能采取的各种治疗措施的内容、通常能够达到的效果、可能出现的风险等；预计需要支付的费用；出现医疗纠纷时的解决程序。

（2）行使知情同意权的程序。对病人实施需履行书面知情同意手续的诊疗项目时，经治医师首先应当询问病人和其近亲属，如果全面如实向病人告知拟实施的诊疗项目的风险情况，病人本人是否具备足够的心理承受能力和理解能力；如果病人表示能够自己履行知情同意权，则由病人亲自与医院履行知情同意手续；如果病人表示因心理承受能力和理解能力等因素，不能自己履行知情同意权时，则请病人委托代理人代为履行知情同意手续。病人表达自己意愿的情况，必须在病程记录中如实记录。对恶性肿瘤病人，医师可以直接建议病人委托代理人代为履行知情同意手续。

委托代理人应按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序进行。无直系或近亲属的病人，可由其所属单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。

病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应直接告知其本人；必须履行书面签字手续的，由其本人签字。病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知其病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，或者不能理解诊疗的内容和程序、不能权衡它的利弊得失、不能对所有诊疗方案作出评价、不能根据自己的知识和能力作出决定、不能理解自己所决定的行为将产生的后果的，由病人委托代理人代为行使知情同意权。

（3）知情同意诊疗项目界定。包括：经批准在研究型医院应当首次开展的新业务、新技术；在未得到正式批准或普遍认可的情况下试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性治疗项目；在急诊或处于抢救状态情况下的危重病人，病人或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；经医院批准，必须履行知情同意签字手续的其他诊疗项目；医院业务主管部门可根据学科专业技术发展需要适时增加的诊疗项目。

（4）履行书面知情同意手续的要求。医务人员在实施本办法规定的必须履行书面知情同意的诊疗项目前，实施者必须亲自向病人或其监护人、委托代理人告知病情、所采取的医疗措施、可能出现的医疗风险，征得同意后履行知情同意签字手续，不得安排他人替代。几种特殊情况的知情同意如下。

实施急诊、危重病人、拟抢救性诊疗项目时，在无法与其委托人取得联系或其委托人在短时间内不能来院履行知情同意手续且病情又不允许等待的，经治医师应及时提出处置方案［填写《检查、治疗（手术）志愿书》等］，经科室领导签署意见，职能科室、医技部领导审核，医务部或院领导批准后即可实施

急诊、危重病人，正在实施抢救性治疗措施，委托人要求终止治疗时，经治医师应将委托人意见立即报告科室领导，由病人所在科室主治医师职称以上人员充分向委托人告知终止其治疗可能带来的不良后果，并明确告知对此医院将不承担一切责任。以上情况经办医师要用专用病案纸另纸书写，经经办医师和病人亲属签名，即时存入病历档案。

对靠人工辅助器械维持生命的病人（如：气管插管、呼吸机辅助呼吸等），如委托人不要求出院，只要求停止使用人工辅助器械（如停止使用呼吸机、拔出气管插管等）继续留院治疗的，病人所在科室应婉言拒绝。病人亲属要求出院的，由病人所在科室主治医师（本院）以上人员依照规定办理手续后，可满足病人亲属的要求。

委托人不同意医院拟对病人实施抢救性检查、治疗措施时（如急诊手术，气管插管等），由病人所在科室主治医师职称以上人员向委托人明确告知不实施有关抢救性检查、治疗措施可能出现的一切不良后果，以及医院对此不承担任何责任的意见，并依照规定履行签字手续。

手术中需临时改变手术方案，按本办法要求重新办理手术知情同意签字手续；临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，必须办理知情同意手续。

尸检的知情同意，患方对病人的死因有异议的，所在科室必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，经患方同意并履行尸检知情同意签字手续后，安排尸检。若患方拒绝或拖延尸检的，经办医师应及时告知对方超过尸检规定时间，影响对死因判定的，医院不承担责任。对拒绝尸检的，应由患方在病历上签署意见；对拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话的内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上。患方对病人的死因无异议的，医务人员也应向患方提出尸检要求，经患方同意并履行尸检知情同意签字手续后，安排尸检；对不同意进行尸检的，应由患方在病历上签署意见；对拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话的内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上。死者生前患有胰腺炎、肠炎等感染性疾病；死者生前做了开颅、开胸和剖腹探查手术的情况必须在48小时内、尸体冷冻保存前进行尸检。

8．医疗纠纷调处　随着国家经济社会发展、医疗保障体制改革以及法律环境变化，医疗纠纷的原因、形式都呈现出新的变化趋势，需要我们更新观念，有效应对。某医院于2013年成立院医疗纠纷调处中心，下设仲裁专家委员会和医疗纠纷调处办公室，在体制、机制上规范和健全医疗纠纷处理模式，以整合资源，优化流程，建成比较完善的医疗纠纷调处工作系统，理顺工作关系，明确职责，积极开展工作，建设快速反应、高效快捷的医疗纠纷调处工作管理体系。

