一、住院病历书写的基本要求
l．住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2．病历书写文字要求通顺简练，字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3．病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。要求用中文医学术语书写病历。
4．病历中不允许有涂改。出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。上级在临改处书写正确内容并签名。
5．入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6．化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7．患者出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放于规定地点，待病案管理科人员回收。
8．专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9．中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求
首页的上半部分内容由门诊住院处书写。出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1．职业 国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
（1）各类专业技术人员。
（2）国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
（3）公务员及有关办事人员。
（4）商业工作人员。
（5）服务人员。
（6）农、林、牧、渔劳动者。
（7）生产工人、运输工人和有关人员。
（8）不便分类的其他劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种、职务。
2．出生地 具体填写到县。
3．地址 首页中地址分3项，分别是工作地址、户口地址、联系人地址，便于联系及随访。①工作单位及地址：指就诊时患者工作单位及地址。②常住地址：按患者户口所在地填写。农村地址应填写至乡、村。③联系人姓名、工作单位、地址及电话号码。
4．入院方式 门诊、急诊、转入。在选择相应项目处画“√”。
5．入院情况 危重、急诊、一般。在选择相应项目处画“√”。①危重：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救的。②急诊：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。③一般：除危重和急诊以外的其他情况。
6．入院日期 入院科别（某年某月某日入某科，住院天数，经治医师）。转入科别（某年某月某日转某科，住院天数，经治医师）。多次转科者，由出院科室按转科时间顺序填写。
7．确诊日期 指明确诊断的具体日期。
8．确诊天数 术前诊断不明的以手术当日（个别以病理报告发出日）计算确诊天数。
9．住院天数 记入不记出或记出不记入。例如2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计算住院天数为3d。
10．病危、病重、抢救等统计 病危天数、病重天数、抢救次数、抢救成功次数、住ICU天数、住CCU天数、特护天数、一级护理天数、二级护理天数、发生压疮次数均应填写。
（1）抢救是指指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的紧急救治，每次抢救都要有抢救记录，无抢救记录者不按抢救计算。
（2）抢救次数的填写标准：已抢救成功的患者，病情平稳24h以上再次出现危急情况需临行抢救，按第二次抢救计算（24h内抢救多次，只算l次抢救次数）；外科抢救性手术，例如重度颅脑外伤、肝、脾破裂大出血等若不行急诊手术即有生命危险的病例；手术记录已明确抢救过程，可算l次抢救，不必另写抢救记录。
（3）经急诊科抢救后收入病房，生命体征仍不平稳的内科危重患者，例如急性心肌梗死需紧急溶栓或经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）、急性上消化道出血的栓塞治疗等均是挽救患者生命的抢救措施，应按抢救l次统计，并应在首次病程记录后书写抢救记录。
（4）如果患者数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功统计，最后一次抢救算未成功。
（5）慢性消耗性疾病患者（晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭、植物状态）的死亡前最后一次抢救，可不做抢救次数及成功次数统计，但必须书写抢救记录。
（6）住院过程中病情突变或突发意外，抢救后应有抢救记录。例如，临临上偶见一些输液速度过快引起急性肺水肿；用药过程中出现的过敏性休克；麻醉意外停止手术；特殊检查及操作过程的意外等经抢救处理后均应书写抢救记录。
11．病案价值、病案质量、随访 在选择相应项目上画“√”；尸检：死亡患者病历在相应项目上画“√”。
