安全管理与安全生产

按诱发因素的不同，我国将事故分为责任事故和非责任事故两种类型。非责任事故主要包括：自然灾害事故和因人们对某种事物的规律性尚未认识，目前的科学技术水平尚无法预防和避免的事故等。责任事故是指人们在进行有目的的活动中，由于人为的因素，如违章操作、违章指挥、违反劳动纪律、管理缺陷、生产作业条件恶劣、设计缺陷、设备保养不良等原因造成的事故。[1]责任事故是可以预防的，主要的措施就是强化管理。

一、管理环节的极端重要性

综观众多的事故致因理论模型，可以发现，这些模型无一例外强调管理缺陷或管理失误是造成事故发生不可缺少的一环，加强管理成为控制事故发生的中心环节。

比如，博德的事故因果连锁理论就指出：管理缺陷、个人及工作条件的原因、直接原因、事故、损失是事故连锁过程中的五个因素。他指出，对于大多数工矿企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能。因此，改进安全管理就成为控制事故发生的重要一环。[2]

又如，亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁理论，该模型以表格形式给出，见表9-1。该理论中，事故和损失因素与博得理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称为现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于，对现场失误背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安全技术人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误都对企业安全工作具有决定性的影响。

表9-1　亚当斯事故因果连锁模型

资料来源：转引自金龙哲、宋存义主编：《安全科学原理》，化学工业出版社，2004年版，第23页。

概括地说，事故致因理论和系统观点认为：触发事故的真正原因不外乎由四大部分组成，即生产过程中物资设备的不安全状态、生产环境的不安全因素、操作者的不安全行为和管理缺陷。在这四大因素中，管理缺陷又随时制约着物资设备的不安全状态、生产环境的不安全因素和操作者的不安全行为，它们之间的关系如同事故树中的条件或门的逻辑关系那样严密。详见事故致因模式图9-1。

图9-1　事故致因模式图

资料来源：于殿宝编著：《事故预测预防》，第80页。

根据事故致因模式图，运用布尔代数原理，可以写成如下数学方程式：

T = x1（x2+ x3+ x4）

= x1x2+ x1x3+ x1x4

式中：T表示生产过程中的伤害事故或险肇事故；x1表示事故的管理原因；x2表示事故的人为原因；x3表示事故的物质原因；x4表示事故的环境原因。

由此可知：管理原因与其他任何一种原因结合，都会引起事故的发生。换句话说，只要在生产过程中存在着管理缺陷或混乱，就会导致人为、物质或环境不良因素的形成，引起顶上事件——事故的发生。所以，错综复杂的事故，从本质上分析都离不开这几种原因，而能够制约这几种原因的则是管理因素。

由图9-1可明显看出，在生产过程中发生的事故，都是由于事故隐患转化为事故而造成的。事故隐患是伴随着生产过程而存在的事故可能性，它是由物质及环境因素的不安全状态和管理缺陷相互作用而形成的。这种事故隐患一旦偶然被人的不安全行为所触发，就必然发生事故。例如，某铁矿一位残疾工人单独顶岗作业，当他在环境条件较差的给矿机附近清扫矿料时，不小心摔倒在无防护罩的传动装置上，结果被绞死。该事故从表面上看是由于这名残疾工人的不安全行为（不停机清扫矿料）和物的不安全状态（传动装置无防护装置）所引起的。但是，通过系统深入地分析发现：①分配残疾工人单独在环境条件较差的岗位上作业，属于劳动人事管理和生产管理不严格；②不停机就清扫矿料，属于安全教育不够；③传动装置无防护罩，属于设备管理不善。由此可见，产生这次事故的不安全行为和不安全状态都来源于管理缺陷或管理混乱。有安全专家对我国工业企业发生重大特大伤亡事故进行了分析，结果发现，造成事故的原因属于管理混乱、缺乏现代企业管理理论指导和安全生产管理落后的占80%左右。所以，管理好坏、管理人员素质的高低才是一个企业或一个地区事故发生率高低的重要条件（因素）。

管理原因又称管理缺陷，管理缺陷是指管理者的错误指令和错误操作，或管理活动中存在的问题与隐患，以及急功近利行为。通常，管理缺陷主要有：

（1）技术上的缺陷。如工业建筑、构筑物、机械设备、仪器、生产工艺流程、操作方法、维护检修等的设计、布置和材料使用、存放等方面有问题。

（2）教育培训不够。操作（工作）人员缺乏安全知识或不懂安全操作技术知识等。

（3）劳动组织不合理，劳动定员和劳动定额存在问题。

（4）对现场工作缺乏检查、指导或错误指导。

（5）没有安全操作规程或规程不健全、不科学；挪用安全措施费用；不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。

