得心应手驭十法

第13讲　得心应手驭十法——李聪甫治外感病医案理法方药思路评述

李聪甫简介参见“第5讲”。

《李聪甫医案》反映了李老立足整体、治病求本的医疗学术思想，其中所载的内、儿科外感疾患病案计53例，几占全书案例数量的1/3，在这诸多外感疾病的施治中，李老巧妙地运用了各种治法，理明义深，方药简练，颇值后学细读深研。

一、疏表

外感之邪初犯肌表，与卫气相争，每致发热恶寒并见，若外邪得散则寒热自止，故当疏表为治。李老对于风寒重闭者，则以辛温通散之方来予以急治。

案1　伤风未解，误用寒凉

何女，半岁。夏月发热咳嗽，口干欲饮，某医认为暑温证而用桑叶、黄芩、炒山栀子、瓜蒌皮、鲜芦根等味。服后喉中痰鸣，呼吸迫促，鼻燥无涕，烦躁不安；前医更用石膏、知母相继入煎，遂使患儿病情加重，合目沉睡，胸满喘急。诊视身发高热而皮肤无汗，指纹色青浮露风关。此因伤风失表，无以汗泄，重以寒凉遏肺，邪无出路。杏仁、贝母、橘络各3克，荆芥、防风、蝉蜕、炒牛蒡子、炒枳壳、前胡、桔梗、炒莱菔子各2克，薄荷1克。1剂汗出热减，再剂喷嚏出涕，肌热全退而安。

原按：小儿抵抗力弱，易患风寒感冒，病初起，即发热咳嗽，轻症喷嚏、鼻流清涕，重症身热无汗，鼻燥口干，每易误诊为热病，因其恶寒不易察知。如果误投寒凉以致表邪内陷，陡生喘咳，即一般所谓肺炎。怎么认识是误治失表？首先，审问开始是否鼻流清涕，再看是否发热出汗，当发热无汗时，手指尖是否发凉、小溲是清长还是黄短、嘴唇是润是焦、舌苔是黄是白、虎口纹是青是紫，诸如此类，都是可以验证的诊断指征。风寒重闭，目合唇青的患儿，还必须配用麻黄、细辛或姜汁等品开肺通关而邪自解。平生救治因伤风感寒为寒凉所迫几至危殆的小儿，均据此论治而获安。

评述：患儿初起仅为一般的较重风寒感冒，若在冬令，可用三拗汤或荆防败毒 散略增损，即可安然。却因在夏令被医误诊为暑温（若用香薷饮或止嗽散稍加香薷 亦可痊愈），而过用栀、芩苦寒肃肺之品，不仅失去了“体若燔炭，汗出而散”的表 解机会，且使风寒外邪入里，“皮肤闭而为热”，幸得李老用荆防败毒散，弃川芎、羌独活等辛雄香窜之品，恐其更助热化燥伤阴，易以牛蒡子、薄荷、蝉蜕，辛凉宣 肺，发汗祛邪，佐杏仁、大贝母、炒莱菔子化痰止咳，2剂即安。李老在原按中细述 了误治失表的辨证要点，乃其数十载临证心得之言，学者当予牢记。

李老对于风寒重闭者，有时还以辛温通散之方来予以急治。

案2　暑邪郁表，身热不清

何女，1岁半。夏月，发高热已8日，其热清晨略降，午后升至40℃以上，肌肤如灼，目合口干，头昏沉睡，不欲食，大便溏黄。其母亲系西医，连日用各种抗生素和多量激素，身热不退，且日见沉重。诊视虎口纹红细，不青不紫，口干而唇不焦，身热而呼吸匀。睡喜伏卧，大便不结。分析病果为热，指纹应浮紫，“伏卧为寒，仰卧为热”，患儿喜伏卧，口干乏津而唇润不焦，身热不退而呼吸不促，且大便溏黄，不似实热积滞肠胃而稠黏臭秽。当属因暑受寒，邪郁肌表。“因于暑……体若燔炭，汗出而散”“暑当汗皆出”，即指暑月感寒。拟辛温散法。葛根、茯苓、谷芽各6克，山药5克，防风、香薷、天花粉、桔梗各3克，陈皮、炙甘草各2克。一日夜连服2剂，分多次喂服。

复诊：热退身凉，微汗肤润，抱起时，头已不依伏母肩上，精神好转。续当轻化寒滞，调理脾胃，以助运化。山药、茯苓、生谷芽各6克，葛根5克，党参（米炒）3克，陈皮、炙甘草各2克。续服4剂而安。

原按：小儿暑月受病，多半因暑感寒。致外袭肌表，内伤脾胃，故治以解肌益脾为适宜。益脾既能促使解散肌热，解肌亦能有助安养脾气。在用大量抗菌解热药，身热持续不退，时至8日之久，不能再投辛温发汗以损津液。伏卧沉睡，目合息匀，“伏阴在内”，亦不能再用苦寒清热以伤脾胃。“因辛甘发散为阳”，所以取辛甘之剂宣中解外，则能如鼓应桴。

评述：患儿之母系西医，故将伤暑发热误为急性感染性疾病，用多种抗生素和大量激素，不但身热未退，且病日重。李老由虎口纹红细，喜俯卧，便不臭秽，断为暑月感寒，按此病机立法遣药，终使8天的高热6剂即平，说明辨证的准确乃取效之关键。另初诊一日连服2剂，足显李老心有定见的大医风格，危重急证若无这种果敢精神是断然难取速效的。李老对此病的寒热之辨，学者切勿忽视，本案充分反映中医在治疗高热急症中，确有胜于西医的地方，关键在于医者的水平。

二、双解

对于表邪未除，里邪已盛的发热患者，为了抓紧时机，李老采用表里双解之法，以邪尽为期，达到热除的效果。

案3　疹色焦赤，并发脑炎

吴男，1岁。麻疹隐于皮肤内，不透表，疹色焦赤，鼻内干燥，呼吸粗促，壮热抽搐，目闭神昏。诊视指纹青紫直射命关，舌燥苔黄，出现毒陷心包、热盛昏迷的脑病症状。法当清热解毒。鲜紫背青萍1碗，拣净煎汁，每隔10分钟灌服1次，约半小时后，胸背漐漐出汗，抽搐渐见缓解。续服：荆芥、牡丹皮、炒黄芩、木通、防风、焦栀子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、玄参、连翘、浙贝母各3克，薄荷2克。

复诊：麻疹全身透出，色转红润。再服1剂，麻疹渐次收没，体温下降。

原按：本例疹色焦赤，搐搦神昏，不是风寒闭表，而是毒火内燔。时值春初，病家惟恐病儿感冒，关闭窗户，拥抱重棉，室内又燃炭火，温度很高，内外皆热，几欲闷绝，因此麻疹焦赤不能透表。当接诊时，立令撤火盆，开窗户，急用浮萍辛凉发汗，解散体内郁热以治标；并投宣表清里之方以治本，清热解毒，标本兼治，疹色即转红活，诸症消失。

评述：李老通过望诊，即明断患儿系春温重证，立即令撤火盆，开窗户，此举不亚于服一贴清凉解热剂，非临证经验极丰者，难为也。继用浮萍煎饮连服，以冀发汗透热，急则治标。热降抽搐缓后，始投辛平解表剂（即辛凉与辛温解表药合用）佐玄参、牡丹皮养阴凉血，黄芩、木通引热下趋，终使麻疹复得透出，越险峰而涉坦途。

案4　暑邪误疟，湿热内截

沈男，8岁。夏末秋初，残暑犹酷。起病身热指凉，干咳作呕。前医用疏散剂，寒热不退，疑为疟，用截疟剂，如柴胡、黄芩、槟榔、常山、草果之类，遂至全身壮热。诊视脉浮而数，舌赤苔黄。鼻燥唇焦，胸满息促，细察皮肤隐隐有红疹，断为暑温证。法当宣表泄里，主以轻辛，佐以苦寒。益元散（布包）10克，连翘、赤茯苓各7克，桑叶、杏仁、浙贝母、牛蒡子、瓜蒌皮各6克，枳壳、前胡、酒黄芩、锦纹黄（泡）各5克。

复诊：热低，臀部疼痛不能移动，非病进。乃因暑温误作疟治，余邪内截，循气街，下注髀关，枢机为之不利。益元散（包）10克，竹茹9克，瓜蒌仁（捣）、牛蒡子、杏仁、大豆黄卷各6克，青蒿、枳壳、白菊、秦艽、川浙贝、郁李仁各5克。

三诊：臀痛止，咳痰易，潮热，脉稍缓，黄苔退。肺气宣，则胃之余热不能独留。按复诊方改大豆黄卷7克，去白菊、秦艽、郁李仁，加枇杷叶9克，赤茯苓6克，酒黄芩、郁金各5克。

四诊：漐漐汗出，仅余低热，大便颇结，湿热除，表现阳明腑燥。去枇杷叶、牛蒡子，加前胡、锦纹大黄各5克，肃清肺胃而愈。

原按：暑必挟湿，暑伤肺，湿伤脾胃，胃为阳明，脾肺为太阴，中夹少阳。如因暑湿之邪拒遏于太阴则寒，拒遏于阳明则热。虽非少阳本证，而症状似疟，但不能从疟疾论治。暑湿内结，柴胡升湿，必致耳聋；草果辛温，必致助热。因此主用青蒿、黄芩利少阳之枢，带动清肺胃之暑邪，导脾胃湿热等，药的功效得到发挥，双解表里而病自却。