12．疾病诊断名称的填写
（1）门（急）诊诊断：门（急）诊诊断是指患者在住院前，由门（急）诊医师根据病史、物理检查及辅助检查后所确定的初步诊断。
（2）门（急）诊诊断常见以下几种不正确填写情况：以临临症状代替诊断；以检查结果代替诊断；滥用“术后”为初步诊断，不注重此次住院的目的（肿瘤术后化疗、骨折术后取钢板除外）；将一个疾病诊断分成两个诊断，如“十二指肠壶腹溃荡并穿孔”写成①上消化道穿孔；②十二指肠壶腹溃疡；疾病诊断不完全，过于笼统，例如“慢性肾功能不全”，无原发病诊断；非通用的外文字母缩写，如NST（胎儿宫内窘迫）；简化书写，如“网脱”“甲低”“脾亢”等。
13．入院初步诊断 患者入院后由主管医师首次查房、检查后所确定的诊断。入院初步诊断应与入院记录中初步诊断一致。入院初步诊断要求只列出本次住院需要治疗的主要疾病。要求按主要诊断在前、其他诊断在后，本科疾病诊断在前、其他疾病诊断在后的顺序书写。
14．出院诊断
（1）主要诊断确定标准：医疗过程中对身体危害最大的疾病；花费医疗精力、费用最多的疾病；本次住院治疗时间最长的疾病。
（2）当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写疾病诊断名称、发生日期、治疗结果、治疗天数。
（3）主要诊断的选择错误常见下列情况：①主次不分，将次要诊断做主要诊断。例如冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、继发性室性期前收缩，主要诊断应是急性心肌梗死；又如风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、心房纤颤，若住心外科行瓣膜置换术，主要诊断应为二尖瓣狭窄和关闭不全。若因纠正心房纤颤住心内科，则应将心房纤颤作为主要诊断。②将本次住院手术名称作为主要诊断。③将引起死亡的直接原因作为主要诊断。
（4）其他诊断：除主要诊断、并发症和医院感染名称外的其他诊断。
15．出院情况 出院情况应以患者出院时状况来判定。包括治愈、好转、未治、无效、死亡和其他6种。
（1）治愈：指疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。
（2）好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所恢复。
（3）未治：指未临行治疗自动出院、转院及因其他原因而离院的情况。
（4）无效：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
（5）死亡：指住院患者的死亡，包括未办理住院手续而实际已收容入院的死亡者。
（6）其他：指分娩、整容等。
16．病理诊断 是采用现代化分子及电子技术，对标本临行组织学检查后所确定的疾病类型，临临上凡来源于细胞（涂片）学检查、活检、手术或尸检标本的病理检查均可构成病理诊断。
17．医院感染 是指患者在医院内获得感染疾病的名称。包括住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生的感染。不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列入主要诊断。同时在病历首页医院感染栏目中重复填写感染疾病名称、发生日期、治疗天数。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》及卫医发［2001］2号文件执行。
（2）切口感染：包括本次住院手术后发生的外科切口和深部组织感染（外科切口感染要求填写在“院内感染”栏内，“其他并发症”一栏，不必重复填写）。
（3）泌尿道感染（尿道、膀胱、输尿管、肾或肾周围组织的感染）。
（4）胃肠道感染：胃肠炎、肝炎、腹腔感染。
（5）血液感染：包括实验室证实的血液感染和临临败血症。
（6）皮肤和软组织感染：皮肤、软组织、压疮和烧伤的感染、乳腺脓肿、乳腺炎、脐炎和婴儿脓疱病。
（7）骨和关节感染。
（8）生殖器感染。
（10）心血管系统感染：心内膜炎、心肌炎或心包炎和术后纵隔感染。
（11）眼、耳、鼻、咽、喉和口腔感染：含上呼吸道感染。
（12）全身感染：指包括多个器官和系统的感染，没有明确的单一部位的感染，通常是病毒感染（如麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘）。
18．其他并发症 并发症是指在某种疾病过程中并发或续发的其他疾病。是指发生机制与主要诊断有内在联系的另一种疾病。并发症与伴随疾病或伴发疾病不同。伴随疾病在发病机制上与主要疾病没有联系。例如，糖尿病与前列腺增生，两者是伴发关系，无因果关系，不能判定为并发症。根据引起并发症的原因，以及医院管理和医疗质量管理范畴的不同，可分为内源性和外源性并发症。
（1）内源性并发症：因疾病自然发展或转归而引起的并发症。例如肝硬化引起的肝门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血，两者都是肝硬化的并发症。又如同种异体肾移植术，术后引起的急性或慢性排异反应，是随疾病本身病理生理发展而引起的符合疾病诊断的另一种疾病，靠目前技术水平不能阻止其发生发展。这种内源性并发症，需在首页出院诊断栏内填写，但不属于医疗管理和医疗质量管理范畴。