（6）操作（工作）人员身体上、精神上的缺陷。如疾病、听力视力衰退、疲劳过度等。

上述六条原因都是管理方面的原因。管理原因和物质技术原因或环境原因的相互结合就构成了生产中的事故隐患，而当事故隐患偶然被人的不安全行为所触发时，就必然会发生事故。这种基本的认识对于分析事故的发生和防范事故是极为重要的。

总之，从事故致因理论出发，可以得出如下几点基本结论：

（1）管理原因是激发事故的首要因素。即管理上的缺陷、混乱、失误和漏洞是导致事故隐患存在和事故发生的首要因素与条件。

（2）管理原因与任何一种原因结合，都会引起事故的发生。即管理缺陷随时制约着物资设备的不安全状态、生产环境的不安全因素和作业人员的不安全行为。就是说，生产过程中存在着管理缺陷，就会形成人为、物质或环境的不良因素，导致事故隐患的形成或事故的发生。

（3）管理缺陷的多少及作用时间与事故发生频率是成正比关系的。即管理越混乱、管理缺陷越多，并且这种混乱局面持续越长（管理上的缺陷迟迟不能解决），那么发生事故的概率就越大，而且事故的级别也越大。

（4）管理缺陷的多少与管理人员素质的高低有着直接关系。也就是说，主要管理人员的素质高低，决定着管理缺陷的多少，甚至影响着企业的兴衰。所以，一个企业、一个单位、一个地区事故发生率的高低与这个企业、单位、地区主要管理人员素质的高低是成正比例关系的。即企业的厂长、经理管理素质高，重视安全，事故就少；相反，企业的事故会接连不断往往是因为企业的厂长、经理管理素质低，不真正重视安全生产工作。

（5）在事故的处理中若仍有管理缺陷存在，必然会导致事故的扩大。也就是说，如果在事故的处理或事故的抢救中，若仍有管理原因继续起作用，就会进一步导致事故的蔓延或扩大。

综上所述，一切事故都可归结为管理上的原因或缺陷所造成的（不含由于目前人类运用现代科学技术与手段无法抗拒的灾害事故）。根据事故致因理论或模式，一切事故都是由于人的不安全行为或物的不安全状态或环境的不安全因素所造成的，但是，无论是人的不安全行为，还是物的不安全状态或环境的不安全因素，统统可归结为管理上的缺陷。所以，一切事故皆可防，成败全在管理上。

二、强化管理具有现实意义

依据安全科学基本原理，从作业层面看，引发煤矿生产事故原因可归纳为人（人的不安全行为）、机（不安全的设备）、物（物的不安全状态）、环（不安全的环境）四大因素。其中，人的因素往往是最直接、最常见的原因，不少研究都指出，人的因素是最不可忽视的一环，人为原因的责任事故占煤矿事故的90%以上。人的不安全行为引发事故的模型见图9-2。

如图9-2所示，假设在一个作业空间中有n个人同时作业，受井下作业的主观因素和客观条件的影响，每个人都可能发生不安全的行为，矿井中每个人都可能是“危险源”，其中的任何一人发生不安全行为不仅可能造成对自身的伤害，而且还有可能影响到在同一个作业层的其他人的安全。比如，煤矿瓦斯爆炸事故虽然往往由一个人的不安全行为引起，但会因其爆炸能量、周围环境而影响到多个人的生命安全。所以，一个工作场所容纳的作业人员越多，事故发生的可能性就越大，事故发生的影响范围也就越大。

图9-2　人的不安全行为引发事故模型

假设n个人因发生不安全行为而造成事故的概率分别为P1，P2，…，Pn。当现场仅有一人作业时，由不安全行为造成的事故概率为Pi（i＝ 1，2，…，n），平均事故发生的概率为，造成的事故平均损失为Q = 1×P。但是，当现场有n个人同时作业，依据概率论中的广义加法运算法则，则事故发生的概率为：