评述：李老简捷明快之按语，点出患儿不能从疟疾论治之因，颇值学者深思。初诊用桑菊饮轻疏表邪，佐大黄（即锦纹黄，古贤将大黄心中由灰白色薄壁组织与棕红色射线交错而形成的纹理称锦纹，为大黄中的佳品）、枳、蒌导滞，使“里通则表自和”，故一诊则热退。复诊对臀痛之因机分析亦极当，故仅用一味秦艽以治标缓痛，加川浙贝祛痰止咳，青蒿、豆卷清疏暑热，更妙用郁李、瓜蒌二仁，取代大黄，一虑幼儿体弱，大黄久用碍胃；二防该药苦寒太过，影响气血运行，于臀痛不利。三诊加用芩、苓，乃取蒿芩清胆汤意，按少阳病热重寒轻症用药，此方清胆热、化痰浊、宣中焦、利湿热，对似疟非疟之症极效也。四诊因大便复结，为防湿热纠结不去，再用大黄下之。此案前后四诊，步骤井然，用药兼顾表里，寓扶正于祛邪之中，彰显了李老对热证处理水平之高超。

李老虽认为小儿为稚阳之体，发热时常投轻清之剂，但如感寒太甚，非辛温峻猛之品不足以祛其风寒之邪时，他也能敢于负责，立投温热以解危救急。

案5　风寒误治，邪闭肺窍

宋男，1岁。感冒风寒，发热咳嗽。一医投桑菊饮，数服热不退，反增鼻干无涕，口渴欲饮，咳嗽哮喘，喉中痰鸣。更医，断为肺热不清，痰火内炽，拟用西洋参、麦冬、桑白皮、沙参、瓜蒌仁等味。服1剂，顿时鼻翼扇动，喘促更甚，合目昏睡，身热增高，始来就治。诊视虎口纹青滞达三关，舌干苔薄白。为感冒风寒之邪未解，复被寒凉之药所伏，邪遏于肺，肺气壅闭，急应辛苦温散，宣肺化痰，使肺气宣畅，肌腠外解。杏仁、茯苓各3克，炙麻黄、胆南星、桔梗、前胡、枳壳、橘红、炒莱菔子各2克，细辛、九节菖蒲各1克，生姜汁（分冲）5滴。

复诊：喂药后，喘促缓解，咳痰稍活，去麻黄，加荆芥3克再服。

三诊：据诉患儿晨间喷嚏2次，鼻流清涕，胸背潮润有汗，痰咳已易，肺气宣利，复去姜、辛，加薄荷2克，数剂而愈。

原按：小儿风寒感冒，表邪未解，误用寒凉，闭表迫肺。风邪闭甚，则以荆、防、薄荷宣肺疏风；寒邪闭甚，则以麻黄、细辛温肺散寒。小儿风寒感冒，伤风为轻，伤寒为重，不在有汗无汗来辨别，而在风寒闭肺的轻重来辨别。本例是寒邪闭表，身热无汗，鼻扇喘促，其显著特征是指纹青滞，舌上苔白。如果寒闭之甚，身虽发热，尚有目合唇青，指尖发凉可验，不能一见高热辄用寒凉。

评述：《李聪甫医案》收入儿科案44例，约占全书1/4（全书收案182案），但在所有儿科案中，仅此一案用了麻黄、细辛，将辛温解表药与胆南星、枳壳、莱菔子等清化痰火之品合用，以求双解，而获速效。既尤显此案之珍贵，亦说明他并非墨守“小儿为稚阳之体”的古训，处方遣药仍均以辨证结果为准绳，值得我们效法。

另李老虽不常用麻黄、细辛入汤剂，但却时用麻黄10克，配鲜胡荽（芫荽菜）120克，白酒100ml放瓷盆内，沸水泡汁，取苎麻乘热蘸药汁遍抹胸背，令现淡红色，擦干盖以薄被，连抹二三次以助透疹。此法简便廉验，值得推广。

李老按语对伤寒与伤风之鉴别，不以“汗”为辨而重在指纹与苔，乃临证五十余载的经验，望诊在儿科的重要性，观此案可见一斑。较今之医全凭理化检查来进行诊治，李老亦更不易也。他强调指出：“不能一见高热辄用寒凉”，当引起我们警醒与深省。

三、和解

调和疏泄、透解宣通是祛除邪热的一种方法，李老亦极常使用。对邪在少阳者，每投和解清泄以冀使羁滞于表里间的邪热透表而解。

案6　伤寒体虚，战汗而解

陈男，22岁。病伤寒数日，恶寒发热，头项强痛，骨节疼痛，干呕胸满。诊视脉浮紧，苔白，属太阳经伤寒证。但症兼呕逆、胸满，表邪转入少阳之经。“设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”以辛温发汗与苦平和解并用，仿活人败毒散方意。柴胡、茯苓各10克，枳壳、桔梗、前胡、法半夏各7克，羌独活各6克，川芎、陈皮各5克，薄荷、粉甘草各3克，生姜3片。

复诊：汗出，身热不退，目眩口苦，溲黄灼热，脉浮弦，其热不为汗衰，转属少阳，重在和解。去陈皮、甘草、生姜，加淡黄芩（酒炒）7克，益元散（包）10克。

三诊：壮热口渴，汗出如蒸，谵语苔黄，脉浮弦数，“服柴胡汤已，渴者，属阳明也”，况复谵语。和解中兼清阳明之热。生石膏13克，赤茯苓、鲜竹茹、益元散（包）各10克，知母、柴胡、青蒿、黄芩、枳壳、桔梗、前胡各7克，薄荷叶3克。

四诊：药后，忽牙关紧急，全身寒战，大汗淋漓而昏厥。因思“脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。”。当助益气津为急。生粳米10克，西洋参3克。浓煎频频呷服。从此热退身和，渐臻康复。

原按：伤寒传经，不可以“一日太阳，六日经尽”的机械发展观决定治则，而应从邪正相搏所反映的症状决定治则。本例起病始于太阳，表现脉紧寒热，头痛项强，却兼有口苦目眩，呕逆胸满之少阳证，故不得不考虑以麻黄汤为主兼用小柴胡汤。但病已数日，虽然邪在太阳，不能不防止邪郁化热潜伏于里。因此，不用麻黄汤，而用活人败毒散加减，太、少二经同治。可是太、少之间，中见阳明，汗出表不解，表现口渴谵语，高热不退，显寒已热化邪犯阳明的症状，必须白虎汤直清阳明热邪；又要考虑阳明热邪，应从少阳转枢而出，故用柴胡白虎转枢清热，这是因势利导的方法。可是，病经数日，在转枢退热时发生战汗，反映出正邪相搏、邪去正虚的病理，故宜助益气津的回复，此时不得滥用温补致生命危殆。

评述：此案初诊取仲景施治之法，却变通了仲景之方，所用活人败毒散即朱肱《南阳活人书》（又名《类证活人书》）之方，即羌独活、柴前胡、枳壳、桔梗、川芎、茯苓、甘草，以其解表之功逊于麻黄汤却胜过小柴胡汤。然发热未为汗衰，故李老复诊未再续进该方，深恐过汗伤阴致变，而改投小柴胡汤和解，防患于未然之举，正是他棋高一着的过人表现。果如其预料，三诊时不仅出现四大（大热、大汗、大渴、脉大）的典型阳明经证，且有谵语，乃少阳、阳明合病之证，故及时改用白虎汤合蒿芩清胆汤，和解清泄并投，使患者向起死复生的坦途迈出坚实的一步。末诊之战汗，为正邪剧烈相搏的表现，宗叶桂助益气阴之法，仅以西洋参与粳米浓煎频服（亦可看作食疗佳方）收功。由此案观之，李老既深谙仲景六经辨证之术，又对温病学派的证治方药孜孜以求，彰显出他不拘一家一法的寒温一统论的大家风范，并对如何应用“和解”一法作了极其精彩的阐述。

李老对蒿芩清胆汤实情有独钟，加减妙出机抒，获效早有定见，在笔者所读近200家医案中，以其所用为最多。除上述诸案外，它如伤寒门“伤寒夹食，利枢导下”案，伏暑门曾男“热淫于内，误表致变”案，儿科伏暑门杜男“暑伤元气，热扰神明”案等，病机均系热淫于内，犯扰神明，清浊不分，壅遏中州，其治皆取蒿芩清胆汤，均不离和解枢机之大法而取效。由此可见，要想掌握浩如烟海的方剂诚属不易，但只要能将数十首（甚至十几首）方剂应用娴熟，亦可成为高明之医。现代已故湖南名医朱卓夫曾言：“为医一帖五积散，上屋不喊下屋喊”，实非虚语。

另李老在原按中强调指出：“伤寒的传经，不可按一日太阳、六日经尽”的机械发展观决定治则，而应从正邪相搏所反映的症状来决定治则，这是他从五十年临床实践中的真实感悟，是完全符合实际的，师古而不泥古，也是他终成一代大家的关键因素之一。

湿浊之邪羁于膜原，李老亦以开达疏利为法，待湿化邪去则热势自退。

案7　湿郁运枢，治法权变

夏男，40岁。躯体肥硕，夏季患湿温证，医作伤寒治，始投柴葛解肌，继用白虎清热，更换数方，身热不退。现壮热喘促，胸满胁痛，口苦耳聋，心烦溲赤，口渴，水入欲呕。诊视脉弦滑数，苔灰黄腻。脉证相参，病属湿温无疑。湿郁太阴，干扰脾肺，湿浊化热，上蔽清明。《内经》“因于湿，首如裹”，轻则头重耳聋，重则神昏痉厥。法当宣利湿热，借运枢之力而分解其邪。青蒿、鲜竹茹、杏仁、赤茯苓、益元散（包）各10克，黄芩、厚朴、枳壳、旋覆花（布包）、藿香、姜半夏各7克，青皮、橘红各5克。