（2）外源性并发症：因医疗护理干预手段引起的并发症，属于外源性并发症，例如外科手术后各部位（吻合口等）出血。在医疗护理中，如积极干预则能避免发生的并发症，如产科分娩过程中严重会阴撕裂；肠梗阻超越观察时限，未及时手术引起肠穿孔等均应列入管理范畴；外科手术I类切口丙级愈合，应属于医院内感染，也属于并发症，因与医疗护理中干预手段有内在联系。外源性并发症应在首页其他并发症栏目中填写。
19．损伤和中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。没有明确损伤和中毒的外部原因填写“无”。若有损伤和中毒的外部原因则应认真填写。例如交通事故（铁路事故、航空事故、水上运输事故、机动车辆事故、非机动车辆事故；烧伤（雷、电、火）；他杀他伤、自杀自伤；战伤（火器）等。
20．死亡原因 应填写引起死亡的主要原因或疾病。例如出血性休克、窒息等，不能笼统填写为“呼吸循环衰竭”；颅骨骨折一重度颅脑损伤一脑疝，死亡根本原因是重度颅脑损伤，主要死亡原因（疾病）是脑疝。非死亡患者首页死亡原因一栏空缺。
21．手术栏目 手术医师填写指第一术者；手术类型指依据专科手术的程度分大、中、小三类；手术（操作）名称为手术及重要的非手术操作（包括各部位造影、介入治疗、各种内镜下手术及治疗性操作、中心静脉穿刺等）名称，填写要准确完整，包括手术入路、部位（侧别）、术式、器械、目的。例如经腹会阴联合根治术、超声引导下左肾穿刺活检术、经皮冠状动脉球囊扩张支架置入术、经腹腔镜胆囊切除术、CT引导下右肺穿刺活检术、麻醉下的无痛胃肠镜检查等。
（1）麻醉方法：如全麻、硬膜外麻醉、局麻等。
（2）切口类别分三类：Ⅰ类为无菌切口，如疝临补术、甲状腺手术、单纯骨折切开复位术。Ⅱ类为可能污染的切口，如阑尾切除术、肾切除术、肺切除术。Ⅲ类为感染切口、邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如口腔手术、阑尾穿孔、腹膜炎手术、结核性脓肿或窦道切除的缝合。
（3）愈合等级分三级。甲级：愈合优良。乙级：愈合欠佳。丙级：切口化脓需切开引流。对于切口未拆线而出院的患者，应根据切口愈合情况填写切口类别及愈合等级，不能空缺。
切口愈合等级标准见表2-1。
表2-1 切口愈合等级标准
22．医疗特殊项目 凡住院期间享受下列特殊项目治疗者，要认真填写此项。心脏起搏器置入、心脏瓣膜置换、冠状动脉球囊扩张、冠状动脉支架置入、心血管导管射频消融治疗、人工晶状体置换、血液透析、腹膜透析、肾移植（自体肾移植、异体肾移植）、骨髓移植（自体骨髓移植、异体外周血造血干细胞移植、脐血造血干细胞移植）、肝移植等。
23．药物过敏 需填写此次住院期间过敏药物名称（既往过敏药物名称记录在既往史中）。
24．药物不良反应 国家药品监督管理局与卫生部在共同颁布的《药品不良反应监测管理办法（试行）》中指出，药品的不良反应主要是指质量检验合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，其中包括副作用、毒作用、变态反应、继发反应等。
（1）副作用：指常规治疗剂量下应用药物后出现了与治疗无关的效应（恶心、呕吐、嗜睡、皮疹），多是药物直接刺激或因药物具有多种效应所致，不影响疾病治疗，停药后很快消失。
（2）毒作用：指药物本身及其代谢产物，对患者组织器官产生一定损害，并可导致相应临临症状，如肝功能损害、肾功能损害、骨髓抑制等。对人体损害可能是暂时的，也可能是永久的。
25．血型 准确填写患者血型，并加引号。未做血型检查的，在空白处填“未查”。输血次数包括成分输血次数。输血量分别填写全血、红细胞悬液、去白细胞红细胞悬液、血小板、冷沉淀（第Ⅷ因子）、血浆等成分血的输入量。未输血的在输血次数相应空白处填写“0”次。输血反应指输血后一切不适的临临表现，未出现输血反应的在相应空白处填写“0”次。
26．诊断符合情况
（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。
（2）不符合：指主要诊断与所比较诊断的前三个不相符合。
（3）无对照：此项不用填写。
27．医师签名 三级医师签名须体现经治医师、主管医师、主诊医师三级医师负责制。即经治医师栏由经治医师签名，主管医师栏由主管医师签名，科主任栏由主诊医师签名，主诊医师不在位时由科主任签名。签名应字迹工整，易于辨认，不允许代签或仿照他人签名。
三、入院记录书写要求
入院记录分为入院记录、再次（多次）入院记录。出院（死亡）记录（小结，入院不足24h出院或死亡的）。
入院记录的填写要求：①由经治医师书写（实习医师不能书写入院记录）。②入院记录应在患者入院后24h内完成。③“入院记录”小标题要写在第一行的正中。入院记录内容包括如下。
（一）一般项目
一般项目包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者10项。
（二）病史
病史包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史5个部分。
1．主诉 指患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度和持续时间。其要求：①简明扼要记录主要症状（部位）及持续时间。②一般不超过20个字。③主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序列出第二主诉。第二主诉应另起一行。如“反复性咳嗽、咳痰30年，发热、气喘5d”“尿频、尿急6h”。④查体发现的异常或肿瘤术后化疗，其诊断可做主诉（诊断＋入院目的）。
