用真情服务构筑和谐医保

山东省济宁市社会医疗保险处 刘学杰 纪志强 韩建萍 李齐白

济宁市位于山东省南部，是闻名遐迩的孔孟之乡、运河之都，是一座具有7000年历史荣耀的文化之城、礼仪之邦，关注民生、崇尚和谐在这里根深蒂固。而今，在这方面积1．1万平方公里、人口846万的秀美大地上，自2001年1月1日开始的医疗保险制度改革，历经11年之后，正在为207万医疗保险参保人员、79万工伤保险参保人员和58万生育保险参保人员的医疗需求提供有力保障，为建立民生殷实、社会和谐的新济宁发挥着无可替代的巨大作用。

一、用行动阐释服务真谛，让参保人员尽享医疗保障

2001年医疗保险改革初期，没有启动资金，没有办公经费，没有办公场所。为了启动医保工作，通过多次与银行协商，建行投入300多万元，建立了医保计算机网络，为加强管理、搞好服务奠定了基础。同时协调建行帮助12个县市区加强网络建设，不到一年的时间全市医保工作全面启动。市直首批430个机关事业单位共2．9万名干部职工率先参加了医疗保险。

为确保实现扩面征缴工作要求，济宁市医保处制定了详细的工作计划，想方设法，创新机制，将不同类型人员纳入医保范围。困难企业无力缴费，通过降比例，加大补助力度，实行选择性缴费；灵活就业无保障，设置专柜，开设窗口，采取灵活缴费；农民工无人管，开展“特别行动”和专项检查；破产企业退休职工无保障，医保处同志全力摸底，争取政策，开辟绿色通道，确保三日内将证卡送到退休职工手中。

济宁市的全民医保路线图绘自2001年，那一年开始的城镇职工医疗保险制度，保障了职工的利益；2003年开始的农村合作医疗，保障了农民利益。这样，就使得中间这部分——城镇居民、学生、儿童的基本医疗保险成为实现全民医保的关键所在。2008年，济宁市成为全国城镇居民基本医疗保险试点城市，为全力做好这件惠民生的实事，市医保处实行了调度、包干、督导、完善的“八字工作法”。调度：即将每所学校和每个社区的参保人数、参保率、参保现状等情况，按时调度，统计汇总。包干：即分组深入各类学校、托幼机构和社区，做好政策宣传和参保发动工作。尤其是对尚未参保和参保率低于70%的社区和学校，总结经验教训，分析存在问题，制定具体措施，做到应保尽保。督导：即成立市医疗保险工作督导组，每人负责一个县市区，确保完成全年医疗保险参保缴费人数和基金征缴的任务指标。完善：即为了更好的服务于参保人员，市医保处根据工作实际对居民医保政策进行了调整完善，使参保居民的待遇逐年提高，有效减轻了他们的个人负担。

而今，“无缝隙、全覆盖”的城镇医疗保障网在济宁市已基本变成现实，包括基本医疗保险、大额医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休人员医疗费社会统筹、灵活就业人员、农民工和困难、破产企业医疗保险在内的多层次医疗保障体系在济宁大地的各个区域全天候展示着独特的魅力。

二、寓服务于管理创新之中，让参保者得到最大实惠

服务人民大众，让参保者得到最大的实惠，不能仅凭满腔热情，成熟有效的管理往往是最好的服务。济宁市医保处在实践中创立的管理机制，确有许多独到之处，而且效果明显。

通过积极探索，在定点医院推行“12345”的管理模式。一个结算办法，即对住院费用制定科学合理的复合式结算标准；两个机制，即建立竞争机制和准入退出机制；三定管理，即定科室、定医生、定专业；四项指标，即严格控制入院率、药品使用率、大型仪器检查阳性率和人均住院费用；五严管理，即严检查、严审核、严处罚、严结算、严控制。这一办法发挥了很大的作用，据统计，市医保处共对38家定点医院、42家定点药店给予了黄牌警告，取消了4家医院的定点资格，暂停定点资格3～12个月的医院、药店6家。

近年来，看病难、看病贵的问题，反映强烈、备受关注。在这方面，医疗保险经办机构作为医疗保险基金的收、支和管理部门承担着很大的压力。围绕减轻参保人员的医疗费负担，先后7次较大力度的调整政策，以市政府名义下发文件5个。在全市推行了单病种限价、定额管理和据实结算相结合的复合式结算办法，2010年济宁市在全国医疗保险经办会议和全国落实医改工作会议上做了复合式结算办法的经验交流，部领导给予充分认可，并在会上推广了济宁市的做法。2011年济宁市医保处被列为人社部结算办法试点单位，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按临床路径对170个病种制定了医疗费用总额限价标准和参保人员报销标准，并在全市通用。