复诊：湿浊蕴结，胸中郁闷，以邪据膜原为显。故权用运枢之法，现胸胁较舒，大便如酱，湿热渐见分解。加白芥子3克，透达膜外的痰浊；煨草果仁2克，温化膜内的湿郁。

三诊：药后，躁扰狂奔，索饮雪水，给井水半杯冷饮，躁渴顿止。次晨，烦热喘呕悉平；至午，振寒发热如疟，邪从枢解。青蒿、鲜竹茹（枳实水炒）、赤茯苓、杏仁、大豆黄卷、益元散（包）各10克，黄芩、厚朴、青皮、姜半夏、知母（酒炒）、槟榔各7克，橘红5克。

四诊：寒热俱解，脉转濡缓，自觉困倦。肥胖多湿，复受外湿所扰，内外相引，机枢失利，更为突出。鲜竹茹、赤茯苓、大豆黄卷各10克，青蒿、旋覆花（布包）、姜半夏、槟榔、酒知母各7克，厚朴、陈皮各5克，生甘草3克。

原按：患者身高体胖，时当长夏暑湿交旺，以本身之痰湿，与外界入侵之湿热相结，邪阻膜原，集于半表半里之枢，故见证如疟。以其湿饮内阻，专用苦寒，必遏其湿而胸痞神昏；略投辛温，必激其热而奔狂躁乱。湿温病最忌柴胡，湿重多致耳聋，热重必动经血而衄。青蒿清芬，为治湿温病解热利枢的要药，领二陈、茯苓、旋覆花导化痰湿，竹茹、豆卷、知母、甘草清理湿热，槟榔、厚朴直透膜原，利达枢机，最后使得邪去神清。

评述：此亦为李老妙用蒿芩清胆汤之佳案，但他是根据患者体质丰硕结合季节，且前医用白虎汤等清热乏效而改用此方的。故古贤谓“望而知之谓之神”，将望诊列为四诊之首确有至理。清代名医江笔花在所著《笔花医镜》中指出：“四诊缺一不可，而惟望与问两诊尤为重要，因闻诊无非是辨其声音之高低以定虚实，咳嗽声音的闷畅，以定气机之升降等而已。至于切脉，实居四诊之末，医者不过辨其浮沉，以定邪之在表在里；辨其迟数，以定证之属寒属热；辨其强弱，以定体气之是虚是实这几方面。其他，则胸中了了，指下难明，而且所谓时大时小，忽浮忽沉，六脉实难定准，故医家所谓据脉定证，是一种欺人之论也。”人们说得神乎其神的脉象，被江氏大大简化，成为“至简大道”，切于实用，意义非凡。至于问诊与望诊，他认为非常重要，起病的缘由、病程的长短、平素的喜恶以及最近的情况等等，必借问而始能知之八九；而望神色，望大小便之色，辨舌苔之色，也非常重要，这时再结合闻诊与切诊，大体可以对病证做出诊断。

其实，医家之不主张把切脉说得神乎其神者，实非江笔花一人，可举出的例子还很多，明代汪石山作“矫世惑脉论”，便指出单凭脉诊便不足诊断疾病，他说：“亦有病脉不相应者，变出百端，而难一一尽凭于脉。”其实衡量一个医生水平的高低，四诊准确与否，也还只是一个方面，辨证是否详审，处方是否得当，都关系着疗效。环环相扣，缺一不可，又岂能仅凭于脉？故笔者以为年轻中医切勿为王叔和“脉理精微，其体难辨，在心易了，指下难明，若谓沉为伏，则方治永乖，以迟为缓，则危殆立至”之言所拘，而畏诊脉如登蜀道了。

原按李老对青蒿在方中的作用做了十分精妙的点评，窃以为对读者当如何应用该药会有所启迪。

案8　汗下劫夺，湿热下注

周女，7岁。起病似感冒，先用羌防解表致便闭，继用硝黄攻下，越感烦躁不宁。迁延半月，壮热不退，大渴谵语，息促唇裂，入夜懊憹尤甚。诊视脉来疾数，齿燥而垢，苔黑而焦，此暑温证。因热郁肺络，病在上，本宜辛凉轻清透汗，反投辛温发汗，肺热内炽不散，应从清化立法；误投硝黄泻实，反致抑热不散，使湿热氤氲，无从宣化，则陷结于膜原。仍当清轻宣解，不使邪入营血，仿银翘散意。金银花、生石膏各10克，连翘心、桑叶、浙贝母、知母、全瓜蒌各7克，炒山栀子、蝉蜕、郁金各5克，牛蒡子（炒）、木通、竹叶各3克。

复诊：唇齿舌苔黑垢全退，身热减低，入夜能睡，口仍干渴，臀膝酸痛，湿热余邪阻滞。去蝉蜕、郁金，加秦艽、天花粉各5克。

三诊：热清渴止，烦热已退，大便燥结，增锦纹大黄5克，缓下而安。

原按：本例因暑温误治，邪热留恋气分，烦躁懊憹，苔黑齿燥，将有入营之势。“入营，犹可透热转气”。今邪在气分，应截其入营之路，故仍用辛凉宣解法。虽然口燥唇裂，只宜在辛凉宣解中佐以膏、知、栀、翘清化肺胃郁热，引邪从气分还出于卫分而解。

评述：周孩先误于辛温发汗，致肺燥津伤，复又误于苦寒攻下，致邪热内陷，几成化火入营之危证。李老谨遵叶桂治温病：当宣卫、清气、透热转气与凉血散血的四大步骤，及时用白虎汤合银翘散表里同治，略佐瓜蒌化痰通便、木通引心火从小便而出。尤妙者独用一味郁金，既可配栀、翘、木通、竹叶清心，而防热陷心包动惊致厥；又可疏畅气机，免清营凉血之品遏抑胃气，而有碍纳饮。三诊稍伍大黄（估计患儿有腹痛痞胀或舌苔黄甚，或有灰黄或老黄之苔），此乃宗叶桂《外感温热论》中“外邪未解，里先结者”之治法，缓下以收全功。由于李老对叶桂《外感温热论》了然于心，故仅三诊，便使已一误再误的垂危重证转危为安。由此案可见，不熟读叶桂的原著，恐难以治外感温热大病。

四、泻火

火为温热之极，五气均能化火，对外感疾患中邪火亢盛者，李老均予清泻火邪而退热之法。

案9　伤寒失表，热结于里

张男，28岁。起病恶寒发热，头疼身痛、失于解表，症转壮热大汗，目赤口渴，瘈疭谵语，时欲起床狂走，不识人，大便秘，小溲短赤。诊视脉洪大数，苔黄燥边绛。此阳明病“胃家实”证。予凉膈白虎，清热泻火，釜底抽薪，直夺阳明。生石膏13克，知母、瓜蒌根、连翘心、玄明粉（冲）、锦纹大黄（泡）各10克，竹叶9克，炒山栀7克，粉甘草3克。

复诊：便下燥屎，继下稠黏臭秽，狂热大减，口渴，索食不止。火热灼胃，其人消谷善饥，用凉胃汤加味。赤茯苓、生地黄各10克，炒山栀9克，黄芩、木通各7克，川黄连、粉甘草各6克，陈皮（去白）5克。连服数剂，热退身安。

原按：患者系农民，伤寒初起，太阳表邪方张，未经解散，邪热进犯阳明，故显热渴谵妄，用凉膈白虎剂，釜底抽薪以泄实火。当胃热退时，人事虽清，却消谷善饥，热灼胃伤，求救于食。此刻，不但急宜清胃，更须泄脾之热。故用凉胃汤之黄连、甘草直清脾胃为主，生地黄甘寒，茯苓淡渗，亦能导化脾热，更加栀、芩、木通导赤泄火，去白陈皮和胃调气，脾胃中余热清除，饮食自有节度。因思胃中热灼，胃阴必伤，必致知饥不食，或不饥不食，今反嗜食何故？大凡胃阴不足，本虚也。胃燥津不充，故纳呆。本例胃火极盛，邪实也，火炽化速，脾机亢进，故嗜食。故治胃阴不足证，多以甘寒滋养胃阴，阴复则食欲增进。本例热灼伤胃，胃气未夺而善饥，当以苦寒清泻胃火，胃火清则食欲有制。一虚一实，当须详辨。

评述：李老在原按中，将“胃家实”经“直夺阳明”之法，竟随畅下后反转为“索食不止”的病机，解释得清清楚楚，足见其中医基本功之扎实。学者临证中，如遇一些疑难之症病理机转“无法”理解的，还得先从四大经典中去寻觅答案。

考凉膈散出自《局方》，又称连翘饮子。其功能清热解毒，泻火通便，但因方中有硝、黄，故易被人误认为该方是仅通过利大便而泻火的，且编写者在该方主治中的最后四个字中曰：“便溺秘结”，若学者稍不注意，极易将“溺”忽略。其实《药性论》明言：“连翘主通五淋，小便不通，除心家客热”，《日华子本草》亦言其“通小肠，（窃以为指利尿）……通月经”，且该方研末冲服2钱时，还必加利尿清心的竹叶7片，故凉膈散清利小便之力并不逊于利大便，学者切勿忽之。笔者临证遇急性尿路感染、血淋、急性肾盂肾炎、尿道结石，均喜用此方。大便非秘结过甚者，均弃玄明粉，仅用小量酒大黄，取“通大便可利小便”之理。西医亦证实，若肠道蠕动加快，也可促使泌尿道蠕动以利尿。

另凉膈散用薄荷亦寓深意，一乃取其轻扬走表，与连翘组成宣散透邪之绝妙药对，与调胃承气汤相合，始可起表里双解之效；二乃此药可辟秽解毒，《滇南本草》曰：“可清头目诸风”；《纲目》更明言：“利咽喉、口齿诸病”，故对感受温邪致目赤咽痛或肠中燥屎化火上逆，致面部五官引发炎症诸疾，亦堪称要品；三乃《本草衍义》云：“小儿惊风、壮热，当以此药为引”，民间常取薄荷与蝉蜕等分共末，灯芯草煎汤送服，治小儿受惊，发热夜啼，故凉膈散亦常用治儿科内有食滞，外触时邪所致诸多的疾病；四乃凉膈散中诸药苦寒太过，虽用了甘草，但全方仍有碍胃伤中之嫌，而薄荷香气浓郁，且清馨醇正，大可纠诸药苦凝之弊，开胃醒脾。药理证实其总黄酮类有利胆作用，故可明显促进食欲。此案为何未用薄荷？余百思未得其解，乞请高明者告知。是否为患者汗多（汗多而发热者，李老遵叶桂之法，多弃薄荷）之故？