Pn。事实上，由于两个人同时发生不安全行为而造成事故的现象比较少见，因此，上述公式可近似表示为：。此时，事故发生的概率可以认为是只有一个人时的n倍（平均）。

进一步假定一个人的不安全行为引起的事故平均会伤害到周围m个人的安全，则此时事故造成的损害。可见，当存在多人同时作业时，危害程度大大增加，是一个人在场时的mn倍。

现实情况也是如此，矿井内人员越少，发生事故的可能性就越小，事故发生后伤亡人数也就越少，事故损失也就越小。单从这个角度说，减少井下作业人员可以有效减少事故发生的概率和影响程度。但是，由于我国煤矿机械化的程度普遍不高，不可能大幅度减少井下作业人员的数量，因此，依靠减少作业人员数量来控制事故的做法并不现实。而现实的做法是，必须改进企业管理，从控制人的不安全行为角度来有效控制煤矿事故的发生。

三、创建本质安全管理体系

传统安全强调通过附加的安全防护装置来保障人和生产设备的安全，而本质安全主要是从根源上消除或减小危险。目前，本质安全理论及其应用在国外工业发达国家受到了广泛重视和研究，并且已经从技术层面向系统管理层面发展，从化工行业向其他高危险行业渗透。加强我国在本质安全方面的研究，特别是在我国煤矿企业建立本质安全管理理念和管理体系，具有重要的现实意义。目前，我国神华集团、新汶矿业集团、徐州矿务集团等也在积极探索煤矿本质安全管理思想在实践中的具体应用，并取得了一些初步成效。

概括地讲，煤矿本质安全管理就是指在一定经济和技术条件下，在煤矿生命周期过程（设计、建设、生产、扩建等）中对系统中已知规律的危险源进行预先辨识、评价、分级，进而对其进行消除、减小、控制，通过煤矿“人—机—环—管”系统的最佳匹配，杜绝有人员伤亡的责任事故，使各类事故造成的损失降低到人们期望值和社会可接受水平的闭环的风险管理过程。煤矿本质安全管理由管理环境、安全目标、危险辨识、风险评估、管理标准、管理措施、保障体系、信息系统、评审评价等要素构成。煤矿本质安全管理的主要规章制度涵盖了“人—机—环—管”四个方面，是一套完整的能切实保障安全生产的管理体系。

煤矿是一个复杂、多变、开放的“人—机—环—管”系统，煤矿本质安全管理的目的，是使煤矿“人—机—环—管”系统达到最佳安全匹配，实现系统的安全稳定、持续可靠。

（一）人的安全可靠性

本质安全管理强调提高人的安全可靠性。提高人的安全可靠性，要求操作者有良好的心理、生理、技术素质，即具有想（具有强烈的安全意识）、会（安全技能+专业岗位知识）、能（能遵守制度+能创造安全环境+能正确操作设备）基本素质。

人是煤矿本质安全管理的重点要素，对人的管理贯穿于煤矿安全工作的全过程，相对于机、环境度等方面的本质安全而言，具有先决性、引导性和基础性地位。本质安全管理，就是要发挥第一要素的主导作用，突出后两个要素为第一要素的服务。具体到实际工作中，就是要协调“人—机—环”三要素的关系，实现人与自然和谐发展，即尊重客观规律，坚持以人为本。

（二）机器的本质安全化

机器的本质安全包括机器的可靠性、安全特性、安全防护系统及安全保护系统的品质。机器的本质安全目的，是使机器具有可靠性、安全特性、安全防护系统及安全保护系统与整个“人—机—环”系统达到最佳的安全匹配。

由于煤矿井下环境复杂，设备一般都要求为防火防爆型，即所谓的本质安全型设备。但要达到煤矿机器设备的本质安全化，机器设备还要具有高的可靠性、良好的安全特性、完善的安全防护系统和安全保护系统，即使人为操作失误或设备发生意外，也能确保人身和设备安全。

（三）环境的本质安全化

煤矿井下作业环境是人工开拓出来的半封闭式空间，不同于地面作业，工作场所不断改变；作业空间受地质条件的限制，煤层厚度与倾角、采煤方法与支护形式影响着作业空间的大小、形状与位置。空间时常堆放松散的煤岩，还有多种机器设备，逸散着能量。井下环境照明普遍不足，采掘空间主要靠矿灯照明。环境和物体色彩多为深黑或深蓝色，对比度低，分辨困难；采掘工作面等场所存在矿尘、有害气体、振动和噪声的污染；不少矿井还存在温度高、湿度大的危害。这些环境因素直接影响煤矿的安全生产和矿工的作业可靠性。因此，要实现煤矿本质安全化，必须创建一个安全、卫生和舒适的作业环境，即环境的本质安全化，它可以提高工效，减少疲劳和人的不安全行为，减少事故的发生。