2011年，济宁市政府将医疗保险“一证通”列为为民所办10件实事中第一件，为加快推进这项工作，通过认真开展调研摸底，出台相关实施方案和业务流程，完善了网络系统，建立了统一的医疗费用结算平台和费用查询系统，全市207万城镇参保人员可以在167家“一证通”定点医疗机构随时就医住院，不需转院手续，只需缴纳个人承担的医疗费，大大方便了参保人员的就医需求。同年，在全省率先实现了省级11家综合定点医院的联网结算工作。目前，济宁市已作为省际联网结算中心点，即将实现与青岛、淄博、济南看病住院联网结算，取消转诊转院个人负担。

三、捧出爱心和诚心，让每一个居民满意而归

始终坚持真诚服务零距离，用心服务零差错，全心服务零投诉的服务理念，努力为广大参保人员提供优质的医疗服务。

李某系企业参保职工，身患白血病，每年医疗费支付数额较高。他和老伴工资很低，女儿上大学，生活极为窘迫。一日，李某到市医保处报销完5．6万元的医疗费后，要求解决在外地医院就诊的一笔费用，同时要求取消其特殊疾病每年1000元起付线。医保处领导和工作人员都同情他，但违反政策的事不能办。李某不理解，言行极为激烈，工作人员一直微笑着耐心给他解释未果。处领导经过研究认为，“严格制度”与“人文关怀”并不矛盾，当即决定为他捐助，帮他渡过难关，全处20名员工在一个多小时内自愿为其捐款2 600余元。李某对此非常感激，在对国家政策深表理解的同时，更是从心里对医保处的工作打了“满分”。

为加强机关作风建设，全面开展优质服务，市医保处建立一系列行之有效的规章制度，特别在经办服务方面，出台了《济宁市社会医疗保险处“优质服务岗”、“巾帼文明岗”流动红旗评选活动工作方案》，每月评选出一个优质服务岗，一个巾帼文明岗，制定了工作人员“八不准”和“十办”规定，使服务工作纵向更明晰，横向环节更协调，动有其轨，静有其位，用制度来规范工作人员的行为。

为更好地为参保单位和参保人员服务，在大厅内设立了医疗保险政策宣传栏和业务流程图，安装了触摸屏，摆放“明白纸”、饮水机、坐椅、老花镜等，设立了咨询窗口、值班主任台，设置了监督卡、记事簿、便民服务卡。服务大厅“低窗口、宽台面”体现以人为本的服务理念，不管是前来咨询、领卡、领证、申报特殊疾病门诊还是报销医疗费，确保了“一分不少，一人不欠，一天不拖”。工作人员统一着装，挂牌上岗，为每个来大厅办理业务的人员献上一份微笑，送上一句问候，端上一杯热水。结合医疗保险工作的特点，将廉政建设作为作风建设的重要内容，学习先模事迹，进行了警示教育，签订了廉政承诺书。日常工作中，充分发挥共产党员的先锋模范作用，开展党员爱心服务活动，建立了党员联系困难参保职工制度，每名党员都与五名以上的参保人员建立了帮扶关系，全面了解参保人员的家庭状况及病情，随时帮助他们解决医疗和生活中的困难，有的帮扶对象激动地说，党离我们更近了，政府就在身边。

11年来，济宁市社会医疗保险处连续9年被山东省人社厅和山东省社保局评为先进集体，被济宁市委、市政府授予老干部工作先进集体和全市医疗保险先进单位称号，被济宁市优化办评为“十佳服务窗口”；城镇居民医疗保险被评为“济宁市精神文明十件好事”；基金征缴窗口被山东省妇联、山东省社保局授予“巾帼文明岗”称号；服务大厅被人社部授予“全国优质服务窗口”，被山东省人社厅授予“全省优质服务窗口”；先后有31人次荣获山东省“三八红旗手”、山东省“青年岗位能手”、“巾帼建功十大标兵”、“全省医疗保险先进个人”等光荣称号。

路还远、风正劲，济宁市社会医疗保险处又开始了新的征程。只要心里时刻装着人民，时刻听从党和政府的召唤，没有踏不平的坎坷，没有战胜不了的困难。无私奉献、忘我工作，医保事业的明天一定比今天更辉煌、更璀璨！