医疗纠纷调处办公室是具体执行部门，下设纠纷调解和法律事务两个职能小组。纠纷调解组安排工作人员轮流值班，负责受理投诉、建立健全投诉档案等工作。接待投诉时认真倾听患方意见，作好登记工作，详细解释并告知患方医疗纠纷处理程序。根据患方要求，结合案件实际，力争通过和解使患方息诉。如果不能调解结案，则引导患方通过诉讼途径解决纠纷。法律事务组组织科室主任和涉案人员参加法院举证、鉴定及法庭辩论。定期举办医疗纠纷处理策略和技巧培训班，重点对新聘和续任的科主任进行医疗风险培训，提高科主任处理医疗纠纷的能力和水平。

（1）纠纷调处机制

①报告机制：患方到职能科室进行投诉，职能科室在12小时内向医疗纠纷调处办公室报告（电话939671向全院公布），由医疗纠纷调处办公室进行备案登记。对于重大医疗纠纷事件，科室应立即向职能科室和医疗纠纷调处办公室报告。 医疗纠纷调处办公室每月汇总纠纷投诉情况，向院部领导呈报。

②调解机制：医疗纠纷调处应关口前移。医疗纠纷调处办公室将投诉病例转发各职能科室先行处理，各职能科室负责本单位法院诉讼前的纠纷调处事务。如果职能科室处理有困难，向医疗纠纷调处办公室递交书面报告后，由医疗纠纷调处办公室介入处理。对于应急事件，如患方在病房内闹事、在医院门口打横幅、暴力威胁医务人员、到总部上访等，由医疗纠纷调处办公室组织军务处、保卫处、职能科室和科室协同处理。

③诉讼机制：及时启动医疗纠纷仲裁会，明确责任性质，并根据鉴定结论进行法庭辩论。组织科室作好法院诉讼前的准备工作，包括复习病历资料、科室集体讨论研究案情、法庭预辩论等。

④仲裁机制：组织仲裁专家委员会对重大医疗纠纷进行责任定性，明确医疗缺陷等级。汇总仲裁结果，呈报院部领导，并将鉴定结论存档备案。

（2）防范和调处方法

①清理超长住院，维护正常诊疗秩序。超长住院病人占用床位资源，存在严重纠纷隐患，部分已经发生纠纷的病人在病房蓄意滋事，严重影响正常医疗秩序。医院进行集中清理，成立工作领导小组，明确职责范围和工作重点，定期召开分析会，推进清理工作；调动一切社会力量，军地联动、军警联动，人性化、灵活性相结合，统筹协调形成合力，全方位做工作；对于病情较重的，加强诊疗工作，实施集中会诊，促进病情康复出院；存在纠纷的，加紧调处，解决争议出院；对于生活困难不能出院的，适当减免住院费用，给予部分经济补助，有的与当地政府协调，给予扶助政策，解决困难出院。通过分析总结超长住院形成原因，制订防范预警措施，建立了工作长效机制。其中一例病人，医院联合国家卫生部、国家信访局、海淀公安分局、病人所在地政府等7家单位，与患方进行了10余轮协商，最终使病人顺利出院。

②加强检查督导，形成纠纷防范体系。一要加强检查督导，解决规章制度落实不严，医疗作风粗疏的问题。针对医疗工作重点人群、重点场所和重点环节，每周开展机关夜查房、手术室刀碰皮、病案质量等检查，促进各项规章制度落实。二要加强排查预警，解决医疗安全隐患发现不及时的问题。严格开展二次（多次）手术、手术并发症、欠费、超长住院病人监测，继续开展疑难危重病例巡查，死亡病例分析讨论，及早发现、解决问题，化解医疗纠纷隐患。三要建立手术及临床有创操作资质准入标准，建立应急处理预案，并要求落实“五不”，即不能带问题进手术室，不能带疑点做手术，没有把握的手术不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做，术前准备不充分的不仓促手术。四要狠抓医德医风，加大对违反医德医风责任人的惩处力度，明确对索取红包回扣、私自外出会诊及手术的主要责任人除按规定给予行政处分外，还将受到延缓晋职和晋级，暂停处方权，一定时期内不能外出参加学术活动、进修、出国考察等处罚，并承担一定的经济责任。

③外聘律师维权，形成纠纷调处合力。为适应《侵权责任法》实施以来，医疗诉讼案件明显增长的形势，有效维护医院合法权益，加强医疗诉讼工作，医院实施了外聘律师和卫生法学专家工作。与专司医疗纠纷诉讼的律师事务所签约，负责承接部分医院诉讼案件。一是解决医院专职人员奇缺问题；二是拓展医院维权渠道；三是拓宽人才库，可以根据不同诉讼类别，选择有经验的律师。实施以来，为医院诉讼工作打开了新局面。院内相关管理人员可以腾出更多精力负责纠纷调解、法制教育和医疗安全监管等工作。

