电子病历系统

七、电子病历系统

1.系统基本概念

电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化向临床发展的迫切需求。病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历能实现患者信息采集、加工、存储、传输和服务，融合了临床医学、医院管理专家的经验，将临床医学与信息技术相结合，系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。电子病历能够显著地提高医护工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、卫生保健和医疗保险提供服务，为数字化医院的实现打下坚实的基础。电子病历主要包括住院病案首页、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、出院记录、知情告知信息等主要内容。

2.系统基本功能

（1）住院诊疗系统。具体包括：

①住院病案首页，分为住院病案首页和中医住院病案首页。

②入院记录（含儿科、产科等专科记录）、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录等。

③首次病程记录，如首次病程记录（含儿科、产科等专科记录）。

④住院病程记录，如日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录。

⑤检查检验记录，如检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等检验记录。

⑥住院医嘱，分为长期医嘱和临时医嘱。

⑦住院治疗处置记录，包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院和门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。

⑧住院护理记录，如护理操作记录，住院和门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。

⑨知情告知信息，包括各种知情同意书，如手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

⑩出院记录。

转诊（院）记录。

死亡记录，如死亡病例讨论记录等。

（2）病例查询打印。具体包括：

①住院病案首页查询打印。

②入院记录（含儿科病程记录）查询打印。

③病程记录查询打印。

④体格检查查询打印。

⑤手术记录查询打印。

⑥出院记录查询打印。

⑦死亡病例讨论记录查询打印。