电子病历面临的挑战

8.12　电子病历面临的挑战

尽管许多专家长期从事电子病历的理论研究，尽管许多厂商推介了诸多的电子病历产品，然而现今的电子病历仍不能实现它本身的定义，也不能满足医疗卫生事业发展的需求。相对于HIS、LIS、PACS等医学信息系统，它更为年轻、艰难，因而充满激烈的挑战。

8.12.1　自然语言处理

自然语言处理（NLP）是指利用信息技术从自由文本上自动提取结构化数据。NLP基本功能是对所用的术语产生索引，这些索引可以提取含有一个或多个指定术语的文本，并将它们联系起来处理，进行推论。

人们早就期望通过NLP来理解、分析、处理自由文本内容，并为之长期努力，但迄今仍难以全部实现。然而专家们同时认为，针对某一专门学科领域，遵循某一专业的规律，进行自然语言的语义分析，是比较客观可行的研究方向。换言之，利用NPL识别、处理一篇病史记录，较识别、理解一篇小说或诗歌更现实可行。由于医学语言具有一定规则性，电子病历的文档具有规范的结构性，使得电子病历成为适合于语义分析的领域，为NLP实现提供可行性。

医疗专业词典（包括医学分类系统、医学术语集）、医学领域中文本句法以及语言结构知识（语法、词法等）有助于分析电子病历中的自由文本（或自然语言）。

因此医学专业词典的编码要求将医学术语和这些知识（语义学、同义词）组成有意义的表达方式，使得这些术语有其语义基础，与语法知识结合起来，就可以做出具有医学意义的语句解释。例如上述心绞痛患者的主诉“发作性心前区压榨样疼痛3个月”中有若干术语:“疼痛”是一个症状，“心前区”是一个部位；“压榨性”是一种性质描述，“发作性”是一种频率描述，“3个月”是一个时间描述（月是时间单位，3是长短数值）。根据语法知识的组合，“疼痛”是主导词，“心前区”、“压榨性”等都是对疼痛的描述，换言之，疼痛可以通过部位、性质、发作频率、发生时间来进行描述。NLP将这些术语提取出来。产生索引，映射到指定术语文本，例如SNOMED，电子病历系统就可以“读懂”这个主诉的医学含义。

NLP用于电子病历具有许多优势:医生在书写病历时不必改变他们习惯的记录方式，可以应用自由文本录入，也可以借助语音录入，将结构化的工作交给计算机来处理。NLP可以分析自然语言中的句子，理解其中词汇语义，并自动予以处理。医生在分析复杂多变病例时，不受模板结构的限制，自由地思维和创新。

NLP也存在很多问题。首先NLP可能存在错误解释的危险，需要人工去检查和确认它的解释。遗憾的是，描述性信息经常包含歧义性，它可以为人脑所解决，却难以通过计算机的算法所解决。例如，对于“一只手提包”，我们可以理解为句子“一只——手——提着——包”，也可以理解为词组“一只——手提包”。其次NLP目前还只能在较小范围内实现它的功能，难以覆盖电子病历全貌。我们期待计算机科学、语言学、数学、医学的多学科研究人员共同致力于NLP的研究。

8.12.2　标准

本章已重点强调了标准对于电子病历的重要性和必要性。统一的标准有利于分布在不同异构系统的数据源在电子病历的整合，有利于病历信息的共享，有利于降低开发成本，标准已成为制约电子病历发展的瓶颈。面对标准的挑战，我们的回应是:首先，电子病历的开发者和使用者要加强对它的认知，并自觉执行，不要盲目自创标准。其次，国家及各级卫生信息化主管部门要加强对医学信息标准的制定和推广工作，积极引进、翻译国际经典的医学信息标准，开发、完善我国的医学信息标准，并对主要标准立法和授权颁发。第三，发挥医学信息专业学会和专家的作用，积极参与国际标准化的研究和开发工作，它山之石可以攻玉。下面介绍美国的电子病历的国家标准。

2007年2月21日，致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7宣布《电子病历系统功能（ANSI/HL7EHR）》获得美国国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。

《电子病历系统功能》规范了电子病历系统（EHR－S）应该具有的基本功能，使EHR－S的开发者和使用者对EHR有了统一的理解。因此，可用于建立EHR－S产品质量认证的工业标准，为制定EHR－S的质量认证标准提供了一个初始框架。

美国电子病历合作组织（EHR Collaborative）由7个机构组成，即美国卫生信息管理协会（AHIMA）、美国医学会（AMA）、美国医学信息协会（AMIA）、卫生信息管理学会（CHIME）、电子医疗计划（eHI）、卫生信息系统与管理系统协会（HIMSS）及卫生信息技术洲际联盟（NAHIT）。它们代表了电子病历各方面的利益相关人，如临床医生，医疗服务的提供方、支付方和购买方，科研人员，IT生产厂商和服务厂商，信息主管，公共卫生机构，卫生行政机构等。HL7与美国电子病历合作组织协作历时3年才通过试行这一标准。

《电子病历系统功能》给出了140多个功能，是对跨机构电子病历系统功能的标准化描述和共识的超级汇总。它的内容主要包括电子病历功能模型（functional model，FM）和功能范例（functional profiles，FP）两大部分。