④举办法制培训，提升医患沟通技巧。纠纷调处中全面详细了解病情是前提、学习掌握通科的医学知识是关键、专家咨询意见是依据、法律法规是法宝，需要良好的沟通能力、政策理解能力、说服能力、决策能力。医护人员平日忙于临床工作，需要进行有针对性的专业培训，以适应医疗纠纷调解的复杂性，掌握医疗纠纷调处过程中的方法和原则。一是耐心细致倾听对方的陈述意见，并告知对方解决医疗纠纷的程序，引导双方合理合法解决问题；在未查清楚事实之前，个人不应随意表态、认定是非对错或作出不切实际的调处决定。二是积极主动组织相关专家讨论，通过调查研究，透彻分析医疗纠纷的详细情况，并作好记录，要在尊重事实和法律面前人人平等的前提下，因地制宜，确定对策，争取解决医疗纠纷的主动权。三是沟通谈判的过程中掌握策略，针对不同的情况，要留有余地，分级调处，争取妥善处理，力争达到双赢的效果。有的因为未进行充分沟通，病人存在误解，以教育说服为主；有的需要即时了结，不留后患；有的依托司法，及时控制局面；有的病人一时思想上不能接受现实，需要暂时搁置争议，诚信处理，营造医患互信的氛围；有的借口医疗责任乘机敲诈院方，需要坚决打击医闹。

9．危急值管理　危急值（critical values）最早是由美国Lundberg于1972年提出的，他将危急值定义为提示病人的生命处于危险状态的实验结果，此时应立即采取适宜的治疗抢救措施。临床危急值也称警告值，是指一旦出现这样的检验结果，就需要将其立刻报告给临床医师，以便其立刻采取相应的治疗措施；否则将会因为错过最佳的治疗时机而使病人的生命安全受到威胁。为加强临床危急值管理，医院应当制订相应管理规定，使临床危急值得到及时、准确的报告和处理，确保医疗安全。

制订危急值的相关管理规定，确定医学影像检查危急值的报告范围和检验危急值报告项目和警戒值。所有临床检查、检验项目，只要其结果说明病人可能正处于生命危险地边缘状态，均应当结合临床实际纳入临床危急值管理范畴。常规临床危急值由检查、检验科室根据专业范围提出；特殊病种的危急值由各临床科室根据专业疾病特点，结合临床治疗抢救需要提出；必要时可由医务科结合医疗安全管理需求提出。周期性地评估危急值界限，根据危急值发生数及临床救治效果来调整界限值。危急值报告登记本由管理部门统一下发，保证临床危急值管理的规范化、制度化。

临床、医技科室要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，不得瞒报、漏报或延迟，确保制度落实到位。

危急值管理应当列为科室医疗质量管理评价的一项重要考核内容。质控科、医务科、护理部等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的危急值报告进行检查。各临床、医技检查与检验科室质量管理团队应当定期对危急值管理情况进行总结，提出危急值报告制度持续改进的具体措施，不断完善危急值报告制度，为病人的治疗和抢救赢得时间。

10．医疗安全不良事件　医院中的不良事件，就像海里的冰山，其中水上冰山只占冰山的八分之一，暴露的是严重问题；而更多潜在的不良事件往往隐藏于海面下的八分之七，是严重事件的前期阶段。医疗安全不良事件包括可能影响病人的诊疗结果，增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗缺陷的因素及事件；可能影响医务人员人身安全的因素及事件；可能影响医疗工作正常运行的因素和事件。不良事件的报告与监测，贯彻自下而上、分级负责的原则，实行科主任负责制和属地化管理，医务部为主管部门。

不良事件分为四个等级，其中Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）属于强制性上报事件；Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）属于鼓励上报事件。发生（发现）已导致（可能导致）医疗缺陷的不良事件时，应当先救治、再报告，立即采取有效措施，防止损害扩大；应当早发现早报告，可采取电话、网络、口头以实名或匿名形式上报。

不良事件应当按照“主动、保密和公开”的原则上报。主动性：各部门、科室和个人发现不良事件应当主动上报，培养不良事件报告文化，发挥个人质控作用。保密性：对报告人员、当事人员、处置人员以及管理人员等个人信息，应当保密。公开性：不良事件信息和分析结果，在医院内部网络和文件上由主管职能部门公开共享，用于医疗质量的持续改进和管理。公开的内容不涉及报告人和事件所含的个人信息。

院机关负责考评与奖惩，对主动报告不良事件的当事人和当事科室，视不良事件的严重程度和处置是否及时给予一定的免责处罚；对恶意错报、漏报、瞒报、延报情况，按不良事件严重程度给予相应目标考评扣分处理。已构成医疗缺陷的不良事件，按照相关规定处理。每年年终设立优秀报告奖和优秀单位奖。