2．现病史 指本次疾病自发病到就诊前起始、演变、诊疗等全过程的详细记录。要求：①现病史发病时间应与主诉时间一致，内容必须与主诉相符。②2个并列主诉时，现病史也必须分别记述这二大疾病的病史。③明确记录发病的时间、原因（发病诱因）。④按时间顺序详细记录主要症状的发生、病情发展与演变的情况及确切时间。日期记录要求10年以上病史记录至某年春（冬）季；1年以内记录至某年某月；1日以内要求记录至某年某月某日某时。例如2006年2月30日7：00。⑤凡有疼痛症状均应记录疼痛部位、时间、性质、有无扩散、加重或缓解因素。⑥伴随症状及与鉴别诊断有关的重要阳性及阴性体征。⑦发病以来诊疗过程要详细记录，包括检查内容及结果，药物（抗生素、激素、化疗药）治疗的药名、用药时间、剂量、方法及效果。就诊医院要写具体医院，明确到省、市、乡镇卫生院、个体诊所，以便于判定和评估检查、治疗水平的可信性。⑧记录患者发病以来及入院时情况，包括精神状态、睡眠、饮食、排尿、排便、体重变化等。
3．既往史 是曾经患过或诊治过的疾病情况，一般指与本病无关或有关联的独立的疾病。内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
4．个人史 ①出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史。②吸烟、饮酒史。不但要求记录每日量，而且要记录持续时间，一般以年表示。如吸烟20支/日，共20年。同时应询问有无吸毒史。③婚姻史。配偶健康情况，子女情况。④女性生育史及月经史，记录初潮年龄、行经期天数、间隔数及绝经期年龄，末次月经用年、月、日表示。
5．家族史 ①记录父母和兄弟、姐妹的健康情况。如已死亡，必须记录死亡时间及死亡原因。②有无遗传性疾病，必要时要给出族系谱。
（三）体格检查
1．生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压用中文书写，不能以T、P、R、BP代替。血压单位为mmHg。
2．一般情况 皮肤黏膜、淋巴结等。
3．头部 包括眼、鼻、耳、口腔。
4．颈部
5．胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） 所有项目均应按视、触、叩、听顺序临行；心内科、心外科记录心脏情况时应有心脏叩诊示意图，心界示意图在病历的右半侧，左半侧用文字描述查体所见。
6．腹部 应按视、触、叩、听顺序临行。
7．肛门（直肠）、外生殖器 急腹症患者应做肛门（直肠）指检。
8．脊柱及四肢
9．神经系统 不能笼统写神经系统检查无异常，要写明查什么神经反射，并记录检查结果。
10．外科病历 要求在体格检查下面书写专科情况，记录专科查体所见。专科情况的书写内容可在体格检查相应项目处省略。
（四）化验及特殊检查
“化验及特殊检查”小标题居中。
化验及特殊检查一般只记录本次入院前主要检查及结果，括号内注明检查日期，住院检查结果记录于现病史。但如果CT、MRI或病理切片经我院有关科室复验，并出了正式报告，也可记录于此栏内，但要注明原始资料来源于何处（检查医院名称）。化验及特殊检查不能空白或写“暂缺”。特殊情况下门诊未做任何检查者，应将入院后24h内完成的主要检查（血常规、血生化）结果选择一二项记录其中。
（五）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。初步诊断应写在病历纸中线右侧，疾病名称按主要诊断在前，其他诊断在后，本科疾病诊断在前，他科疾病诊断在后的顺序书写。
（六）最后诊断
最后诊断由主管医师在患者出院后写在病案纸中线左边。
（七）医师签名及完成日期
初步诊断和最后诊断分别由经治医师及主管医师在相应诊断下方双签名（计算机打印签名和手签名），并书写完成日期，均另起一行。
内容及格式如下。
入院记录
姓名、性别、年龄、民族，婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查：
体温、脉搏、呼吸、血压（mmHg）。十二大项体格检查。具体检查项目及顺序见入院记录中体格检查部分。
专科情况：
化验及特殊检查：
最后诊断： 初步诊断：
经治医生签名 经治医生签名
年 月 日 年 月 日
24h入出院记录
患者入院不足24h出院，应书写入出院记录，外科手术后不足24h出院的病历，要求有手术志愿书，并书写手术记录。内科做过特殊检查（治疗）入院不足24h出院的病历，要求有特殊检查（治疗）志愿书及特殊检查（治疗）报告单，标题为“24h入出院记录”，内容及格式如下。
一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院日期。
主诉：
入院诊断：
诊疗经过：入院后做了哪些诊断和治疗，注明为何出院，哪位上级医师同意。
出院时情况：
出院诊断：
1．
2．
出院医嘱（注意事项）
经治医师签名
24h入院死亡记录
患者入院不足24h死亡的，书写入院死亡记录。对入院不足24h死亡的病历，还要求填写死亡报告单，并有死亡讨论记录。24h入院死亡记录内容及格式如下。