案10　暑热伏里，阳极似阴

杜男，7岁。暑月，忽呕吐黄绿黏液，目合神昏，四肢逆冷。诊视脉重按乃得，舌淡红，纯似阴寒。按其腹部，则以手拂开，可知腹内有满实痛胀之感。询知大便3天未解，且引饮冷水。此乃热伏于里，厥深热深的表现。应泻热利枢，促使阳邪从表里疏解。竹茹6克，青蒿、黄芩、天花粉、锦纹大黄（泡）各5克，旋覆花（布包）、陈皮、炒枳实、炒山栀子各3克，黄连2克。

复诊：大便先硬后溏，黏滞臭秽，手足转温，呕吐缓解；却身发高热，面赤唇焦，脉浮数，溲短赤。仍本“火郁发之”之旨，加槟榔3克。

三诊：4剂后热降，便下溏垢甚多，腑邪渐化，改甘平滋养胃阴。生粳米9克，鲜石斛、生谷芽各6克，麦冬、竹茹各5克，陈皮3克，粉甘草2克。

原按：暑气盛于长夏，故暑证每多湿热相搏，这是一般发病规律。然亦有暑不夹湿的，本例病初起即有目合神昏，四肢厥冷，口渴引饮等症，表现热盛于中，而无湿邪伏郁的特征，故治在泄热。然热势不服，呕吐黄绿黏液，少阳郁火无从疏泄，故兼运用转枢法，和解表里而热清，不使湿热之邪纠结缠绵。

评述：本案初诊时，若仅从脉、舌去辨，似乎可诊为寒厥，但李老却从按腹时手被患孩推开这一“独处藏奸”之症，询得3天未便且引饮冷水，果断地按“热深则厥深”之热厥处治，然所用之方却将仲景大黄黄连泻心汤与蒿芩清胆汤相合，因无明显痰湿之象，故弃茯苓、半夏、碧玉散，而伍入焦栀子、天花粉、旋覆花，活血降气祛痰，趱助主药共收“火郁发之”之效。复诊加槟榔，寓有五磨饮子之意，当更有利于气畅热散而厥甦。故三诊峰回路转，仅存胃阴失养之余症，终以和胃养阴收功。李老之诊断已彰显其大家风范，而其之处方遣药更显其寒温一统、经时方合璧的超人神采。

由于李老广读百家之书，勇纳千医之见，故在祛除火邪时，又不执泥于苦寒清泻之一途。

案11　疹未透齐，胃火上攻

尹男，1岁。全身疹未现齐，发疹期已过，目合沉睡，吐乳不食，鼻燥口干，手足逆冷，呼吸短促，面苍白，便溏泻，病势沉笃。诊视指纹沉滞青黑，舌焦干，苔薄白淡黄。此由疹未透齐，余毒蕴结胃膈，向上冲激为吐逆；火刑肺金，则发喘促。当清胃保肺，凉膈降逆。石斛、麦冬、鲜竹叶、鲜枇杷叶（刷净）、地骨皮、南沙参各3克，陈皮2克，黄连（酒炒）1克。

复诊：上方频服2剂，手足转温，呕吐止，已不沉睡，开目而视。肺胃清降，火平津复。去地骨皮、黄连，加生粳米5克再服。

原按：本例系麻疹已出之后，吐乳肢冷，沉睡息微，似纯阴证。然细察其胃气不足，麻出未透，余火陷胃灼肺，致苔黄，鼻燥，知非阴证，不可妄投温剂。然而，小儿脏腑脆嫩，余火上冲，吐乳发生于疹出之后，且有肢冷沉睡等症状表现，则应扶养胃气，又不可妄用苦寒。因此，运用甘平之剂益肺胃允为合度。方中少量酒炒黄连为清胃止吐的权宜之用。

评述：前贤明言，治温病“留得一分津液，便有一线生机”。尹孩鼻燥口干，均为阴伤极重之症，况又吐乳不食、便溏，使阴液不仅无法得以补续，且更有耗劫复亡之险。故李老顾及小儿“嫩草不耐霜”，未敢浪用苦寒，更未见手足逆冷而仓猝投以辛温发散，而是遵循叶桂“风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也”之言，投以甘平补中之剂，在保证后天之本胃的气阴得以充沛的同时，亦使肺的宣发肃降之功得以恢复，邪毒之排除廓清即在他的意料之中了。细思李老的立方遣药，实乃是对王冰所言“壮水之主，以制阳先”一法的妙用，尤需学者把玩深研。

五、化痰

外邪极易犯及肺脏，肺气受抑则难以布津，使痰饮随之而生，若与外邪裹结，则聚湿蕴热，故化痰除浊也是外感病中退热的一种常用治法。

案12　湿邪犯肺，引从枢解

曾女，30岁。发热头痛，现一身尽痛，口渴干呕，咳引右胁疼痛，呼吸喘促，寐难溲热。某院按支气管肺炎治无效，喘促更甚，颈筋粗壮，始来就治。诊视脉弦数，苔黄淡。两颧发赤，而身热不退，此系风温证。风邪郁而化热，阻滞肺气，发为肺胀。“肺胀者，虚满而喘咳。”“虚”应作实，风热痰火之邪聚于肺，肺之清肃功能受影响，而现似虚之象。当宣利痰热，清化肺气。桑叶、白菊、杏仁、全瓜蒌、浙贝母各10克，旋覆花（布包）7克，郁金、黄芩、炒山栀子各6克，枳壳、桔梗各5克，薄荷3克。

复诊：汗透热清，咳痰易出，喘缓痛减，苔黄已退，但喉咙干痛，余火羁留，肺津耗灼之故，续清肺火。桑叶、全瓜蒌、浙贝母、南沙参各10克，杏仁8克，菊花、连翘各7克，炒山栀子6克，牛蒡子、枳壳、桔梗各5克，薄荷3克。

三诊：大便通利，但复发热面赤，眠不安，舌光剥，脉濡数，心火灼，肺阴伤。当肃肺清心。全瓜蒌、枇杷叶、南沙参各10克，地骨皮、竹叶各9克，桑叶、菊花、杏仁各8克，黄芩、炒知母、青蒿各7克，川浙贝各6克。续服4剂，脉转濡缓，舌微白苔，喘咳诸症如释。

原按：风邪阻肺，最易生热化燥，热则肺气壅实，燥则肺叶焦举。表现呼吸困难，痰鸣气促，胸高鼻扇，喘暍倚息。如素无哮喘病史，因风温为病而发，当以开泄肺气为主，开者外散，泄者内夺，风邪解，则肺气清肃，热燥自除。以上三方次第加减，不出辛苦泄的法则。

评述：初学医者看李老之用药，似乎为治“温邪上受，首先犯肺”的辛凉解表三方（桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤）中之轻剂桑菊饮化裁，此乃未读叶天士《三时伏气外感篇》之故。在该篇第3条（即风温）叶氏明言：“春季温暖，风温极多，温变热最速，若发散风寒，消食，劫伤津液，变症尤速。初起咳嗽喘促，通行用薄荷（汗多不用）、连翘、象贝、牛蒡、花粉、桔梗、沙参、木通、枳壳、橘皮、桑皮、甘草、山栀（泄泻不用）、苏子（泻不用，降气）。表解热不消，用黄芩、连翘、桑皮、花粉、地骨皮、川贝、知母、山栀；里热不清，早上凉，晚暮热，即当清解血分，久则滋清养阴，若热陷神昏，痰升喘促，急用牛黄丸、至宝丹之属。”可见李老之用药皆有所本，故效亦显高于不读书之医者。温邪（尤其是春温与湿温）在很多情况下（如体形丰满或喜啖肥甘厚味之人），易与体内痰浊相合，若失治或误治，很快易化生痰火，逆犯心包，导致危证迭现，施治颇难，治不如法，每致横夭莫救。

案13　热陷痉厥，清温解痉

胡男，4岁。春月患温，某院诊为脑脊髓膜炎。起病发热头痛，呕吐黄绿黏液，项脊强直，双目斜视，两手乱舞，神昏，口噤，舌时伸缩颤动。住院病势日剧。钩藤、瓜蒌仁（捣）各10克，桑叶、菊花各7克，川贝母、炒栀子、天竺黄、秦艽、黄芩各5克，胆南星、僵蚕、枳壳各3克，牛黄清心丸（兑）1粒。

复诊：服药引吐浓痰黏液甚多，神稍清，苔黄燥，邪热充斥三焦，腑气不通，痰浊不化，内逼营血。去天竹黄、胆南星、僵蚕、牛黄丸，加鲜竹茹10克，锦纹大黄（泡兑）7克，川黄连3克。

三诊：下极秽溏粪后，身热减低，自述项脊强痛，颈动脉（大迎）跳动明显，邪热聚结气分。当领邪从枢转化。瓜蒌仁、生石膏各10克，桑叶、菊花、连翘、天花粉、生知母各7克，青蒿、黄芩、炒山栀子、川浙贝、左秦艽各5克，枳壳3克，黄连2克。

四诊：4剂后神清，脉静身凉，惟便燥，去桑、菊，加锦纹大黄、玄明粉各7克。2剂，便通利，食渐振而瘳。

原按：本病危重时，经西医会诊抢救而日笃，请我会诊，断为春温。按照春温的治则，首先清热止痉，其次泻下存阴。药量虽轻，亦能桴鼓相应。如果不分长幼一概重量，即使药证相符，必致邪去正伤，遗患无穷。