全国全军有专业的组织机构，负责处理涉及药品、医疗器械、输血和院内感染的不良事件上报，并组织分析和定期印发专刊供同行学习和防范。英国医疗质量委员会（Care Quality Commission，CQC），是英国各级医疗机构监管的主体，负责处理全国不良事件上报和组织分析、学习和防范。

11．急诊质量管理　医院急诊工作贯穿院前急救、医院急诊、危重症监护等医疗过程，学科范围包括心肺复苏、现场急救、创伤急救、急性中毒、儿科急诊、急危重病、灾害救援的理论和技能等。急诊医疗的主要任务是对不可预测的急危病（症）病人的主诉进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。

急诊医疗基本原则是“救人治病”，将抢救生命作为第一目标。急症抢救有很强的时限性，要尽可能减少院前和（或）院内医生救治时间的延误。“黄金时间”更要强调从致伤、发病起计算时间，缩小时间窗。根据急诊病人的就诊特点，建立急诊病人筛选制度，制订统一的急诊病情分类标准。依据疾病的轻重缓急，给予分级安排就诊。只有生命指征稳定，才能赢得确定诊断和针对病因治疗的时机，要在医疗制度和抢救流程上规定救命优先的原则。可以说，急诊救治真正反映一个医院的综合医疗水平，也折射出一个社会对生命尊重的文明程度。急诊质量控制的要点包括以下几点。

（1）急诊分级检诊：急诊危重病人必须经住院医师、主治医师、主任医师的三级检诊，保障病人病情判断准确，急诊处理得当。必要时进行全院多专科联合会诊，以求最佳的诊疗效果。

（2）急诊检验、会诊时间要求：根据急诊医疗工作制度的要求，在规定时间内完成检诊和（或）会诊工作，确保急诊救治及时有效。

（3）急诊收容：急诊实行首诊负责制，病情为专科问题可请专科医师会诊，涉及多专科情况应组织院内外联合会诊。遇到病情复杂收容困难时，急诊主诊医师有权决定专科收容。

（4）急诊医疗文件：急诊医疗文件的规范化是医院急诊保护性医疗的重要措施，完善的医疗记录、保管和利用有利于医疗质量和医疗安全，可有效规避医疗风险，有助于医疗纠纷处理，也可为社会区域疾病控制提供有益信息资源。

（二）医政准入管理

1．“准入”管理　“准入”，两个看似简单的字眼，却对医疗质量起到了不同寻常的作用。这里的“准入”包含“专科医师临床准入”、“临床新技术准入”、“手术分级准入”三方面内容。做好准入管理工作，将大幅度促进医疗质量的提高。

（1）专科医师临床准入管理。随着医学技术的进步，医学逐渐演变成包括50多门学科和数百个分支学科的庞大体系。为适应病人越来越高的专业化、个性化医疗服务要求，研究型医院应重视专科医师临床准入管理工作。

建立和完善适合我国国情的专科医师培养与准入制度

发展专科医师培养与准入的必要性：①非专科医师资质的医疗卫生人员从事专科诊疗工作，不仅造成卫生资源的极大浪费，增加病人经济负担，且更容易带来医疗事故和纠纷；②专科医师制度在国外已有100多年的历史，欧美国家已经建立了必要完善和同意的专科医师培养、准入和管理制度。实践证明，这一制度的建立和实施，对于规范临床医师的培养、准入和管理，保证医师的基本临床技术水平和服务质量，满足居民健康需求和促进医学科学发展具有非常重要的作用。随着世界经济全球化和区域经济一体化，医学技术交流和人员跨境流动越来越频繁，医学人才培养和准入标准国际化的趋势越来越明显，要求我们发展专科医师培养和准入制度，与世界接轨。

发展中国研究型医院特色的专科医师培养和准入制度。

在当前深化医疗卫生体制改革的环境下，我们一方面要寻找医患利益的契合点，实现医患共赢，另一方面要改革公立医院的人事分配制度，建立绩效考核机制，变“多收多得”为“优劳优得”，调动医务人员的积极性，为群众提供高效的医疗服务。其重点就是“建立专科医师培养和准入制度，提高医务人员的医疗服务能力和医疗技术水平”，变“以药养医”为“以技养医”。

（2）临床新技术准入管理。没有新发明、新思路、新方法，医疗实践就没有进步。临床新技术的开发和应用是医院提高医疗水平和医疗服务质量的重要途径，也是医院构建和不断增强核心竞争力的关键。临床新技术的准入管理是通过对临床新技术本身、科室及项目团队及个人进行评估、论证，以确定其是否具备在临床运用的条件。

