推动费用上涨的因素分析

二、推动费用上涨的因素分析

人口老龄化所带来的最直接的后果就是老年人急症治疗和长期护理需要的增加。这就意味着老年人比其他人口有更大的卫生保健需求。据估算，老年人的人均医疗卫生支出是其他人口的4倍。因此，在其他条件不变的情况下，老年人口的增加将导致总费用的增长。

保险是为了规避医疗服务市场中的不确定性所带来的风险而产生的。但是，由于保险制度不完善以及道德风险(moral hazard)的存在，保险范围的扩大和保险计划的变化给医疗卫生费用带来了巨大影响。一方面，由于有了医疗保险，参保人员只需承担部分的医疗成本，这使得他们对医疗服务市场的价格变得不敏感，价格意识降低，从而促使其增加就医机会和次数，更多地和更频繁地享受医疗服务。据估计，有保险的人比相同健康状况而没有保险的人，所接受的医疗服务要多40%⁽¹⁵⁾。另一方面，医疗服务的提供方(医院和医生)在经济利益的驱动下，尽可能多地向患者提供医疗服务。总之，以保险为基础的第三方支付制度“损害了价格机制所具有的有效分配医疗服务的能力”⁽¹⁶⁾，既刺激了医疗服务的需求，又促进了医疗服务的供给，使医疗服务的边际社会收益低于其边际社会成本，从而导致医疗卫生资源的浪费和费用的上涨。

19世纪末德国经济学家瓦格纳(Adolph Wagner)提出了一个假说:在经济发展过程中，社会对政府服务的需求将有绝对和相对的增长;政府服务的增长速度将快于收入的增长速度。这就是所谓的瓦格纳法则。如果说瓦格纳法则体现的还只是早期的“工业主义逻辑”(logic of industrialism)的话，美国学者加尔布雷斯(J.K.Galbraith)的论述则更为明确。他认为，在某个历史时期，经济增长的良好状况成为要求扩大经济、保障利益的主要理由⁽¹⁷⁾。1950～1970年是美国经济发展的黄金时期，这一时期福利支出的增长也是最快的。美国两大公共医疗计划(Medicare和Medicaid)就是在这一时期开始实施的;医疗费用的快速上涨及挥之不去的费用问题也是从这一时期开始的。这不应该被看做是一种巧合。但是，收入的增加对医疗卫生费用到底有多大的影响，还取决于收入弹性的大小。

技术变革对医疗卫生费用的影响具有普遍意义，是各国面临的共同问题与挑战。因为在不同的保险计划、不同的支付方式下，费用同样都在增长，这表明，有共同的原因在推动，这就是技术的变革;跨国研究也表明，技术变革是推动费用上涨的共同原因之一⁽¹⁸⁾。同汽车、飞机、电视、计算机等领域一样，医疗技术的进步可能会降低价格，但总支出会迅猛增长⁽¹⁹⁾。技术变迁通过三种机制，即现行技术的高强度使用、新技术的引入和新技术的广泛应用，来推动费用上涨⁽²⁰⁾。而追求高质量的医疗卫生服务的社会价值观和职业文化又加速了技术的创新和使用。但是，我们也应该看到，尽管技术变迁是全球卫生保健的共同特点，但由于医疗卫生体制的不同，各国的技术变迁模式差异很大，由此产生了重要的经济和健康后果，表现出不同的费用增长态势和健康产出特点⁽²¹⁾。

要素生产率的提高与医疗服务价格的上涨也是推动费用增长的一个重要原因。其中，由劳动力市场的供求关系和劳动力成本所决定的劳动力价格是一个重要的变量。对医疗卫生领域的专业人士(主要是医生)的支付水平偏高在许多国家被认为是导致费用上涨的原因之一。

