一、健康评估记录的基本概念
健康评估记录是护理人员在患者入院时及整个住院过程中，通过交谈、观察、护理体检、查阅记录等方法所收集的资料及实施的护理活动，经过整理、分析、归纳所形成的文字记录。狭义的健康评估记录又称入院护理评估或护理病历首页，是患者入院后首次进行的系统的健康评估记录，其内容包括患者的一般情况、健康史、身体评估、实验室检查及其他检查结果、医疗诊断和护理诊断等。要求护理人员在本班内完成。
入院护理评估单应以相应的护理理论框架为指导而设计，目前应用较多是Marjory Gordon的功能性健康型态及人的生理、心理、社会模式，其他如奥瑞姆（Orem）的自理模式、马斯洛（Maslow）的人类基本需要层次论、人类健康反应型态等。
健康评估记录包括入院护理评估、护理病程记录和健康教育计划，其目的在于记载护理对象住院过程中动态的健康状况变化。健康评估记录不仅是临床护理人员为患者提供护理的重要依据，也是进行护理教学、科研的宝贵资料来源，同时还是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。每个护理人员都必须刻苦练习，以认真负责的精神、实事求是的科学态度书写好健康评估记录。
二、健康评估记录的基本要求
（1）内容要客观、真实、全面。健康评估记录必须真实、客观地反映护理对象的健康状况。要求护理人员认真、仔细、全面、系统地收集患者的有关资料，绝不能以主观臆断代替真实而客观的评估。
（2）描述要精练、准确。要使用中文和规范的医学词汇、术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。书写力求精练、准确、通顺、重点突出、条理清楚、标点符号正确。
（3）格式要规范。应按规范的格式、内容和要求及时书写，并注明日期和时间，然后签名或盖章，以示负责。
（4）填写要完整，字迹要清晰。各个项目要填写完整，不可遗漏。字迹要规整、清晰。书写过程中出现错字时，应用原色在错字上划双线或做出修改并签名，不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
（6）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的健康评估记录的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。
（7）因抢救急危重病患者，未能及时书写的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
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