①临床新技术准入管理内容如下。

人员：对申请开展临床新技术的人员进行资质、能力水平以及临床创新经验等方面的评估管理。

技术：是主要着眼点。其准入重点是技术的科学性、安全性、适用性和经济性，以及是否符合法律法规、伦理道德等。

制度机制：新技术的实施需要多学科协作，需要医院完善的制度机制予以支撑。这些制度包括检诊查房、知情同意，质量控制、技术协作、应急处理等。

②临床新技术准入管理层次如下。

分类准入：即针对临床新技术的不同类别进行准入管理。根据管理实践需要，将临床新技术分为引入、集成、原创三类，不同类别根据不同要求进行准入管理。引入类新技术主要指在院外其他单位已成熟开展，其科学性、安全性、伦理性等没有争议，技术路线成熟稳定。这一类技术的准入管理重点主要是设备支撑平台和技术掌握程度的评估；集成类新技术的创新之处在于将某一专业、系统的成熟关键技术扩展应用领域或者将多项成熟技术集成、融合，解决疑难临床问题。由于技术集成的效果不是独立效果的简单叠加，这一类技术往往需要应用多个学科的技术资源，实施难度较大，技术风险较高。其准入评价的重点在于评估每一项相关技术的掌握程度，以及技术集成的科学性和安全性；原创类新技术是指关键技术为本机构首创或者国内外开展极少，技术资料和操作经验缺乏，用以解决重大、疑难临床问题的一类新技术。原创类新技术创新性强、不可预知因素多、安全风险高，其准入应该包括前述3 个方面所有细节。在科学评估的前提下，既要鼓励创新，又要从严把关，确保项目质量和医疗安全。

分级准入：即根据管理层级，确定不同的准入管理重点和权限。一是科室论证推荐。要求所有临床新技术的开展必须经过科室专题论证，利用专科专家的集体智慧，对技术的科学性、技术稳定性、临床有效性等方面进行重点论证，并对项目负责人的业务水平及技术能力等进行综合评价，确保新技术的开展能够解决病人的实际需求。原则上，引入类新技术的准入管理主要由科室把关。二是医院审核把关。所有新技术项目必须经过医院机关的行政审核、临床专家组的技术评定和医学伦理委员会的论证评估。对于引入类主要对诊疗范围等程序性问题进行审核； 对于集成类或原创类则需要全面审核把关。三是卫生行政部门审查批准。主要对所有原创类和具有重大影响的集成类项目进行审批。审批内容主要包括论证资料的完备性等，并重点对安全性、合法性和伦理性进行审查，同时综合评估技术布局需要和要求。

分阶段准入：根据新技术立项、实施和拓展应用3个阶段的不同特点，实施针对性的准入管理。立项准入管理，主要围绕项目的必要性（科学和经济价值）和可行性，从科学性、先进性、安全性、伦理性等方面进行综合评估，以确定其是否具备项目实施的基本条件，通过审核即予以立项；实施前的准入管理，主要在项目正式进入临床实施前，综合评定项目实施准备情况，包括前期动物实验、技术攻关和训练、技术平台建设等能否满足项目实施要求，同时对实施方案的可行性、应急预案的有效性等进行重点审核，确保项目质量和医疗安全；拓展应用准入管理，项目在严格质量标准和保障条件下实施到一定阶段，组织专家对阶段应用情况进行综合评估，重点评估技术路线的稳定性、临床疗效的确定性和拓展应用的可及性（经费和条件要求）等方面是否具备转入常态应用和管理。

（3）手术分级准入管理。外科手术作为一种侵入性有创的治疗手段，具有高风险、高技术要求和群体协作实施的特点。手术技术是否成熟、手术医师的技术操作能力直接影响手术工作质量和病人的生命安全。研究型医院为保证手术质量及手术安全，降低手术风险，必须对外科医生的技术水平进行客观的评价，实行手术分级准入管理。实施“手术分级准入管理”改变“小医生”做“大手术”的不合理状况，改变过去具有高学历、高职务而手术技术尚有不足的医生承担高难度手术的现象，从技术层面和管理层面降低外科手术的风险，保证外科手术质量，减少因手术质量问题而引起的医疗纠纷。

成立院、科两级手术分级准入管理组织。研究型医院医务管理者需高度重视手术分级准入管理工作，医院应分层级对手术分级准入进行监督管理。成立院级、科级手术分级准入管理组织，出台手术分级准入管理制度文件，明确各级准入管理组织工作职责和任务，规定审批、审定、审核手术项目及人员准入的权限。

建立手术分级准入授权与信息化监管平台。①建立外科医师技术档案；②动态评审、管理外科医师手术项目、完成情况、操作流程，将手术权限化、动态化、档案化管理，确保手术分级准入管理落到实处；③动态监管评价手术医师工作数量和质量，作为医师绩效考评基础。