评述：叶桂在《三伏气外感篇》第3条中还言及：风温者，春月受风，其气已温。《经》谓“春气病在头”，治在上焦，肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心胞络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心胞络，幼科多不知者。俗医见身热咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、苏、子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。有见痰喘便用大黄礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。对胡孩这类患者发病之因论述甚详，尤其是误治导致的病情恶化，令人不寒而栗，深感为医之难也。李老因对此段经文熟记于心，故能宗叶桂治法施方取效。

李老在按语中告诫学者，对小儿用药量不宜重，似有道理，然窃以为，不可一概而论。1973年我常随我校张澄庵老中医侍诊，他对小儿用药之量超过成人，有时量大令人咋舌，询其故，告知：“有些小儿性极顽劣，服药时喝三口即吐出两口，有的家长又不忍心让孩子多服药，略喂几口，小儿不愿服则将药倒了，若处方再小于常规之量，岂能有效？”余思其所说也颇有理。故给小儿开药时，一定要询问家长孩子的秉性以及他们对孩子的娇惯程度而定量，这样既不会因量大造成浪费，甚至发生不良反应，也不致量过小，且因入口极少而难效。

方中之秦艽，功可祛风除湿，和血舒筋，清热利尿。主治风湿痹痛、黄疸、便血、骨蒸潮热、小儿疳热等症。似与本案主症无关，且味极苦，可引起泛恶，或致食欲下降，加之价格较昂，故本案似可不用，李老用之，其目的何在？存疑待考。自晚清江苏名医张聿青在所著医案中开出“左秦艽”（张氏处方之药名喜用3个字）后，为医者从之极多，李老医著中均用“左秦艽”，窃以为，此一“左”字，既不能说明为道地药材（若开“西秦艽”则为道地药材。因其主产于陕西、山西、河北、内蒙、青海、新疆等地），也不是加工方法（酒秦艽可炒减其苦性，而增其活血行痹之力），更不能反映其性味（如桔梗一药，前加一苦字则为正品，桔梗若甘则常是荠苨，《纲目》认为两物功效有异），对鉴定药之优劣亦无意义（因几乎所有秦艽之细长根均向左扭），故秦艽前加“左”字，似无实用价值。

六、祛暑

盛夏暑季，外受暑邪，高热炎炽，当以清泄暑邪为治。

14案　伏邪灼阴，泄热救液

桂男，19岁。时令溽暑，长途行役，日中冒暑，夜间露宿。起病恶寒发热，头疼身痛，证似太阳伤寒。前医用活人败毒散解表，忽转大汗出，反恶热，掀衣揭盖，呼吸粗促，口渴溲短，便泻黄水，两足逆冷，来势甚暴。诊视脉洪大数，舌红无苔。此因寒暑拒遏，热郁于里。医撤表寒，反激里热，故寒退而热进。《内经》谓：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐。”东垣暑伤元气之论：“火与元气不两立，一胜则一负”，故气高而喘，身热而烦，胸中膨满，小便黄数，便溏而频，或下利黄如糜，口渴、自汗、肢重，皆暑邪所伤。法当清暑泄热，辅以甘寒救阴，少用附子反佐，使暑邪解散，热退足温而心身安适。鲜芦根13克，生石膏、竹茹各10克，青蒿、黄芩、知母、天花粉、麦冬、玄参、炒山栀子各7克，粉甘草3克，熟附子2克。

复诊：1剂热退足温，渴止息调；再剂协热下利亦止，小溲清长。继用甘平滋复胃阴。党参、麦冬、鲜石斛、竹茹、山药各10克，天花粉7克，陈皮5克，粉甘草3克。

原按：暑热邪伏于里，阳气内伐，身热而足反凉，故使暑清热自退。伤寒寒盛于里，阴胜阳争，发厥转为发热，故使阳进阴退。寒暑的病因不同，厥热的病机应因人因时而异。

评述：李老引用《内经》与李东垣之语，对患者的因、机、症状作了十分精准的评述，足见其中医基本功的深厚扎实。而处方中用2克附子在大队寒凉药中作为反佐，更彰显他临证经验的丰富老到。我省温病大家王乐匋亦有“热逼入营，中阳闭郁者用附子”的佳案，前后对照互参，相信学者对热病致厥如何用附子，定会心中了然矣！

前人对暑有认为当分阳暑与阴暑，前者为暑天受热，后者为炎暑贪凉饮冷致暑热为寒凉遏抑内伏；也有认为与患者体质有关，如阳盛阴虚之体，感触暑热易从阳化，表现一派壮热亢盛之症，故为阳暑；而在阳虚阴盛之体，触冒暑邪，则可现暑从阴化之势，现发热、渴、汗，却伴面白、身倦、呕泻、舌胖脉濡等症，故为阴暑。笔者以为西医所言中暑的热失神、热疲劳、热痉挛、热射病（又称日射病）均可归纳为阳暑范畴；而空调综合征、电冰箱综合征、夏季的消化道感冒则属于阴暑。虽阳暑与阴暑均可引起厥热，但李老在原按中却指出：“厥热的病机应因人因时而异”，这是值得我们高度重视的。

七、宣湿

李老为擅治脾胃病的大家，而湿温一证，因“湿困脾阳，热耗胃阴”，最易出现脾胃症状，且湿邪侵犯，凝滞浊腻，氤氲缠绵，郁结成热，使症状常呈如油入面的胶着状态，给患者带来极大痛苦。故李老对湿温一证，又潜心研探，对湿温所致的发热，更自拟效方多首，采用宣湿化热的治疗原则，使湿阻畅通而蕴热得散。

案15　卫邪犯气，助卫达表

屠男，35岁。秋末起病，恶寒发热，头痛胸痛，骨节疼痛，呕吐。初以为感冒，服人参败毒散，汗出不恶寒，发热更甚，头重目眩，胸满胁痛，呕吐苦水。诊视脉弦滑，苔灰白腻，诊为湿温。始恶寒，是湿遏卫外之阳。虽汗出腠开，但湿郁化热，蕴结于胆胃，故目眩、胸胁满痛而呕苦。当宣湿化热，利胆运枢。用自定宣湿透表汤：青蒿、竹茹、赤茯苓各10克，黄芩、姜半夏、旋覆花（布包）、枳壳、藿香、炒六曲各7克，青陈皮、厚朴各5克，白豆蔻3克。

复诊：眩晕、呕吐缓解，壮热汗出，骨节烦疼不减，两耳轰鸣，小便浑浊如白粉状。此“浊邪害清”，当化浊通阳。“通阳不在温，而在利小便”，这是经验之谈。原方去六曲，加益元散（鲜荷叶包刺孔）12克入煎。

三诊：1剂呕止，苔转黑厚，热增泻甚，咳嗽气促牵引胁痛更剧。湿浊从卫入气，痰热上逼，肺失清肃，改芳香化浊，淡渗湿热。去半夏、白豆蔻，加广郁金7克，大豆黄卷10克。

四诊：服后，咳引胁痛减轻，肺络聚结之痰热未化，再加瓜蒌仁（捣碎）10克导涤痰热。

五诊：咳嗽、胸痛、口渴均缓。湿热分化，肺胃渐和。原方增减。杏仁、赤茯苓、大豆黄卷、枇杷叶、生谷芽各10克，青蒿、黄芩、广郁金、佩兰各7克，瓜蒌仁5克，粉甘草3克。服药后，热退，知饥纳食。

原按：湿邪伏郁于卫分，使卫阳不宣，不能达表，以致内逼气分渐化为热，表现始恶寒发热，汗出，口渴不引饮，咳嗽，胸满等症。此时治宜宣湿之剂开散卫分阳气而达表，不能使用治风寒的辛温发表之方以助湿升腾。因制宣湿透表汤，始终把病邪限制在卫分和气分之间，徐图开泄肌腠，助卫透表，续得汗出而解，不使病邪全部聚结于气分而导致内逼营血的病变。

案16　热郁气分，利湿转枢

虞男，20岁。起病证似感冒，恶寒发热，头身俱痛，医治旬余而病进。现壮热汗出，耳聋唇焦，咳嗽呕恶，呼吸粗促，谵语神昏。诊视脉弦滑、苔黄腻。此因湿阻肺胃，郁而化热，无从宣泄。胃为阳明之腑，肺主太阴之气，湿热阻遏肺胃，热得湿而热愈张，湿得热而湿愈蔽。当畅利少阳三焦之枢，使湿热分化。方用自定宣湿化热汤：鲜芦根12克，青蒿、杏仁、大豆黄卷、鲜竹茹、瓜蒌仁、赤茯苓、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，黄芩、广郁金、佩兰、炒山栀子、炒六曲各7克。

复诊：细察胸膺部出现水晶状白，热减神清，大便溏秽，但口渴甚，湿已化热。原方去六曲，加瓜蒌根10克，解热生津。

三诊：服药后证转寒热如疟，邪从枢解。原方再去炒栀子之苦寒化燥，加柴胡5克运转枢机（注意湿温病后期复有寒战发热症状，方可酌用柴胡转枢；如果湿热正盛，误用柴胡，必致耳聋更甚），寒热诸证均解。湿温之热由湿而生，湿化则热自清。

原按：本例完全表现湿邪化热郁遏于气分，热由湿化，清热必先治湿。因为湿郁气分，阻滞肺气机转而肺失清肃，故呼吸喘促，谵语神昏，苔黄腻，脉弦滑，测知湿热留连气分而有白出现。应用辛开苦降，运转枢机。故制宣湿化热汤，使郁蒸于肺的湿热，从气化为白透出皮肤。这是“就气治气”的法则。此时以利湿为本，既不宜早用寒凉滋腻遏其湿而内迫营血，更不宜滥用辛热燥烈助其热而内灼营血。

