【摘要】：对已归档的住院病历检查的目的,是将评审员在“追踪评价”活动过程中已经获得的信息,从医院原始文档的层面来,再次证实或判定医院在执行医院评审标准的相关条款的执行力。
一、检查目的
对已归档的住院病历检查的目的,是将评审员在“追踪评价”活动过程中已经获得的信息,从医院原始文档的层面来,再次证实或判定医院在执行医院评审标准的相关条款的执行力。
二、检查的方式
1.由评审员随机抽取评审前六个月内出院病历(包括已经在个案追踪和系统追踪检查中被调取的病历)12～15分。
2.使用所附的“住院病历检查用表”(表6-39),评审小组可根据现场发现的缺陷与问题寻证的需要,经小组集体讨论后,对其进行增补修改,但应遵循“只增不减”的原则。
3.每份被抽的住院病历,按照住院病历封面(首页)所示的信息,仅抄填写:住院号、科别、主要诊断名称。
4.通过病历简要审核,即按照表格左侧所列的标准条款代码及要求,逐条判定执行程度。
5.各组评审员均可使用“住院病历检查用表”。
三、判定的方式
“Y”表示符合标准条款的要求。
“N”表示不符合或未执行标准条款的要求。
“NA”表示标准条款的要求不适用(如,内科病历无手术的相关要求,非肿瘤病例无病理无化疗药,未输血等)或与本省卫生厅规定要求不一致。
用“√”的形式确认结果。
检查时,应在指定地点,评审员可与医院陪同人员共同检查确认,或由医院陪同人员先预查,评审员再复核确认。
依据“住院病历”检查的意见,对需要寻证或溯源的标准条款的判定结果再次进行调整。
表6-39 住院病历检查用表
(续 表)
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注:本表依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》及《病历书写基本规范》制定
(张振伟)
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