建立奖惩机制。对于手术分级准入管理制度落实好的科室进行年终表彰奖励；对于高风险病例技术及发生医疗缺陷的病例技术，院级手术分级准入管理组织定期召开会议审定、暂停或取消手术项目、手术者资格。对于多次出现手术并发症、医疗缺陷、二次手术等情况的术者停止此类手术资格，待重新审查、考核后方可恢复。

2．临床科学用血　输血作为一门科学是在不断发展的，医务人员必须要对输血知识不断地进行更新。输血医学历经多年的探索与发展，已经从传统输血发展成为今天的成分输血时代，但仍有不少临床医生存在输人情血、安慰血、营养血等错误观念。科学、安全、有效输血是新时期对临床输血提出的新要求，它推动我们摒弃旧的观念，接受新的信息，建立科学的输血理念。

（1）临床输血三项基本原则和三项要求。三项原则是：①不可替代时选择原则。要求只有在出现组织供氧不足，以及根据手术的出血情况或病情发展将要出现组织供氧不足时，才考虑给病人输注适量的红细胞。同样，只有在机体出现凝血因子或血小板缺乏、凝血功能紊乱，以及根据手术的出血情况或病情发展将要出现凝血因子或血小板缺乏、凝血功能紊乱时，才考虑给病人输注适量的血浆和（或）血小板。至于因为血浆中含有白蛋白、免疫球蛋白，而选择使用血浆，以提高机体免疫功能、纠正“低蛋白血征”等，均违背此项原则。因为，上述情况可以通过输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白和免疫球蛋白等来解决。况且，血液（浆）中相关成分的含量较少，通过输注几百毫升血液（浆）纠正不了“低蛋白血症”和“免疫功能低下”。②满足基本生理需要原则。要求在纠正组织供氧不足、凝血因子缺乏、凝血机能紊乱时，对于补充红细胞、血小板和血浆（凝血因子）数量的把握，并不要求完全补充到正常水平，要根据病人的年龄、重要脏器功能和疾病情况，将相关成分补充到可以满足其机体基本生理需要的水平就可以。留给机体一个逐步调节代偿到正常水平的时间和空间，尽量降低随着输注血液量的增加，而同时增加的各种输血风险。③规避风险原则。决定输血前要对病人的性别、年龄、疾病和重要脏器功能进行综合分析，科学评估病人的失（贫）血的耐受性和代偿能力，然后再决定输不输血、采取什么方式输血、输什么血、输多少血。要尽量规避输血风险，做到“尽量不输血、尽量少输血、尽量输自体血”。三项要求是成分化（机体缺什么血液成分就补充什么血液成分）、自体化（条件允许，应该尽量选择输自体血）、个体化（制订个性化的科学合理的输血治疗方案）。

（2）临床输血过程管理。对临床用血，科室应根据病人治疗需要制订科学、合理的用血计划，按规定时限和要求将输血申请单送交输血科。①输血申请单由经治医师填写，按用血审批权限审签。②申请单和血标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史、过敏史的病人要求特别注明。对不符合规定的，输血科应要求科室重新填写合格后方可安排备血。③长期治疗用血和择期手术用血的申请单和血标本必须于计划用血前一日送达输血科实验室，以保证输血科有时间调配血液并完成输血相容性检测工作，确保临床用血安全。④申请急诊用血时，必须提前与输血科电话联系，双方达成一致意见后方可提交输血申请单和血标本，输血科应按约定的时限提供相应的血液成分。⑤临床常规用血申请超过24小时、临床备血申请超过72小时，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单。配血标本72小时内有效，超过72小时后需重新抽取血标本。对于产生不规则抗体的病人，则按需留取血标本。

（3）输血相关医疗文书管理。①病历首页：血液成分名称、数量、是否自体输血及数量需要填写准确、完整。②输血治疗知情同意书：必须严格签署，内容准确，不能漏项、涂改。一次诊疗过程或一次住院过程中进行多次输血治疗的，可以只签署一份输血治疗知情同意书。③输血申请单：内容填写完整，数据准确，输血前检查严格按最近一次检验结果填写，严格执行三级审批、签字制度，按照医师用血权限提交输血申请。④输血医嘱：输血治疗必须有对应的医嘱，护士严格按照医嘱完成相应输血治疗。⑤取血单：经治医师下达输血医嘱后，通过医生工作站（或手工）开出取血单并签字盖章，医护人员持取血单到输血科取血。输血科工作人员审核取血单后，按照取血单约定的内容进行发血。取血完成后取血单由输血科留存备案。⑥发血单：应包含输血相容性检测结果，并有取血者和发血者签名。临床医生应按照化验单标准将发血单粘贴到病历中。⑦病程记录：每次输血都应在病程记录中进行详细记录，内容应包括三个部分，即输血前评估（输血前临床症状及实验室检查指标描述）、输注过程描述（输注成分、数量，输注过程中、输注后有无不良反应发生）、输注后疗效评价。⑧护理记录：应包括明确的输血时间、输血量、输注过程描述。⑨手术记录：病人术中输血，手术记录中必须有准确的输血相关记录。⑩麻醉记录：病人术中输血，麻醉记录中必须有准确的输血相关记录。手术护理记录：病人术中输血，手术护理记录中必须有准确的输血相关记录。术后病程记录：要求同手术记录。出院记录：应对住院期间输血情况进行说明，如果进行过多次输血治疗，可以将相关记录进行汇总描述。

