护理病历书写

【学习目标】

1.知道护理病历书写的意义及基本要求。

2.能写出格式正确、文字通顺、表达清楚、字体规范、符合要求的护理病历。

3.书写医疗护理文件一丝不苟，确保文件质量。

【预习案例】

案例9-1：肖女士，55岁，高热伴咳嗽、胸痛3日，于2011年2月20日入院。患者3天来高烧，最高达40℃，服退热药后出汗多，体温下降，但不久又发热，并有咳嗽，痰不多，白色黏液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素（450万单位Bid）静脉点滴2天，无效。胸片示双下肺有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。起病以来精神萎靡，食欲欠佳，无体重下降，大小便正常。患者近日加班频繁，过于忙碌，体力下降。不知怎么得病，担心患有肺癌（父亲5年前死于肺癌），希望能早日恢复健康。体格检查：体温39.5℃，脉搏92次/min，呼吸21次/min，血压130/85mmHg，神志清醒，皮肤潮红，潮湿。眼睛发红。自主呼吸，双下肺部叩诊浊音，听诊闻及干、湿啰音。心、腹无异常。

试分析：

1.你认为该患者患了什么疾病？

2.请为该患者填写一份正确规范的护理病历。

护理病历（nursing case）是有关病人的健康资料、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活动的总结与记录。护理病历书写是指护士将通过问诊、体格检查、实验室及其他辅助检查获得的资料进行归纳、分析和整理，进而形成书面记录或电子记录的行为。

护理病历作为护理文件（nursing documents）的重要组成部分，是护士为病人提供护理的客观依据，也为教学、科研和管理提供了原始素材和参考资料。随着人类社会的进步，人们的健康需求不断提高，公众的法律意识亦不断增强，加之医院信息化进程的飞速发展，护理病历的内涵和外延不断拓展，正面临着更多、更高的挑战和契机。例如，护理电子病历作为医院信息化发展的必然趋势，有助于进一步提高护理工作效率、保证护理质量、维护病人安全和规范护理管理。目前，国内已有不少大型医院以医院信息系统（hospital information system，HIS）为平台，开发和研制符合本院需要的护理电子病历系统。但就整体情况而言，我国护理电子病历仍是一项有待完善、规范和标准化的系统工程。由于护理电子病历书写有其特殊性，本项目对此不作详述。