如果说医生的收入对医疗卫生服务的价格的影响还可以比较准确地计量的话，比这种影响更深远、更难估算的是医生对费用的间接影响。这种间接影响来自两个方面:一是供给诱导需求;二是医生的职业行为。自从阿罗(Kennelth J.Arrow)1963年发表那篇经典论文⁽²²⁾以来，人们对医疗服务市场中的信息问题、委托-代理关系、道德风险有了更深刻的认识。同时，专业人士在提供服务的过程中还面临所谓的“技术强制”，也就是偏好为改善临床效果而提供医疗干预⁽²³⁾。这都会增加医疗卫生服务的使用数量，并推动技术革新，从而导致费用的上涨。因此，阿罗指出，在医疗保险中，费用并不完全由个人所患的疾病决定，它还取决于医生的选择和他们使用医疗服务的意愿;完全靠医生来控制费用远非万全之策，因为医生常常处于失控的状态⁽²⁴⁾。有学者估算，医生的费用虽然只占卫生总费用的1/5，但它们可以影响70%的支出⁽²⁵⁾。

各国除了要面临共同的原因所带来的费用增长压力外，还会因制度安排和医疗卫生政策的不同，各自有自己特殊的费用增长原因，表现出不同的费用增长模式。以美国为例，由于美国实行的是多元化、混合型的医疗保障制度，其管理成本(administrative costs)⁽²⁶⁾远远高出实行全民医疗保险计划和单一支付制度的其他发达国家。2000年以来管理成本已成为美国医疗卫生费用中增长最快的部分。其中，保险管理费(insurance overhead)2001年增长了12.5%，2002年又猛增了16.8%，大大高于美国医疗卫生费用的增长速度。另外，为了防范医疗事故所带来的风险，美国每年用于医疗事故保险和“防御性医学”(defensive medicine)等方面的开支高达上千亿美元，占美国卫生总费用的10%以上。这些对病人益处不大，甚至是浪费和没有效率的开支却推高了医疗卫生服务的价格，因此，为美国人所诟病。

在费用增长的长期趋势中，影响因素非常多，作用机制也比较复杂。那么，到底哪一个是最重要的影响因素呢?对这个问题的回答既可帮助我们解开费用增长的谜团，认识费用增长的一般规律和费用控制的困难之处，同时也有助于我们制定针对性更强的费用控制措施。但是，由于数据和方法论方面的限制，对这一问题的研究并不多见。但美国学者Newhouse的研究无疑是其中的一个亮点。Newhouse在20世纪90年代初发表了引用率较高的两篇论文⁽²⁷⁾，系统地阐述了他对医疗卫生费用的看法。Newhouse的研究思路是:先确定影响费用增长的因素，在假定技术不变的情况下，分析这些因素对费用变化的影响权重，最后确定技术变化所带来的影响。他研究发现:人口老龄化、保险、收入的增加、供方诱导需求、要素生产率的提高等因素对医疗费用50年(1940～1990年)来增长的影响只有25%～50%，其余的就应由技术变革来解释⁽²⁸⁾。也就是说，技术变革对医疗卫生费用的影响超过50%，对医疗卫生费用的增长起决定性作用。

尽管有不少学者对Newhouse的计算方法和技术推动费用上涨的结论提出了质疑⁽²⁹⁾，但多数学者的看法与Newhouse一致。据1995年时任美国经济学会会长的福克斯(Victor R.Fuchs)对50名经济学家进行的一次调查，81%的经济学家同意下面这样一个观点:“过去30年，医疗卫生事业占GDP份额不断上升的首要原因是医疗技术的变化”⁽³⁰⁾。佩顿(Edgar A.Peden)和弗瑞兰德(Mark S.Freeland)所做的经验研究也得出了同样的结论，1960～1993年，美国人均医疗费用增长了373%，其中70%应归因于受技术的诱导。而一些普通变量，如保险计划的扩展、年龄和性别结构的变化、人均可支配收入的增加等，对人均医疗费用的增长虽然也有积极影响，但权重只有30%⁽³¹⁾。