案17　热稽气营，引热透气

胡女，20岁。夏季患湿温病，壮热不退，午后热升汗泄，头痛身重，耳聋目眩，胸胁满痛，骨节烦疼，咳嗽呕苦，小溲短赤，时泛黏沫，口中甜味。诊视脉弦数，苔黄腻。乃湿热蕴结中焦，清浊悖逆。湿郁于表，则身重骨痛；湿蒸于上，则头痛耳聋；湿壅为热，结于胸中膜原，不能从枢转运而出，则胸满胁痛，为咳为呕；小溲短赤，乃湿阻通泄之路。惟汗出，使表郁之湿从肌腠而解，当因势利导，宣湿化浊。仿三仁汤意化裁，方用自定转枢化浊汤：鲜芦根12克，青蒿、黄芩、杏仁、薏苡仁、瓜蒌仁、大豆黄卷、鲜竹茹、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，姜半夏、佩兰各7克，青陈皮各5克。

经诊2周，以本方出入加减：身痛加秦艽，胸胁满痛加枳壳、郁金，咳嗽痰结加旋覆花、浙贝母或枇杷叶，呕恶加厚朴、藿梗，耳聋昏瞀加菊花、九节菖蒲，小溲短涩加赤茯苓。如身热不清，脉细数，舌光绛，为营血受伤，气液两耗，勉从“入营犹可透热转气”的原则，治以利枢透热。方用自定转枢透热汤：鲜芦根12克，制鳖甲、瓜蒌仁、生谷芽、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，青蒿、黄芩、知母、广郁金各7克，枳壳5克。

药后1时许，突下血，寒战，大汗出，肤冷如冰，沉睡不语，形似虚脱。本属胃气空虚，邪从战汗而出。急用西洋参3克，生粳米15克煎汁，频频灌服以培元养胃，直至半夜始苏，热清身和，调理1个月康复。此后发皮尽脱而重生。

原按：本例系湿热病邪由气分进入营分，脉细数而舌光绛，耳聋昏瞀。此时仍当透热转气，引营邪从气分而解。因制转枢化浊汤和转枢透热汤，因势利导，引郁伏的湿热循着通泄之路而出。可是病期较久，饮食不入，胃气空虚。药后移时发生下血、战汗、肤冷、昏厥状态。在这种急剧转变的情况下，如果误作亡阳而用参、附，必促其死亡。故用西洋参、生粳米扶益肺胃的津气，使气复津回，得以转危为安。

评述：屠男、虞男、胡女三案与下面将叙述的“清营”法中的王女案，系统地介绍了李老治湿温病根据卫气营血浅深转变之不同，而分别采取达卫、转气、清营、凉血的相应治法。这四则医案将湿温病四个层次（或阶段）的主症基本予以囊括，李老自己拟定的宣湿达表汤、宣湿化热汤、转枢化浊汤、转枢透热汤、清温解营汤，正可恰到好处地对不同阶段的症状予以针对性治疗，故李老认为这四个案例中各有其特殊性，不能一律看待，而每一案症状中的矛盾也有两方面，均各有特点，也是不能一律看待的。故学者对上四案应前后对照互参，并结合《名家教你读医案第1辑》祝味菊治湿温及本辑中章次公治湿温之文，细读深研，始可对湿温病的诊治胸有成竹焉！

综览《李聪甫医案》中所载10例“湿温”病案，有8例均仿蒿芩清胆汤之法为治，除了上述的宣湿透表汤、宣湿化热汤、转枢化浊汤和转枢透热汤之外，李老还自定了针对湿热郁蒸、内逼营血的清温解营汤：生石膏12克，鲜竹茹、瓜蒌仁、瓜蒌根、知母、鲜芦根、玄参、连翘心、黄芩、山栀子、益元散各10克，川贝母、牛蒡子、杏仁、郁金、青蒿各7克。通过上述等等案例，足见李老对晚清浙江名医俞根初《通俗伤寒论》的致力之深。

考近贤丁甘仁、章次公等不乏治疗湿温用柴胡之佳案，但毕竟用量较轻。李老对此认为：“湿温病最忌柴胡，湿重多致耳聋，热重必动经血而衄。青蒿清芳，为治湿温病解热利暑的要药。”对于体弱邪盛的湿温病患者，柴胡仍当慎用为妥。总之，湿热稽留难于速愈，治疗此证不可妄用苦寒清热，更不能滥用凉腻及辛温之品。《证治汇补》说：“湿胜化热者，不可以热治而用寒药，使湿愈重；热甚湿蒸者，亦不可以湿治而用燥药，使热愈甚。”在《李聪甫医案》中的其他几例湿温病案记载中，其治法方药也均体现了这一精神，读者须细细玩味。

八、清营

李老通过湿温病的大量危证指出，邪入营血之患者，若不及时投以清营凉血，解毒通络，则难以收到清泄邪热之目的，有时还当根据吴鞠通所拟清营汤用金银花、连翘、竹叶之类以“透热转气”，使遏抑于营分的热毒，能有部分随汗出或肌生白瘖从表而解。他用自拟的清温解营汤，挽救了无数例垂危险证。

案18　营热逼血，凉血救阴

王女，16岁。暑月暴发湿温，起病壮热无汗，胸高气喘，鼻翼扇动，面颊红赤，大渴引饮，谵妄不识人，病势急剧。诊视脉浮洪数疾，抉齿见舌上有白点满布如珍珠状。正如《疫证条辨》所载“较之紫、赤、黄、黑，芒刺者更重”。断为湿热闭于气分不得开泄，郁蒸肺胃，内逼营血，灼胃迫肺，逆传心包。法当导化湿浊，散解郁热，顾护津液为治。方用自定清温解营汤：生石膏12克，鲜竹茹、瓜蒌仁、瓜蒌根、连翘心、玄参、鲜芦根、知母、黄芩、炒山栀子、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，杏仁、川贝母、牛蒡子、青蒿、广郁金各7克。

复诊：满舌苔黑如煤，齿燥面垢，喘促痰鸣，涎液黏滞，表闭汗不得出，湿无外泄之机；大便欲解不解，热无下夺之路。邪热方张，津液劫夺，法当泻热存阴。原方去青蒿、牛蒡子，加锦纹大黄，玄明粉各10克。

三诊：服药后，苔仍焦黑，脉仍洪数，喘促仍急，神识昏乱，寻衣摸床，二便不知。热邪进犯营血，蒙蔽清窍，急须泻热解毒，增液清神。方用自定清温滋液汤：生石膏15克，鲜生地黄、玄参、麦冬、鲜芦根、鲜石斛各12克，瓜蒌仁、知母、连翘心、天花粉各10克，川贝母、牡丹皮各7克，紫雪丹（兑服）2克。

四诊：一昼夜连进2剂，舌尖黑苔退去，舌质稍润，但语言不清，仍觉胸高鼻煽，呼吸粗促，口渴不止，入夜懊憹尤甚，胃津被灼，营热已深。方中加鲜杷叶（刷净）10克，安宫牛黄丸（泡兑）1粒。

五诊：服后，神志稍清，大便溏黑极臭，舌上黑苔尽退。虽呼吸仍粗促，但细察胸膺部有白透出，是湿热化而营血清之佳兆，前方虽是一派甘寒滋养肺胃津液，大便转变溏黄，但夹有热结旁流现象，仍入玄明粉7克润化肠燥。

六诊：余热内陷，沉困乏力，肺气已虚，难以鼓邪外出，去石膏、知母，加北沙参12克以益肺气，羚羊角2克以清营热。

七诊：在胸腹部出现无数白后，觉皮肤漐漐潮润，这是起病以来第一次透汗，呼吸渐匀，舌转润，脉濡数，嗜睡懒言，萎顿不堪，皆以为病情恶化。综合脉证分析，断为邪去正衰，不是败象。议用养肺气，济胃阴法。北沙参12克，鲜石斛、麦冬、枇杷叶、生谷芽、当归身各10克，川贝母7克，广郁金5克，陈皮、粉甘草各3克。连服数剂，热退身安，食欲增进，继续扶元，调以甘药。

原按：本例是热邪从营分进入血分的严重病变，舌苔焦黑，神志昏迷，表示热极昏乱，困扰心神兼之腑气不通，必须釜底抽薪，急下存阴而用硝黄下夺。及至发生寻衣摸床等险恶症状，表现热灼津劫，气阴两竭，当以救阴为急。“救阴不在血，而在津与汗”。治当清营增液，使津复液滋，阴血渐生。

评述：初诊在大剂清温凉血药中用连翘与少量牛蒡子、青蒿、杏仁，是叶桂的透热转气法，而益元散（六一散加朱砂）之用更具巧思妙义，因六一散可通过利尿而清泄心经之热（《珍珠囊》曰：“心热非此不能除”），故药后虽未见显效，但防止了邪热攻心所致昏谵的发展，为继续治疗争取了抢救时间。复诊乃宗仲景急下存阴之法与白虎汤同用；三诊还配入清热解毒、镇痉通窍的紫雪丹，且昼夜连用2剂（选用4味鲜品，知母亦生用，李老治温时用鲜品，滋阴退热确快，然现在药肆已难觅，颇憾），方使舌润苔退，非学验俱丰者，难为矣。四诊更加清热解毒、开窍安神的安宫牛黄丸，不仅使痰化窍开，且胸膺透发白，此为湿浊从血分中宣泄外达，为透热转气的佳兆。此时虽现热结旁流之泻，但李老从叶桂《外感温热论》中悟得：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也”，故续进玄明粉，祛邪毫不手软，真乃艺高胆大也。六诊舍去清肺、胃二经之热的白虎汤，而易以“入手太阴、少阴、足厥阴经”的羚羊角既可清肺平喘；又能清心安神；尤擅清肝定惊。一石三鸟，非常医所能为。且《本经逢原》曰：“诸角皆能入肝，散血解毒，而犀角为之首推……；若痘疹之毒，并在气分，而正面稠密，不能起发者，又须羚羊角以分解其势……”。果然七诊时随汗出透，邪势渐撤，但却转现嗜睡萎顿，李老力排病情恶化之众议，而遵叶桂“盖战汗（患女虽未战汗，却现发病后的第一次透汗，故李老独具慧眼，将其按战汗处置）而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证……，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证”之言，大胆投以吴瑭宗叶桂之法而创制的沙参麦冬汤济胃阴，养肺气，使土培则金可生，纳旺则热可靖，险峰既越，坦途易行矣。此案前后七诊，将叶桂治温之法与仲景救危之方，或交叉迭进或熔冶一炉，充分彰显李老对寒温一 统论的深刻理解与灵活应用，读后令人叹为观止，拍案叫绝！也给讥讽中医为不能治急病的“慢郎中”者以当头棒喝！