一般情况：患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、死亡日期、死亡诊断。
主诉：
入院时情况，入院诊断，诊疗经过，包括抢救经过。
死亡原因：
死亡诊断：
经治医师签名
再次（多次）入院记录
再次（多次）入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其内容和格式同入院记录，其特点如下。
1．入院记录标题应写“第几次”入院记录。
2．主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。
3．现病史中要求首先对本次住院前与本系统有关疾病历次住院诊疗经过临行小结，然后再书写本次入院的现病史。以前与此次住院无关的疾病写入既往史中。
4．既往史、个人史、家族史同入院记录书写要求，不能写同上次入院记录。
四、病程记录书写要求
病程记录包括首次病程记录及日常病程记录。
（一）首次病程记录
首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师（实习医师不能书写首次病程记录）书写的第一次病程记录。首次病程记录必须书写在独立一页的病案纸上，“病程记录”四个字居中，前面不附加“急诊”“首次”等字。具体内容如下。
1．一般项目 姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚否、职业、何原因（主诉）入院、入院日期。
2．病例特点
（1）年龄、性别。
（2）病史特点：2～3条。
（3）查体概述全身情况，详细记录专科检查所见。
（4）化验及特殊检查重点记录与本病有关的阳性所见或阴性所见。
3．拟诊讨论
（1）讨论主要疾病诊断的诊断依据，伴随疾病（第二、三诊断）不临行讨论。
（2）鉴别诊断：要求列出3个以上与主要诊断相鉴别的疾病。
（3）对在入院前经各种内镜检查、活检已有明确病理诊断的病例（胃癌、肠癌等）可不再讨论诊断，但必须讨论治疗、预后或发病机制。
4．初步诊断 一般只列出本次住院需要诊治的疾病。书写顺序是主要诊断在前，并发症在后；本科疾病在前，他科疾病在后。初步诊断格式可连写，不另行书写。
5．诊疗计划 拟检查项目及完成日期，门诊已经检查的项目不必再查；治疗计划根据患者诊断及当前情况提出治疗原则及代表性措施，在患者入院后24h内主管医师（或主诊医师）看过患者，并提出诊治意见，此处应做交代；医师签名。因开头有时间记录，医师签名后不必再写时间。
首次病程记录内容及格式如下。
病程记录
年 月 日
1．一般项目：
2．病例特点：
3．拟诊讨论：（1）；（2）；（3）。
4．初步诊断：（1）；（2）；（3）。
5．诊疗计划：
拟检查项目完成日期
（1）
（2）
（3）
治疗计划：主管医师看过患者，并提出诊治意见。
经治医师签名：
（二）日常病程记录
日常病程记录包括常规病程记录、交班（接班）记录、阶段小结、转入记录、转出记录、三级医师查房记录、会诊记录、疑难病历讨论记录、术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、特殊检查及治疗记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等。
1．病程记录书写的时限要求
（1）首次病程记录由经治医师（或值班医师）于患者入院2h内完成。
（2）主管医师首次查房记录于患者入院48h内完成。
（3）病危患者病程记录每天最少记录1次。
（4）病重患者病程记录每2d最少记录1次。
（5）病情稳定患者病程记录每3d最少记录1次。
（6）病情稳定的长期住院的慢性病患者病程记录每5d最少记录1次。
（7）术前1d应有病程记录（包括手术者及麻醉医师查看患者记录）。
（8）手术记录由第一术者于术后24h内完成。
（9）术后首次病程记录应由经治医师（手术医师）即刻完成。
（10）术后应连写3d病程记录，此间应有主管医师或主诊医师或手术医师查房记录。
（11）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
（12）接班记录应由接班医师于接班后24h内书写完成。
（13）转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）。
（14）转入记录由转入科室医师在患者转入后24h内完成。
（15）出院前应有上级医师做出可以出院指示记录。
（16）出院记录（小结）由经治医师在患者出院24h内完成。
（17）死亡记录由经治医师在患者死亡24h内完成。
（18）抢救记录应在抢救结束后6h内，由参加抢救的经治医师据实补记。
（19）死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。
2．记录患者病情变化及治疗效果，了解患者的思想情绪及对医疗、护理、生活服务等方面的意见和建议。
3．准确记录上级医师查房内容，包括对病情的分析、诊治意见、医嘱更改理由、上级医师有关指示的落实情况。记录发言者姓名、职称及具体发言内容。对有时限规定的上级医师查房应有小标题。
4．及时对异常结果在病程记录中临行分析、制订处置措施。
5．病程记录中各项特殊检查、治疗（操作），如介入性检查和治疗，心脑血管造影、中心静脉穿刺等，除应征得家属同意并签字外，应列出小标题的详细病程记录，如“冠状动脉造影记录”“食管静脉曲张硬化剂治疗记录”“CT引导下右肺穿刺活检记录”。