（4）输血监管措施

①临床输血管理委员会：贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订临床用血管理的规章制度并监督实施；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；定期检测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；指导并推动自体输血等血液保护及输血新技术的开展；监督职能部门对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识培训与考核。

②建立临床用血公示、评价及奖惩制度：医疗处以科室、病区、单病种、主诊医师为考评对象，定期检查、公布临床用血情况，将检查结果纳入医院目标考评体系。输血评价的内容包括：手术备血规范性评价；手术备血合理性评价；内、外科输血指征合理性评价；输注过程评价；输血后疗效评价；血型差错；临床输血相关医疗文书完整性、规范性评价等。对节约用血、规范用血以及积极推广自体输血、互助献血的单位或个人进行表彰；对不合理用血、不规范用血进行处罚；对在采、供血工作中有违反《中华人民共和国献血法》的单位和个人，将依照《中华人民共和国献血法》和国家、军队有关法规进行处罚。

③建立并实施临床输血准入制度：对所有参与临床输血活动的医护人员实行准入管理，由培训部门与输血科共同编写《临床医护人员输血知识培训大纲》及配套辅导材料，内容应该涵盖：输血相关法规、输血适应证的选择、输血知情同意、输血申请与审批、标本采集与运送、血液成分输注前的保存、输注前的核对、输血流程管理、输血不良反应的临床表现及处理原则、输血疗效评估及输血相关记录要求等。并每年组织对临床医护人员输血理论与操作规范的培训及考核，考核合格后颁发《临床输血资格证书》。定期组织临床医师输血相关知识的继续教育培训，培训记录存档备查。连续三年以上无继续教育培训记录者，暂停输血资格，直至补充培训后恢复资格。以此作为监管机制，推动临床医师规范化输血。

（三）病案质量管理

病历书写质量反映着医院的医疗质量与管理质量，是医院重点管理工作。病历书写质量监控是全过程的即时监控与管理，以便及时纠正在诊疗过程中影响病人安全和医疗质量的因素，促进医疗持续改进，为群众提供安全可靠的医疗服务。

1．病历质量四级管理

一级管理：由科主任、主诊医师、主治医师组成一级病案质量控制小组。对住院医师的病案质量实行监控，指导、督促住院医师按标准完成每一份住院病案，是病区主治医师重要的、必须履行的日常工作之一。要做到经常性的自查、自控本科室或本病区的病案质量，不断提高各级医师病案质量医师和责任心。“一级质控小组”是源头和病案环节管理最根本、最重要的组织。

二级管理：医院病案管理科负责病案资料的回收、整理、编码、质量检查、归档、保管、供应和复印等。病案科质控医师所承担的是日常质量监控工作，应对每份出院病案进行认真严格的质量检查，定期将检查结果向有关领导及医疗行政管理部门汇报，并向相关科室和个人反馈检查结果。

三级管理：医务部是医疗行政管理主要部门，每月应定期或不定期地抽检各病区和门诊各科病案。严格要求和督促各级医师重视医疗质量，认真写好病案，管理好病案，发挥好三级病案质量的监控作用。重点关注并参加医疗缺陷、纠纷、事故及死亡病案讨论。定期院周会通报病案质量，将医师病案书写质量纳入奖惩和绩效考评管理中。

四级管理：医院病案质量管理委员会是病案质量管理的最高权威组织，应定期检查全院各科病案，审查评估病案质量，特别是内涵质量。并对缺陷病案进行鉴定、仲裁；对管理制度进行修订、完善等。

2．病案管理目标　①甲级病案率≥95%，无丙级病案；②病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%；③一般病案三日归档率≥97%，死亡病案七日归档率100%；④疾病诊断分类编码正确率≥90%、手术与操作名称分类编码正确率≥90%；⑤病案扫描、装订、归档正确率100%；⑥门诊病案供应传送时间≤15分钟，当日回收率≥96%；⑦检查、检验报告单等正确粘贴率100%；⑧按规定借阅住院病案，归档及时率100%，病案信息泄露发生率为0。

