本病历笔记

108本病历笔记

在潍坊百寿堂的二楼诊室里，靠墙的书橱中装满了一本本的笔记本。数一数，竟有108本。这不是一般的笔记本，而是张奇文几十年积累的病历笔记，其中有成功的，也有失败的，有需要继续继承的，也有进一步探索的。

随便翻开一本，密密麻麻记满了每位患者的主诉、症状、辨证、治疗经过、用方，以及服药后的效果、联系方式等。看看这些笔记本，有的卷了边，有的泛了黄，有的有记号，有的有批注。治疗的患者除以儿科为主外，还涉及妇、内等多科。患者就诊时间有远在20世纪七八十年代的，也有最近几年的。

病例一：儿科扁桃体肿大病历，录自第108本57页。

患儿：聂某（名字隐去），男，12岁，寿光市台头镇三座楼村。联系电话（原有，今略去）。患儿因声音嘶哑，偏食，体胖，睡觉打呼噜，于2013年7月19日（星期五）上午来诊治。

望诊：身高150cm，体重105市斤，周身多肉，是个“小胖子”。检查咽部，扁桃体左侧3°大，右侧2°大。

闻诊：小儿说话声音嘶哑，老声老气，似“倒仓”。

问诊：其母说，患儿为剖宫产，初生为7.2斤。因母亲时常发生乳腺炎，母奶喂养至一周岁而断奶。患儿小时喝水较少，喜食肉食，厌食蔬菜，爱吃鸡蛋，平均一天能吃五六个鸡蛋，饭量大。小时大便常干，经常感冒、发烧、咳嗽。每次发烧后即去打吊瓶，一月中总有1～2次因发烧、咳嗽入院治疗。稍长，经常流鼻血，6岁前，一直尿床，睡觉不老实，蹬被子，吃自己的指甲，大便一直偏干。睡觉磨牙，打呼噜。

张奇文的部分病历笔记

切诊：脉象右寸大，全身肌肉发达、结实。

辨证：患儿肥胖体质，胃纳较好，痰瘀结于喉中，时常发烧、便秘，内热炽盛，上不得清，下不得泄，治以清咽利膈，清腑泄热，必须缓下为先。

初诊处方：

1.咽门缩桃丸150克/瓶×2。每服5g（包样），日服2次，早晚饭后用蜂蜜水冲下。

2.汤剂：玄参15g，太子参10g，炒牛子10g，射干6g，桔梗6g，桑椹子10g，鱼腥草30g，马鞭草15g，僵蚕10g，乌梅10g，炒象牙屑10g，炒蝉蜕6g，生鸡内金20g（捣），生牡蛎30g（袋装，先煎10分钟），生石膏30g（袋装，先煎10分钟），马勃10g（袋装），生甘草6g，浙贝母10g。

10剂，水煎服。水煎两次，得汁浓缩至200ml，加蜂蜜2～3汤匙，分3次饭后服。

二诊（2013年8月5日）：遵上医嘱服药后，左扁桃体已回缩至正常，右侧者仍可见。自服药后，没再流鼻血，喉咙发音已不再嘶哑，大便已转正常，一日一次。仍光想吃肉，饭量大，家长控制。为巩固治疗，以上处方本“效不更方”，继续服用，以观后效。

按：患儿肥胖体型，喜食肉类鸡蛋，厌食蔬菜，病双侧乳蛾，左大右小，经常便干。肺合皮毛，肺与大肠相表里，食肉生内热，上攻咽喉，反复久用抗生素，一月住院两次。脾胃肠相关，肺火不降，胃火上冲，故鼻衄。清阳出上窍，浊阴走下窍，清浊混淆，上下不通，痰湿内生，故成易感儿，故清肺胃胃之热，病宜丸汤并进，标本兼治。

病例二：两代人婚后晚育病历，录自第100本86页。

患者：张某（名字隐去），女，28岁，住潍坊市金城花园某楼某室，联系电话（原有，今略去）。

患者自述：1982年，父亲张某（名字隐去）、母亲蔡某（名字隐去）因婚后一年半未生孩子，听奶奶葛某（原市药材公司工会主席）讲，到济南省中医院去找张奇文院长治疗，经治疗后生下张某，现年已28岁。张某结婚两年，头半年避孕，半年后解避，月经按时至，经来前乳房胀痛，来时腹痛，颜色红，但血块很多，冬季怕冷，夏怕空调，肠胃不好，大便经常秘结，舌苔满布。曾吃五菜汤一度减肥，体重减下5.6斤，大便秘结好转，晚上饭光吃水果，不吃粮食。

初诊处方：酒当归15g，川芎6g，赤芍10g，醋香附15g，醋元胡30g，小茴香15g，紫油桂6g，炮姜6g，生麦芽30g，炒川断15g，仙灵脾10g，炙蜂房15g，乌药15g，菟丝子15g（布包煮），熟附子10g，辽细辛3g，坤草30g，炙甘草6g。

10剂，水煎服。生姜3片，大枣3枚，为引。

患者丈夫韩某（名字隐去），30岁，手机（原有，今略去）。精子计数200个，11个正常精子，头部畸形180个，颈部畸形6个，服百寿五子衍宗胶囊粉200g，每服5g，日服2次。

2012年10月27日三诊告知，患者于8月14日生一女孩。

按：两代人婚后迟育，均得孕。信者为医，从潍坊追到济南，生女孩28岁尚来门诊致谢，可见“病人看病重疗效，亲朋相传最可靠，媒体宣传也重要，是真是假都知道。”

病例三：小儿抽动症病历，录自第43本24页。

患儿，孙某（名字隐去），男，6岁，家住潍坊市寒亭区寒亭一村，电话（原有，今略去）。

其母代述：孩子反复感冒，发烧二年，经常跑医院，造成了家庭经济困难，夫妻关系紧张。因患儿右侧扁桃体Ⅲ度大，已在区医院切除。

检查：患儿咽后壁充血，起绿豆粒大的滤泡，高低不平。右侧扁桃体已被切除，左侧扁桃体Ⅱ度，引发鼻塞不通，反复感冒。割扁桃体后3个月，患儿出现挤眼、搐鼻、耸肩、扭颈、好动症状。

治疗经过：2009年2月20日、3月13日、3月23日、4月1日、4月29日先后诊过5次，在服用咽门缩桃丸的同时，配合服用清肺化痰、镇肝息风之汤剂。调理两个月，患儿左侧肿大扁桃体消失，又调理半月，患儿局限性抽动消失。

按：近读国医大师邓铁涛等教授主编《脏腑相关研究》一书，及北京中医药大学已故名老中医刘弼臣提出“从肺论治法小儿抽动症”的理论，此也属一例可证。人身脏腑互为表里，缺一不可，所生所长无不牵一动百，相互影响。如扁桃体肿大可以导致局限性抽动症，服用咽门缩桃丸配合清肺化痰、镇肝息风之汤药，两个月内治愈。扁桃体被割除，应该少有合并症，而确恰恰相反，多数被切除的患儿，其合并症较多。