李老不仅对住院求治的危重患者能予以急救，有时在缺药的情况下亦能因陋就简，予简便廉验之方而痊疑难危急大症。

案19　温邪犯肺，逆传心包

田女，40岁。春初患风温证，始恶寒，后但热不寒，头痛，一身尽痛，咳嗽，呕吐，继则壮热不退，汗出懊憹，目合口噤，呈半昏迷状态。西医诊为流行性感冒并发大叶性肺炎。诊视脉象洪滑，苔白舌干。因思“汗出而身热者风也，汗出而烦满不解者厥也。”风温之邪犯肺，肺热不从皮肤外解，反内逼由气入营，逆传心包；邪热与痰浊胶固，蒙蔽清明。因风为阳邪，厥乃阳厥。法当定风化热，开闭清神。当时，巡回医疗于僻隅山区，只能就地取材，组成方剂。生石膏25克，鲜竹茹、丝瓜络、忍冬藤各13克，莱菔汁（冲）1杯，牛黄清心丸（泡服）1粒。除牛黄清心丸由长沙备带外，其他药味都是临时采取。煎服2剂，人事苏醒。

复诊：自诉头目昏瞀，咳嗽胸痛，原方加全瓜蒌（当地土名“枸西瓜”，悬于檐下，取下切片）16克，续服数剂，热退神清而痊。

原按：治本病时在冬末春初，地处龙山山区，缺医少药。当时，适值流感流行，所带中西成药，除少量牛黄清心丸可用外，要解决壮热神昏，只有寻求当地的中草药。如生石膏重用，直清足阳明胃之经热；丝瓜络清解手太阴肺之络热；鲜竹茹除烦止呕；忍冬藤解热清营；莱菔汁配牛黄清心丸导痰化热，开窍清神，使入犯营分的温邪犹可透热转气。苏后，自觉咳嗽胸痛，系痰热余邪蕴结于胸膈，加全瓜蒌苦降，清肺化痰而病除。

评述：案中之药均选自农家常见之品，极具巧思，李老堪称“平民医生”也。学者应认真浏览食疗书籍，遂可在缺药的情况下不致手足无措，如用小方或农家易得之物愈大疾，则更受患者之欢迎。窃以为《绛雪园古方选注》所出以海蜇与荸荠组成的雪羹汤，亦可佐入，荸荠又称马蹄，据云生者摩擦铜锣可使锣通，足见清化痰火功极强；如无海蜇，可以昆布（即海带）代之。另梨汁清化痰火亦极妙。

对有些极重之温病患者，古贤常有日进2剂中药，以冀药力持续，力挽狂澜，李老亦常采用此法。

案20　邪传少阴，阴劫获济

赵男，22岁。冬月病温，壮热不退，呼吸迫促，口噤不语，目直视，耳聋闭，濒于危笃。诊视舌卷苔黑，脉沉细数。温邪犯少阴，外被寒气所遏，热难发泄，耗灼阴精，热令神昏，水不制火。当清营热以存阴，清热与导下并进。生石膏15克，玄参、麦冬、鲜竹茹、瓜蒌仁（捣）、鲜生地黄各13克，生知母、连翘心、天花粉、川贝母、鲜枇杷叶（刷净）、锦纹大黄（泡）、玄明粉（泡）各10克，川郁金7克，紫雪丹（冲）2克。

复诊：4天之内，连服8剂。目能转动，口能语言，咳嗽有痰，大便先硬后溏如酱黑色，舌质回润能自伸缩，黑苔尽退，原方去硝、黄续服，热退身安。

原按：本例是热灼阴劫，络伤失营的典型病例。病入少阴，消灼阴液，故治则以白虎解热，承气导下，增液存阴，配合蒌、贝、茹、杷化痰，郁金、紫雪清神，采取既原则又灵活的方法，使病转危为安。

评述：此案亦是李老将经方时方合用，且4日内均日服2剂始效。有些医家认为：治温必取叶（桂）、吴（瑭）之说，故多弃仲师方，此乃不知叶、吴治温之方，不少乃由仲师经方化出，如增液承气汤、导赤承气汤、桃仁承气汤、宣白承气汤、新加黄龙汤、化斑汤、加减玉女煎、白虎加人参汤、加减复脉汤、三甲复脉汤、桑杏汤、小陷胸加枳实汤、连梅汤等，均系吴瑭学习仲师之法并结合自己临证经验所制的治温之方。清余师愚对热疫体验更深，曾著《疫疹一得》，自拟“清瘟败毒饮”一方，认为疫症引起或伴发的数十种病证，几乎皆可以此一方加减施治。言虽似乎誇大，但该方因由仲师白虎汤、孙思邈的犀角地黄汤、王焘的黄连解毒汤与《局方》凉膈散四方化裁而成，挽救温病垂危大证何止千万，故被后世赞为“救温第一要方”。

九、润燥

燥胜则干，津少则热自内生。若在秋令，温燥袭人则往往证见发热之象，尤其是秋分前所见的温燥，因病发于盛夏之后，发热者更多。此时当崇经义“燥者濡之”为则，润燥而退热。

案21　温燥劫阴，舌呈镜面

万女，40岁。患温病近月不瘥，形气日坏，身热汗出，头重胸闷，耳聋目瞀，渴饮呕咳，烦躁谵呓，月经停闭。脉濡数，舌呈镜面无津。检视前方，所服白虎清温之剂不下20余剂。此由病久，湿热化燥，胃阴已伤，其脉濡数，汗出而渴，病不在标而在本。昔谓镜面舌见为阴竭，未尽信然。方拟增液润燥，滋复胃液，以观成效。桑叶、菊花、麦冬、鲜石斛、鲜竹茹、枇杷叶（刷净）、玄参、粳米各10克，丹参、瓜蒌根各7克，川贝母、郁金各5克，粉甘草3克。

复诊：舌质稍润，呓语减少，应兼滋养营血。改菊花7克，去郁金，加当归身、白芍各10克。

三诊：汗、渴、呕、咳均见缓解，舌质红润，津液来复，可脱险境。按复诊方改桑叶7克，去玄参、丹参，加党参7克。

四诊：烦热诸症如释，脉静身和，气液双培，巩固疗效。潞党参、酸枣仁、枸杞子、当归身、石斛、枇杷叶各10克，朱茯神、白芍、麦冬各7克，菊花、桑叶、川贝母各5克，粉甘草3克。服药后1个月而月经至，体质渐复。

原按：本例虽属温邪化燥，舌呈镜面，表现气阴俱伤。但病已日久，尚有身热烦渴，余热未清，同时脉濡呓语，耳聋目瞀，正气将夺。久病阴伤，应以甘寒为主，麦冬、玄参、石斛、天花粉、枇杷叶、甘草、粳米，都是甘寒养阴之品；首先，要清解余热，辅以桑叶、菊花；其次，解决胸闷、呕咳等症状，辅以丹参、郁金、竹茹、贝母，然后扶益正气。此时热退症除，气液待复，配以甘平，取党参、茯神、枸杞子、酸枣仁、当归、芍药之类，不虑留邪滞补，此乃治温的权变之法，而重在治本。

评述：李老在原按中将治温燥的三步曲阐述颇细，学者当牢记。然笔者以为本案取效之速还与李老对药物剂量的铢锱细较关系极大：如初诊桑叶、菊花均用10克，旨在疏散燥邪而存阴；复诊舌润，遂减菊花之量；三诊汗、咳均缓，又减桑叶之量；四诊桑叶、菊花均仅用5克，此因桑、菊虽为辛甘轻疏之品，但毕竟为表药，量大防其过汗而伤阴，李老之用药如秋毫之精细，其一丝不苟的认真精神，值得吾侪学习。

考最早提出“秋燥”病名的清初名医喻嘉言，曾创清燥救肺汤治温燥重证，该方以生石膏为君，取其合麦门冬汤中的主药人参、麦冬、甘草以收培土生金、滋液润燥之效。此方出后，从者如云，然方中之阿胶毕竟过腻碍胃，人参甘壅而温升，石膏太寒而降墜，且在用阿胶、人参、麦冬、麻仁等滋补药时，并未配理气流动之品，不及李老本案所用之方清灵活泼，价又低廉得多，其退热之力，亦不逊于喻氏之方，虽喻昌被推崇为医史上治燥第一家，然窃以为李老治燥可堪与之比肩也！