3．电子病案质量管理

（1）电子病历书写基本要求。①应当客观、真实、规范、完整；②符合国家病历书写基本规范的要求；③建立统一的书写格式包括纸张规格和页面设置；④使用经过职能部门审核的病历书写模板，理想的模板应该是结构化或半结构化的，避免出现错误信息。同一病人的一般信息可自动生成或复制，不同病人之间的资料不可复制。

（2）电子病历修改。①医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历；②修改时必须保持原病历版式和内容；③病历文本中显示标记元素和所修改的内容；④必须标记准确的修改时间。

（3）修改签字。①电子病历修改后需经修改者签字后方可生效（电子签名正式实施前系统自动生成签名并不可修改）；②对提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，经签字后生效；③签字采用法律认可的形式。

（4）电子病历质量控制方式。现阶段质量控制包括对网上病历信息和打印的纸质病历实施的质量控制。应用病历质控软件，采取终末质控和环节质控相结合的方式，实现实时控制质量，做到问题早发现、早纠正。

（5）质量控制重点。①将危重死亡病历、复杂疑难病历、纠纷病历和核心制度等内容作为质量控制重点，实施专题抽查，重点突出；②将病历书写的客观性、完整性、及时性、准确性、一致性以及内涵质量作为监测内容，防止电子病历实施后出现新的病历质量问题。

（6）病历质量检查。对网上病历检查、准终末病历检查（下达医嘱24小时内）预评的乙级和丙级病历，通过网络提示、局域网邮箱、短信和缺陷通知单等形式通知科室医师修正。抽检终末病案，根据“病案检查评分标准”，评出甲级、乙级、丙级病案。

（7）病历质量反馈。①每月将科室存在的具体问题发送至科主任、科秘书邮箱；②每月完成《病案质量管理简报》，报机关和院部领导；③医疗处网页、病案管理科网页发布《病案质量管理简报》全部内容；④院周会医务部讲评；⑤不定期与科室面对面沟通；⑥每月一次目标考评；⑦每年一次病案展览。

（四）感染控制管理

医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关的理论和方法，总结医院感染发生规律，并为减少医院感染而进行的有组织、有计划地控制活动。医院感染管理是医院管理中的重要组成部分。

1．医院感染管理体系的建立与运行

（1）医院感染管理体系的建立。医院感染管理不仅贯穿于医疗、护理活动的全过程，而且涉及医院管理的诸多方面，并且与全体医护人员、科研技术及后勤人员密切相关，也涉及临床医学、微生物学、流行病学、卫生学、护理学、建筑学等多学科，任务十分艰巨，因此建立健全完整的医院感染管理体系是做好医院感染管理工作首要的组织措施。一般的医院感染管理体系如图11-10所示。

（2）医院感染管理体系的运行。借鉴管理学的理论和医院质量管理的实践经验，将医院感染管理纳入医院管理大体系之中，其体系运行必然也符合质量管理的过程，采取相似的流程和方法，工作流程也必须在PDCA循环中进行。医院感染管理职能同样体现在计划、组织与协调、控制、指导和教育、学习和提高等方面。①进行全院医院感染管理的规划，明确组织机构与领导作用、制订详细的管理计划。②利用各种手段，加大预防医院感染宣传力度，努力做到人人皆知，全员参与。③各负其责，分工合作。医院感染管理工作涉及全院各个部门，要求各部门明确职责，针对存在问题，要在调查研究的基础上，相关部门共同研究，避免关键环节的推诿现象。④建立完善的监测系统，必须有专职人员负责定期的监测工作对存在问题提出改进意见，并进行信息反馈。⑤医院应根据实际情况，每年有计划的解决1～2项关键性的医院感染问题，专业人员应发挥骨干作用。⑥实施奖惩制度。医院感染管理三级组织的信息交流如图11-11所示。

2．医院感染管理委员会　住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。医院感染管理科在医院领导或医务部（处）领导下开展工作，是具有管理和业务的职能科室，承担全院医院感染控制的技术指导、管理与监督工作。医院应按每200～250张实际使用病床，配备1名医院感染管理专职人员。

图11-10　医院感染管理体系图

3．医院感染管理的教育培训　随着现代医学科学的发展，引起医院感染发生的因素越来越多。首先，抗生素的滥用造成了大量的耐药菌株，直接导致了感染的发生。其次，近年来大量新技术、新疗法引进医院，各种监护仪、导管、插管、内镜等侵入性操作大大增加了病人感染的机会。再次，器官移植、免疫失衡性疾病治疗、肿瘤的化疗放疗等，都使病人机体抵抗微

生物的能力减弱，使感染的发生率大大增加。最后，也是最主要的原因，就是医院管理者、医院各级各类医务工作者，对医院感染的认识水平、知识能力不能适应控制和降低医院感染的要求。因此，加强医院感染管理知识和技术的培训，特别是医院感染专业人员的培训，显得尤为重要，更是搞好医院感染管理的重要前提和保证。

图11-11　医院感染管理三级组织的信息交流