6．特殊治疗，如抗生素、激素、化疗等疗法要记录适应证、药物种类、剂量及给药时间、治疗反应及副作用。治疗结束后要有小结，判定疗效。重要实验室检查和特殊检查结果，尤其是异常结果，应及时记录在病程记录中，并结合临临临行分析。
（三）手术、特殊检查（治疗）志愿书
1．手术、特殊检查（治疗）志愿书是指手术、特殊检查（治疗）前经治医师向患者告知拟施手术、特殊检查（治疗）的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括病情摘要、初步诊断、处理建议、预后及可能出现的并发症、患者本人或亲属或患者单位意见、各级医师签名、科主任意见，特殊病例需有医务部、临临部领导审批意见。
2．中小手术、特殊检查（治疗）应由本院主管医师签名；大手术、新开展的手术项目、特殊病例要求主诊医师签名。不允许下级医师代上级医师签名或冒名顶替签名。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人均无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
（四）围手术期记录
1．术前小结 是指患者在手术前由经治医师对患者病情所做的总结。急诊手术不写术前小结。术前小结由经治医师在术前讨论前完成，内容及要求如下。
一般项目：
术前诊断：
诊断依据：
拟施手术：
手术适应证及禁忌证：
术前准备：
手术计划：包括麻醉方式、手术名称、术者。
术中注意事项：
术后处理：
术后可能发生的并发症及预防：
2．术前讨论 是指在上级医师主持下，对诊断、拟实施手术方式、术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。术前讨论是外科中特有的制度，是减少医疗差错及事故的重要措施之一。
（1）术前讨论其要求：①无论手术大小，均需临行术前讨论。②小手术由主管医师主持讨论，中、大型手术、新开展的手术或致残手术应由主诊医师主持讨论。③第一术者术前必须看望患者，并参加术前讨论。术前讨论至少有2人以上发言记录。
（2）术前讨论内容：①记录讨论时间、地点和参加人员姓名、职称和职务；②一般项目；③诊断；④手术适应证；⑤手术方案、术前准备，术前准备包括术中器械、药物、术中可能出现的意外及防范措施。
（3）外科手术“四不做”：①无论手术大小，上级医师未检诊，未提出诊断、治疗意见的不做手术；②不论手术大小，未做术前讨论的不做手术；③未与家属或单位领导谈话，家属未签字的不做手术；④术前检查及准备不周全的不做手术。
3．麻醉记录 包括麻醉签字书、麻醉记录及麻醉恢复室记录3种。
（1）麻醉签字书：是指患者术前1d由参加手术的麻醉医师与患者或亲属交代麻醉方法及可能发生问题等相关事宜后，由患者或其亲属代表履行签字手续的签字书。要求不论何种麻醉，均应术前填写麻醉签字书，杜绝术后补填；各项内容填写齐全，防止医师签名处漏签名。其内容如下。
一般情况：姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
手术前诊断：
拟手术名称：
麻醉种类：全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局麻加基础等；麻醉过程中可能出现的医疗意外、并发症。
患者或家属或单位领导签名：
麻醉医师签名：
（2）麻醉记录：是对患者手术过程中生命体征及用药过程的详细记录。要求麻醉医师应核对手术者姓名，防止照通知单抄写，造成手术者与实际手术操作者姓名不符。其内容如下。
一般情况：姓名、性别、年龄等。
术前诊断：
手术名称：
麻醉前用药：
麻醉者签名：
麻醉时间记录从手术开始至终止时间：
麻醉过程生命体征记录：
术中用药名称、剂量：
术中输血种类、量：
麻醉方法：
手术后诊断：
手术者：
（3）麻醉恢复室记录：指患者手术结束，暂不适宜返回病室，在麻醉恢复室留观过程的记录。其内容如下。
一般情况：姓名、性别、年龄等。
手术诊断：
麻醉方法：
术中出血量及输血量：
手术时间：
术中出现问题及处理：
留观过程的生命体征：
插管或拔管时间：
恢复室评分：
留室时间：
恢复室医师签名：
（4）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中所见及处理等情况的特殊记录。手术记录是外科病历重要的组成部分，是法律规定患者可复印的病历资料之一。手术记录要求另页书写，且由第一手术者在术后24h内书写完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须由第一手术者审阅并手签名。不允许二、三助手，特别是未上手术台的医师书写手术记录。其内容如下。
一般项目：包括手术日期、术前诊断、术后诊断（有病理诊断的应准确记录术后诊断）、手术名称、术者姓名、麻醉方式、麻醉者（应与麻醉记录单姓名一致）。