功能模型的功能框架（functional outline，FO）由直接医疗功能（direct care functions，DC）、信息支持功能（support functions，SP）和基础架构（infrastructure functions，IN）3个层次组成，每一个层次最多有四级目录，目录的最底层为EHR－S基本功能构件，共140个。功能框架和基本功能构件是稳定不变的，而且国际通用。

功能范例是按照功能框架根据每个卫生服务单元（care setting）的特殊需求确定的功能，如与《EHR功能》同时发布的急诊功能范例（EDIS－FP）。功能范例的描述必须采用基本功能构件，且必须受功能框架三个层次的约束。这样，不同国家、不同卫生机构、电子病历的开发者、用户和质量认证机构在测试电子病历功能时，就有了统一的标准。

8.12.3　用户需求与用户界面

早先开发的医学信息系统，如HIS、LIS，都偏重于人、财、物的管理，易于开发。电子病历是对于临床医学信息的管理，其专业化的深度和人命关天的重要性仅靠计算机技术人员是难以企及的。因此，电子病历系统的设计与开发必须有临床医护人员指导与参与，并被他们认可和接受。

我国现在临床医护人员对计算机信息化知识的欠缺限制了他们的参与能力，这也是在医学院校开设“医学信息学”教育的迫切原因之一。

直观、高效、友好的用户界面是电子病历系统设计的重要内容。用户需要什么样的信息，执行什么样的任务，将会影响到何种信息以何种方式呈现出来，例如，划价收费人员录入费用的界面与临床医师录入医嘱的界面是完全不同的。电子病历的开发者必须把注意力放在不同用户的特殊信息需求上，例如产科与烧伤科的电子病历迥然不同，前者着重表达产妇生产过程的相关信息:宫缩力量、宫颈开口、胎儿体位，胎心音等，界面需显示产程图；后者着重表达烧伤的相关信息:位置、面积、深度等，界面需显示人体表面图。因此，如何将计算机处理数据的强大能力与人机互动技术完美匹配，是电子病历用户界面设计的挑战。

8.12.4　安全性，私密性和保密性

安全性是人们应用电子病历的焦点。由于网络可以广泛传输信息；计算机可以便捷增、删、改信息；存储介质的多样化和不易直观；电子签名的“虚无感”；这些表象使人们误认为电子病历比纸质病历更不安全。事实上，目前计算机技术可以确保电子病历的安全性，主要问题在于相关法规、政策和管理的缺失以及宣传、教育的缺失。例如，电子病历签名法至今未立法颁布。

私密性和保密性是电子病历的热点，解决方案有:严格控制访问权限；利用计算机追踪系统监测访问者身份、监测资料使用情况；设置患者签署“知情同意书”功能等。安全性，私密性和保密性是又一个挑战。

8.12.5　法律与社会问题

病历信息是公民的私有数据，也是社会关注的公共问题，由国家及各级行政部门制定恰当的法律和政策是电子病历亟待解决的问题，包括电子病历立法、医疗电子病历签名立法，制定电子病历的开发和管理制度都是当务之急。

8.12.6　中医电子病历

我国的中医学源远流长、博大精深，在几千年历史的长河中形成了它独特的理论体系和临床经验，例如以藏象、气血、经络、病因、病机、证候等关系本体为特点的理论体系，以人为中心的健康保障医学体系。近几十年来中西医结合使其进一步兼容了西医学的内容。因此，中医电子病历既要包含中医的四诊信息、辨证依据、辨证诊断、处方等诊疗信息，也要包含西医临床检查、诊断治疗等信息，还要继承名老中医经验，分析挖掘传统核心处方，从而形成了独树一帜的中医电子病历体系。

近几年来，我国在中医电子病历的研究和应用上取得巨大的进展，研制、确定了规范术语体系，开发了中医电子病历模型，探索了中医临床多维检索系统和名老中医核心处方的数据挖掘工程。关于中医电子病历请参阅第19章。

8.12.7　认识与共识

医疗卫生行业早先推广应用的信息管理系统HIS、LIS、PACS等主要针对人、财、物的管理，它们与企业的管理系统（MS）是同根同源，因而易于开发，易于被用户接受，IT厂商的“推波助澜”成了推广应用的主要力量之一。然而电子病历则是医疗专业性极强的、崭新类型的信息系统，以IT厂商为主体的开发产品不能适应临床医务人员的需求和临床医疗的规范，厂商的“推波助澜”受到遏制。

因此，电子病历的推广应用，首先要促使医疗行业的领导层、医务人员、IT从业人员乃至公民对电子病历有深刻的认知，了解其本质、作用、安全性，并达成共识。为达到认知和共识，可采用论坛、论文、培训、宣传等方法。只有行业自身的需求才是其发展的最主要动力；只有获得社会和经济效益的回报，用户才会投资。医疗行业的所有领导必须联合起来，积极去定义标准、投资基金、制定法规、实施变革，加快电子病历的开发与应用。

问题与讨论

（1）何谓电子病历和电子病历系统？两者的关系是什么？

（2）电子病历和纸质病历的本质区别是什么？

（3）电子病历的架构模型如何构建？为什么要这样构建？

（4）电子病历的数据处理有何特点？谈谈对电子病历数据结构化的认识。

（5）为什么说电子病历是医院各种信息系统的核心？集成起了什么作用？

（6）试述电子病历的功能和作用。

（7）试述电子病历的法律效力和相关法律规定。

（8）为什么强调电子病历的安全性？如何实现？

（9）谈谈你对电子病历面临挑战的认识。

（丁宝芬）