（四）本质安全化管理体系

本质安全化管理是预防事故的关键措施之一，就目前而言，设备和机具的本质安全化受科技、经济等诸多因素的制约；作业环境的本质安全化受成本、观念等因素的影响很大；人的安全可靠性受职工的文化程度、技术水平等影响较大，不同企业人员的素质差异大。传统的安全管理的特点，是具有强制性、被动性、事后经验性；现代的安全管理运用系统工程的原理和方法，注重全面、系统、超前和过程控制。从危险源辨识入手，通过系统的分析、预测、评价，采取相应措施，消除、减小或控制危险因素，使系统达到最佳安全程度。

煤矿本质安全化实现的程度，受到技术及经济条件的制约，而如何运用已有的技术及经济条件，则是安全管理的功能，因此决定煤矿本质安全化程度的，是一定技术经济条件下的安全管理水平。煤矿本质安全管理模式，就是为实现煤矿“人—机—环”系统在安全性能上的最佳匹配而创建的一种管理手段。煤矿本质安全管理的基本特征，包括下述几个方面：

1．以风险预控管理为核心

对煤矿的工程项目、生产系统和作业中实际存在的危险及可能发生的事故及其严重程度进行分析和评价，以便查明系统的薄弱环节和危险所在，并加以控制、减少、消除，同时对各种设计方案能否满足系统安全性的要求进行评价，作为制定措施的依据。安全分析与评价基本内容，包括系统中有哪些危险、可能会发生什么样的事故、事故是怎样发生的、发生的可能性有多大，以及危害后果是什么。

这是本质安全管理的核心要素，它充分体现了我国“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针。通过对各种作业和生产过程实施有效的危险源辨识，对辨识出的危险源的风险进行评价，并对不同级别的风险采取相应的控制措施，可实现对事故的预防。通过这些工作，可对各种预知的危险因素做到事前控制，达到预防为主的目的，同时对各种潜在的事故制定应急程序，使损失最小化。

2．实行安全系统管理

本质安全管理是实现安全的关键过程，对包括矿井的计划、设计、生产、运输、通风、维修等方面，从包括矿井的人、机和环境等因素实施系统的安全管理。本质安全管理应当从矿井的工程计划可行性研究中的安全论证开始，继而渗透到系统的纵向和横向管理中去，包括安全设计、安全审核、安全评价、安全制度、安全教育、安全操作、安全检修、安全检查等各项安全工作。

追求系统中人、机、环境、管理等要素的最佳匹配，从而实现人员无失误、系统无缺陷、设备无故障、管理无漏洞的目标。要求员工具备相应的安全知识、安全技能和较强的安全意识，具有良好的安全素质，基本杜绝人为失误；机器设备系统机械化和自动化水平高，具有故障检测和安全防护功能，安全可靠性高；作业环境整洁卫生；管理体系科学、简洁、高效。

3．注重过程管理，采用PDCA安全管理模式

煤矿本质安全管理体系强调的是“煤矿事故可防、事故风险可控”的过程管理，是变“事后处理”为“事先控制”，变“被动应付”为“主动预防”，实行“关口前移、预防为先”。从管理对象、管理职责、管理流程、管理标准、管理措施，直至最终的管理目标，形成了一整套按照自动循环、闭环管理的长效机制。并且是一套持续运行不断改进的长效机制，主张依靠机制、依靠流程对煤矿安全生产进行管理。这些方面也就是PDCA循环在安全管理上的应用（图9-3）。

图9-3　戴明管理模式的不断循环过程

PDCA循环最早来源于质量管理专家戴明，被称为“戴明环”，现被广泛应用于ISO9000质量管理体系、ISO14000环境管理体系和OHSMS系列国际标准。其中，P指计划阶段，D指实施阶段，C指检查阶段，A指评审改进阶段。通过PDCA循环，尤其是大环套小环，环环相扣，形成一个系统，以及循环上升的过程，使得质量和安全管理不断得以完善和迈上新台阶（图9-4）。

图9-4　戴明管理模式持续改进和不断提高的过程