病历资料的运用

病历是原始书证。病历不仅直接产生于医疗活动之中，是来自临床的第一手资料。卫生部《病历书写规范》要求：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，因抢救急危患者未能书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内，据实补记，并加以注明。病历是有完全证明力的证据。病历直接来源于临床，是医疗过程的原始记录，所以，属于原始证据和直接证据的范畴。病历也称病案，属于医学档案的范畴，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言。因此，医疗机构出具的原始病历是具有完全证明力的证据。

根据《医疗事故处理条例》规定，在医疗事故案件的处理中，病历在发生案件后由双方当事人共同封存，而病历资料往往又由当事人一方向人民法院提供。因此，病历的证明力也在一定程度上受到质疑。在司法实践中，对于以下存有疑点、真伪难以查明的病历资料，应当依法排除，不能作为认定案件事实的根据：一是涂改、修改的病历，这种病历因真实性存在严重问题而不能作为证据使用；二是缺陷病历，如病程记录不全、字迹模糊不清的，这种病历因记录内容不全或者难以辨认而影响病历的证明力，而不能作为证据使用；三是有证据证明被错误执行的病历，如护理人员在执行医嘱过程中发生错误而未按照病历资料记载项目执行。

为了防止上述不真实的病历资料为医疗事故案件的审理带来不必要的干扰，保证病历作为临床第一手资料的证据作用，一方面，医疗机构应严格依照法律、法规规定的要求与程序履行书写、复制、保存以及封存等；另一方面，一方当事人还可以依法在诉前向人民法院申请证据保全，或者在诉讼过程中向人民法院申请或者在必要时由人民法院依职权采取证据保全措施。