当外燥与内燥（大多因嗜辛酗酒，化热伤津或慢性失血致阴虚燥热）相合时，症状较单纯外燥复杂严重，施治亦更为不易。李老则采用辛润肺燥与增液养血结合之法，获效满意。

案22　温邪化燥，肺阴受伤

肖男，13岁。患温，长烧不退，皮骨仅存。由于持续热蒸汗泄，致口渴唇焦，胸高息促，喉中痰鸣，耳聋不知所闻，睡则露睛，用手触其腹则表情痛楚。诊视胸部出现几颗白，脉细数，舌质绛。因思热入营分，其舌必绛，脉象细数并见，阴血乃伤。胃燥则无精以输肺而肺叶焦举，息促痰鸣；肺燥则无精以润肠而燥屎内结，腹坚拒按。法当清温滋燥，增液润下。桑叶、鲜芦根、鲜石斛、瓜蒌仁（捣）、枇杷叶、麦冬、鲜竹茹、火麻仁各10克，肉苁蓉、生白芍、杏仁各7克，川贝母5克，枳壳3克。

复诊：服药4剂，骤然四肢逆冷，额汗淋漓，牙关紧急，目睛上视；约十余分钟目合，手足转温，昏迷而睡，又约十余分钟动乱不安，解出燥屎坚如弹丸数粒。当夜身热稍降，腹可轻按。仍用前方去霜桑叶，加鲜生地黄10克。6剂后大便通而热清，静卧渐安。

原按：温病日久，热稽化燥，胃与大肠皆燥腑，阳明燥实，热邪灼肺，必致气促胸高；腹部拒按，知有燥屎，当用承气釜底抽薪，以救肺胃之阴；且热汗、烦渴俱见，当用白虎解热。可是，病延匝月，脉不洪大而细数，肌肉消瘦，白色枯而不亮，肺气已伤，胃津亦劫，不能经受硝黄下夺，苦寒燥阴。惟当用甘凉清燥滋液，两顾肺胃，胃阴滋复，肠燥润回，肺气自然清肃下行。不料，当服完第一方后，突发昏厥躁汗，只有静观其变，知为燥屎下移，肠蠕腹痛的急剧反应。遂在清温滋燥、增液润下的原方内，去轻清肺气之桑叶，加滋燥通幽之鲜生地黄，促使肺胃下降、脾精上滋，而大肠之燥润便调，形气乃复。

评述：本案因将润肺益津治外燥之药与养血润肠治内燥之品（如生白芍、火麻仁、瓜蒌仁、肉苁蓉等）同用，故获效颇速。另鲜品中草药汁滋液沛，润燥胜干品许多，李老用大量鲜品，亦为获效关键。另在大量凉药中以7克温热的肉苁蓉反佐，亦防止了诸药损阳碍胃，考虑之周详，是其长期临证的结果。古贤谓：“熟读王叔和，不若临证多”，诚然也。

考叶桂在《外感温热论》关于战汗的条文中言：“盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证，此时宜令病者安舒静卧，以养阳气耒复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。”李老在患儿服完第一方后，突发昏厥躁汗的极危情况，没有丝毫慌乱，而是如同叶桂所言静观其变，后断为系燥屎下移，肠蠕动加剧之故，这种处变不惊的做法，确是使患儿能得以痊愈的保证。

十、补益

在外感疾患中，由于外邪的影响，损伤了机体的气血阴阳，机体内部气血阴阳的不足与紊乱失调，也往往导致或加重发热，故外感疾患的发热一证，亦当考虑正气的不足，并根据具体症情或采用三分补益，七分祛邪，去“治病留人”；或半攻半祛；或七分补益，三分祛邪，以“留人治病”，对此，李老掌握得极有分寸，故亦能收卓然之佳效。

案23　暑困脾机，伏阴在内

喻男，8岁。暑月感寒，恶寒发热，头痛胸满。前医投香薷饮，热不退，但不恶寒，日夜沉睡。医者认为伏热不解，再授青蒿、黄芩、连翘、栀子苦寒之剂，病势更重，函问远道医者，邮寄桂枝汤加味，不敢服。诊视脉沉紧，苔薄白。按其腹部柔软，呼吸调匀，饮食不思，汗出而热不退，然而手指清凉。因思“夏月伏阴在内”，暑邪遏于外，寒邪伏于内，证见表热中虚。李东垣“甘温除热”之法可遵。茯苓7克，炙黄芪、党参（米炒）、炒白术、当归身各5克，白芍（酒炒）、姜半夏、陈皮各3克，炮姜炭、炙甘草各2克。

复诊：1剂而热减神苏，再剂而知饥索食，续服2剂热退，但口干欲饮，大便未行。脾元既复，兼顾胃阴。按上方茯苓改为5克，去炮姜炭，加麦冬5克。4剂后气煦津回，便通神爽。

原按：本病虽非得之于劳倦内伤，然而因暑伤寒，亦伤元气。寒伏于内，既用香薷解表，复用苦寒清里，热终不退，状似热盛神昏，实即脾胃受困。察身热而手指不温，脉沉紧而舌苔薄白，脾虚中寒可证。脾虚而肌肉失营，故肌热；脾虚而气机失运，故胸满。议用归芍六君运脾机，滋营血。“脾胃一虚，肺气先绝”，故神惫，主黄芪以益肺气；脾胃中寒，虚阳浮散，故肌热，佐姜炭以收浮阳。此亦“甘温除热”的变法。

评述：甘温除热一法乃中医独到的退热之法，各种教科书在讲解该法时，基本都以李东垣补中益气汤为代表之方。我们翻阅近200本名人医案或医疗经验之后，发现不少名家也习以此方作甘温除热之用，且此法所用之药亦多为甘温益气健脾之品，而东垣又正是“补土派”的创始人，因此，不少后学均认为乃李东垣首先创用此法，然笔者却以为此实大谬也。考《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》的13条云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”；14条云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”故最早用甘温益气健脾之品去消除内伤引起的发热者，当是医圣张仲景也！而最早用于甘温除热的要方乃黄芪建中汤。关于甘温除热的机制及如何应用，学者可参阅本辑中“甘温除热蕴奥义”一文，若再能结合细阅《名家教你读医案第1辑》中祝味菊、吴佩衡等大家的治疗经验，临证中应用该法则会得心应手矣。

另李东垣对此法的发挥甚多，读者已经了解，不再赘言。而东垣之后，张景岳又对此法应用治中暑之理，予以了深究。指出“中暑热者，人皆知为阳证，而不知阳中有阴也，……因热伤气，但气虚于中者，便有伏阴之象”，正是针对如同本案患儿的阴暑之证而言，这对此法用治外感热证又作了精妙的注脚，但阳暑患者，此等甘温除热法，却不可轻试矣，学者在临证中去自己进一步加深理解吧！

对一些不仅脾虚，且肾气甚至肾阳亦馁之患者，夏季触冒暑热后，发热或可成为出现最早的症状之一，并伴现诸多虚象，按前所介绍的九法去施治，常难获效，对此李老予以深思潜研，终使疗效得以提高。

案24　暑伤元气，脾肾俱病

吴男，3岁。夏月病身热不退，口渴便泻，饮一溲一，证成暑渴。时日迁延，眼眶青黯带浮，眼闭不开，双手捉空，时发惊叫，通宵躁扰不宁。诊视舌赤无苔，指纹红细。久热不退，便泻不止，饮一溲一，都是损耗津液的原因。津液损耗，真阴受伤，阴伤则虚阳无依而浮越。阳浮气散，故有躁扰捉空的病变。法当温肾益脾，补阴敛阳。粳米（炒）10克，熟地黄、山药各7克，山茱萸、茯苓、党参各5克，当归身（土炒）、白芍（土炒）各3克，泽泻、牡丹皮、炙甘草各2克，油桂、北五味各1克。

复诊：连服数剂，热清泻止，体静神安，惟口渴多尿，肾关不固。仍当补以甘温，助以酸温之剂，益脾补肾。原方去上油桂，加於术（土炒）3克。

原按：小儿营养不良，夏季长期身热不退，口渴尿多之暑渴证，又名“夏季热”。由于脾胃先虚，影响肺肾，上则口渴，下则尿多，津液消耗，阴虚阳浮。一般治则，以益气生津为主：轻证治脾为先，七味白术散加山药、麦冬、五味子；重证治肾为先，六味地黄汤加麦冬、五味子、桑螵蛸。本例患儿，病因伤暑，热渴多尿，尤其是有久泻脾肾两伤，津液重劫的症状特征。饮一溲一，津液耗劫，则非单用七味白术散治脾或单用六味地黄治肾所能解决。因此考虑脾肾双治，故用六味地黄参以五味、肉桂，与归芍四君佐以山药、粳米交替使用。在补益脾肾中，蒸动肾气，助脾元而止泄泻，固肾关而腾津液；肾关固而小便有节，津液升而口渴能滋。“阴平阳秘，精神乃治”，则惊叫捉空、躁乱不宁之状自平。这就是辨证治疗中的全局观。

评述：吴孩为典型小儿夏季热，该病过去曾是夏季体弱孩童最常见疾病之一。1965年马继松在蚌埠医学院附属医院实习时，常有西医将一时治疗不易的小儿高热待查患儿邀中医科会诊，其实多数为此病。由苏州请去该院工作的钟平石主任亦喜用七味白术散，只是常以生晒参代党参，并加麦冬、小量煨益智仁、乌药（后两药与山药相合即缩泉丸），仅需3～5剂，即可出院。马继松在郎溪农村宗钟师此法亦治愈此病多例，只是受经济之限，将生晒参酌情改太子参或米炒北沙参。治小儿夏季热有极其独到之处的另一儿科大家，乃近代上海儿科名家徐小圃，他宗祝味菊用附子温阳与磁石、龙齿等潜降之品相伍治高热的经验，创拟清上温下汤，常收覆杯即安之效，然限于篇幅，笔者将在《名家教你读医案第4辑》徐小圃儿科治疗经验中详细介绍，此处不再饶舌了！

另考於术为浙江於潜县所产之道地药材，其饮片因形似鹅，又称“鹅颈术”，清代以该术作贡品献于朝廷，遂又有“贡术”之称。

（吴华强　马继松　林　波　孙功海）