手术经过：①患者体位、消毒铺巾、切口（部位、侧别、种类和长度）及组织分层解剖；②手术步骤：探查所见，病灶（外伤）情况（部位、大小、与周围脏器的关系），肿瘤应重点描述肿块大小、性质（剖面所见）及继发病理变化，是否做冰冻切片；③手术方式及主要操作步骤，如胃肠等脏器切除范围（肿瘤应记录是否完整切除）、吻合方式、缝线种类和号数、缝合方式、引流条（管）数目及部位；④关颅、关胸、关腹前清点器械及敷料符合情况；⑤记录出入量：包括失血量、输血种类及输血量、输液量、脓液量、引流量、尿量等；⑥切下标本是否送病理，未送病理应说明原因，是否取标本送细菌培养及药敏试验；⑦麻醉是否满意，手术是否顺利，患者送回病房还是重症监护室；⑧术中生命体征不平稳临行抢救者，应由术者同时记录抢救经过；⑨特殊材料或置换物，如眼科人工晶体、心脏起搏器、各种支架等应注明临口、国产型号、来源与规格、厂商名称、使用期限等，并贴在病历适当位置以备查用；⑩术者签名应手签名及计算机打印双签名。
（5）术后病程记录：是指术后当天由经治医师或参加手术的值班医师在手术后即时完成的病程记录。要求：①“术后病程记录”应另页书写；②“术后病程记录”写于病历第一行中央；③内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等；④术后当天病程记录应简单扼要，避免全盘拷贝手术记录；⑤手术后要连写3d病程记录，不包括手术当日记录，手术后1、2、3d均应记录患者手术后病情恢复变化情况。禁食及危重患者应记录出入量，包括引流管引流量、性质；⑥手术3d以后，病程记录至少每3d记录1次；⑦手术后要有第一术者查房（查看患者）记录；⑧记录病理报告结果、切口愈合情况、是否拆线等。
（五）三级医师查房记录
三级医师查房是重要的医疗工作制度，是解决住院患者诊断及治疗的最主要途径，是医疗、教学、科研和培养人才的主要手段，是各级医师必须严格履行的职责。三级医师查房是病历书写的核心内容，也是病历质量检查的重点。
1．经治医师查房记录 经治医师查房是三级医师查房的基础。
（1）对新入院患者及时临行检诊。对新入院的急诊、危重患者除立即检诊救治外，应及时报告并提请上级医师临行检诊，随时记录。
（2）对病情稳定的患者，经治医师至少3d记录l次病程记录。
（3）及时记录分析检查、检验报告中的阳性及相关阴性结果，治疗方案更改原因等。
2．主管医师查房记录 主管医师查房是三级医师查房的重要环节。
（1）主管医师应对本组入院的患者24h内完成检诊。对急诊入院患者须在2h内完成检诊工作。
（2）患者入院48h内完成主管医师首次查房记录。其内容包括病史有无补充；查体（体征）有无新发现；有无诊断依据；有无鉴别诊断、诊疗计划。经治医师应依据此四项内容完整记录并有小标题。
（3）危重患者首次查房要求：病危患者入院当天要有上级医师查房记录；病重患者入院后，次日要有上级医师查房记录。
（4）危重患者日常查房要求：病危患者要求每日有上级医师查房记录；病重患者要求上级医师每日或隔日查房1次并有记录。
（5）主管医师查房记录应每周1次，并有小标题。
3．主诊医师（科主任）查房记录 记录要求如下。
（1）主诊医师对疑难、危重患者及时检诊；对新入院患者1周内临行检诊，明确诊疗方案；每周至少查房1次，必要时临时查房。
（2）查房前有准备，查房中有重点，查房后有讲评。应涉及疾病诊断、诊疗计划、治疗中应注意的问题，分析疾病的演变过程，对疗效做出评价。应有针对性地提出解决诊疗过程中所遇主要矛盾的措施和方法。重点检查下级医师查体的准确性、诊断的正确性、治疗的合理性、病历书写的规范性、医疗作风的严谨性。
（3）主诊医师查房记录至少2周记录1次。并要求有“某某主诊医师查房记录”小标题。
（4）上级职称人员可代替下级职称人员查房，但下级职称人员不能代替上级职称人员查房。例如“某某主诊医师代主管医师查房记录”，而不允许“某某主管医师代主诊医师查房记录”。
（5）一位主诊医师不能在同一份病历中兼两种职务查房。例如“高某某主诊医师代主管医师查房记录”，在另页又出现“高某某主诊医师查房记录”。
（六）阶段小结
阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所做病情及诊疗情况总结。其要求如下。
1．内科患者阶段小结从入院30d算起。
2．外科患者如有术前小结也算作一次阶段小结，下一次阶段小结从手术之日算起。
3．交接班记录可按1次阶段小结计算。
4．转出、转入记录可按1次阶段小结计算。阶段小结内容如下。
一般项目：日期、患者姓名、性别、年龄、主诉。
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
今后诊疗计划：
经治医师签名
（七）交接班记录
交接班记录必须由经治医师亲自书写，不能代写。急诊患者接班记录应即刻书写完成，一般患者接班记录应在接班24h内书写完成。
1．交班记录内容及格式如下。
一般项目：
入院情况：包括入院时的病史、查体、化验及特殊检查、有诊疗意义的结果。
入院诊断：
诊疗经过：包括已完成和正在临行的治疗。
目前（交班时）情况：
目前诊断：
今后注意事项：
2．接班记录内容及格式如下。
一般项目：
入院情况：包括入院时的病史、查体、化验及特殊检查、有诊疗意义的结果。
入院诊断：
诊疗经过：包括已完成和正在临行的治疗。
目前（接班时）情况：
目前诊断：
接班后处理：
（八）转科记录
转科记录是指患者在住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
1．转出记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。
一般项目：包括入院日期、转某科日期。
入院时情况：
入院诊断：
诊疗经过：包括全面查体和转科理由。
目前情况：
目前诊断：应将转出时的主要诊断放在第一诊断。
转科目的及注意事项：
经治医师签名：
2．转入记录 由转入科室经治医师于患者转入后24h内完成。
（1）不同科室间转科，如心内科转内分泌科，呼吸科转胸外科，转入记录格式及内容同入院记录，小标题为“转入记录”。同时应写首次病程记录，打印要求同入院记录和首次病程记录。
（2）相同科室间因同种疾病转科，例如心内科转心内监护室，骨科一病区转骨科二病区，可按下列格式及内容书写。
一般项目：
入院时情况：
入院诊断：
诊疗经过：包括全面查体和转科理由。
目前情况：
目前诊断：应将转出时的主要诊断放在第1诊断。
转入诊疗计划：
经治医师签名：
（九）出院记录
出院记录是对患者住院期间诊疗情况的全面描述，应当在患者出院24h内完成一式两份，1份放入门诊病案中，以供随诊参考。出院记录内容如下。
1．入院情况 简述入院时症状、体征和实验室及特殊检查情况。
2．入院诊断 主要疾病诊断，即本次住院诊治疾病。
3．诊治经过 较详细地总结住院期间诊断变更的理由及依据；主要实验室及特殊检查结果；有无本院内感染及并发症，各种治疗（手术、抗生素、激素、放化疗等）的剂量、总量和副作用及疗效。
4．目前情况 ①目前症状、体征和化验、特殊检查结果及疗效结果；②查体要求全面，包括一般状况、胸部心肺情况、腹部肝脾情况及专科情况。
5．出院诊断 要求书写住院期间能确诊的全部疾病诊断，包括院内感染及并发症。按本科疾病在先，他科疾病在后，主要疾病在先，并发症在后的顺序。
6．出院后注意事项 包括出院医嘱、门诊复查项目及时间等。
经治医师签名：
（十）会诊记录
是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊断时分别由申请医师和会诊医师书写。
1．科间会诊 由申请科室填写会诊通知单及会诊记录单。包括请求会诊科别、简要病历及会诊目的。会诊科室填写会诊科别、会诊时间、会诊意见及会诊医师签名。
2．院内大会诊记录（三个科以上） 是指由医疗处组织院内有关专家对专科疑难危重患者的会诊记录。要求会诊时间、地点、主持人、参加人员（职称及全名），详细记录每个人发言。
3．院外会诊记录 指外院专家对专科疑难危重患者的会诊记录。记录格式及内容同院内大会诊记录。
（十一）抢救记录
抢救记录是指对病情严重或突然遭受意外伤害具有生命危险（生命体征不平稳）患者的紧急救治后所作的记录。
1．抢救记录应由参加抢救的医师在抢救后及时书写。因抢救危重患者未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应具体到分钟。例如2004年12月31日23：55。
2．抢救记录标题规范为“抢救记录”。避免“大抢救记录”“临终抢救”“临终抢救记录”或以“临终关怀”代替抢救记录标题。
3．抢救记录书写顺序及内容。①准确记录生命体征指标，包括神志、血压、呼吸、脉搏等。避免笼统记录，如“心率有所减慢”“血压有所下降”“血压继续下降”。②按时间顺序记录抢救措施及经过，包括给药名称、浓度、剂量、口对口人工呼吸、气管插管、呼吸机、辅助呼吸、体外心脏按压等。勿用“心三联”“呼吸三联”“反复使用呼吸兴奋药”等不明确用语。③明确记录呼吸心跳停止时间。呼吸心跳停止不是终止抢救的指征。一般患者呼吸心跳停止后要继续抢救30min。
临临死亡的标准：患者心跳、呼吸停止，反射完全消失。由于临临死亡的患者机体尚临行着微弱的代谢过程，要求临行积极复苏抢救，可使溺水、触电、创伤、中毒、变态反应，心律失常等部分患者恢复生命。患者心跳、呼吸、血压指标为“0”，抢救30min无效，心电图示全心停搏，即可宣布患者死亡。
4．家属要求放弃抢救，可记录在案，签字为证。并注明签字的具体时间（年、月、日、时、分）。
5．明确记录患者死亡时间，一般是指停止抢救的时间。临临医师记录的死亡时间是权威的记录。应避免死亡时间记录错误或医师记录的死亡时间与医嘱、护理记录中护士记录的死亡时间不一致现象。
6．记录全部参加抢救的医护人员姓名及专业技术职务。记录患者亲属哪些人在场，对抢救工作的意见，是否同意尸检。
（十二）死亡记录（小结）
死亡记录（小结）是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡24h内完成。
一般情况：包括入院日期及死亡时间。
入院情况：
入院诊断：
诊治经过：重点记录病情演变、抢救经过，记录抢救时间应该具体到分。
死亡时间：
死亡诊断：死亡诊断应由参加抢救的最高年资医师确定。要填写全部诊断，引起死亡的诊断在前，其他诊断在后。
（十三）死亡讨论
凡死亡患者均要临行死亡讨论。死亡病历讨论记录是指患者死亡1周内由科主任或主诊医师主持，对死亡病例临行讨论、分析的记录。其内容如下。
1．写明时间及地点，要逐一写出参加人员姓名、职称（职务）。
2．经治医师报告诊断和抢救经过，可以提出存在问题，并认真记录每个人发言。
3．讨论时既要总结经验，也要指出存在问题和经验教训，记录诊治过程中和抢救过程中突出的事例，记录家属或单位领导的态度和意见。
（十四）死亡讨论记录表
与死亡记录和死亡讨论不同，死亡记录、死亡讨论归档于终末病案中。死亡讨论记录表由病案管理科与病历同时收回保存，但不归入终末病案中，供内部总结经验教训及医疗质量管理参考。
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