重视固本，培补正元

第1讲　法古裁今治急症——张伯臾治急症医案理法方药思路评述

张伯臾（1901－1987），字湘涛，号志浩，江苏川沙人。18岁考入丁甘仁主办的上海中医专门学校，五年后毕业随丁师侍诊1年，后悬壶于川沙老家，37岁举家移居市区，曾在八仙桥中医疗养院行医。1956年后历任上海市第十一人民医院（后更名为上海中医学院附属曙光医院）任中医内科、妇科主任，上海中医学院教授等职。

张氏深研中医伤寒和温病学说，分析异同，比较短长，融两说于一体。临证取法张子和、李东垣，擅投祛邪与补运脾胃之法治各种疑难急危之证。擅用《千金方》，掌握疾患的表里、寒热，通过药物的补泻、升降等性能，治疗消化道等疾病和寒热杂症，每获佳效。著有《张伯臾医案》《张伯臾验案选集》等。主编全国高等中医药院校第5版《中医内科学》。发表学术论文有《多寐、厥证、腹痛治验》《淋证治验》《败血症治验》《中医中药治疗急性心肌梗死的经验》等。其学术思想和临床经验被摄入《杏林春色——上海老中医荟萃》影片中。

其对急性心肌梗死的治疗，总结出三大要点：一是应处理好“通”和“补”的关系，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则；二是防脱防厥，需细察患者气息、汗、痛、四末及身体温度、舌、脉等变化，强调用药需在厥脱之先；三是对便干者当“先通便去实，后扶正补虚”或“补虚为主，辅以通便”，使对心脑血管疾病的抢救屡获佳效。

张伯臾教授承业于一代名医丁甘仁先生，幼嗜岐黄，熟谙医理。在六十载临证中，继承前贤，穷收博探，且刻意求新，于内科杂症及各类急病的施治颇多创见，疗效卓然。拜读上海中医药大学严世芸、郑平东、何立人、张菊生等整理的《张伯臾医案》，获益匪浅，今就该书中有关急证的治疗思想作一浅探。

一、祛邪务尽，力求速效

对于急重证候的出现，《内经》云“邪气盛则实”，张老本着祛邪即能安正这一治疗思想，遇急症每大胆祛邪，攻伐无遗，绝不姑息养奸，免留后患。

案1　胃心痛（急性胰腺炎）

郑女，23岁。1973年3月9日，昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白细胞17.1×109/L，中性粒细胞0.82，血淀粉酶1 600U/L，脉小弦，苔薄黄腻。湿热瘀滞互阻中焦，延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。生山楂15克，枳实12克，生大黄（后下）、玄明粉（冲）各9克，红藤、败酱草各30克，两味煎汤代水煎上药。服1剂腹痛减，2剂腹痛除，热退，血白细胞及血、尿淀粉酶均正常。

原按：急性胰腺炎在中医学中有类似记载，如结胸、胃心痛、脾心痛等，而以胃心痛更为接近，“腹胀胸满、胃脘当心痛，上支两胁……胃心痛也。”

从1973年开始，我院内科病房开展中医药治疗急性胰腺炎的临床研究工作。张老据急性胰腺炎多现心下剧痛，拒按，痛引两胁，腹胀满，呕吐，嗳腐，苔腻或黄，脉弦滑等症，认为辨证属少阳阳明合病。治疗则宗“心胃痛须用劫药”“痛甚者，脉或伏，用药不宜守补”“通则不痛”等原则，曾用大柴胡汤加芒硝取效，后渐精简而为案中6味药，取大黄苦寒泻火，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软坚破结；枳实苦温行气，破结除满；山楂消导肉食积滞；红藤、败酱草解毒排脓，化瘀消肿。药少而功专，取效益彰。至1976年，共收住急性胰腺炎患者128例，除2例经尸检证实属坏死性胰腺炎治疗无效外，均在短期内获愈（包括3例合并休克的病例），腹痛消失时间平均为2.4天，血、尿淀粉酶恢复正常的时间分别平均为3天和3.6天。

张老还指出，攻邪之法，不外汗、吐、下三法，对急性胰腺炎因饮食不节所致，而发病时间尚短的患者，可按“在上者因而越之”之意而取吐法。据此，我们对由饮食诱发的急性胰腺炎，发病时间在2～4小时以内者，采取压舌板催吐法，吐后腹痛皆止，获效甚速。

评述：郑女所患属中医“胃心痛”，西医诊断为急性胰腺炎。患者腹痛拒按，便秘不行，乃邪实之证。《冯氏锦囊秘录》说“痛而胀闭者多实”“拒按者为实”。故立清热解毒、通腑祛邪为法，取大承气汤（生山楂易厚朴），使肉食积滞，由肠道外排，合红藤、败酱草解毒清热，化瘀散滞，药简而效著。此案之用药，证实了《东医宝鉴》所言“诸痛为实，痛随利减”是完全正确的。

案2　胁痛（胆道蛔虫症，胆道感染）

魏女，55岁。一诊：1976年6月30日。发热恶寒，朝轻暮重，体温39℃，头痛，有汗不解，中脘偏右时时发作剧痛，烦闷，呕吐痰涎，便溏，脉弦小数，苔薄黄，大便找到蛔虫卵。少阳证悉具，蛔虫内扰，拟小柴胡汤合化虫丸，复方图治。苦楝皮30克，槟榔15克，使君子、当归、雷丸各12克，柴胡、炒黄芩、制半夏、芜荑、陈鹤虱、乌梅肉各9克，炒川椒4.5克。3剂。

二诊：1976年7月3日。进和解驱虫之剂，体温退清，泻下蛔虫6条，中脘及右胁痛得止，纳食稍增，头晕胸闷，脉小滑，苔白。肝胆气郁未疏，脾胃运化未复，再拟调理脾胃，理气化湿。炒谷芽、麦芽各12克，鲜藿香、紫苏梗、茯苓、白蒺藜各9克，青皮、佛手各6克，川厚朴4.5克，砂仁2.4克（后下）。

原按：《金匮》曰：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时。”与本例痛状颇合，同时又见寒热往来、心烦喜呕等少阳病症，故法用和解少阳，驱虫安蛔，得下蛔虫6条而疼痛顿失，寒热退清，再经调理肝脾而收功。

评述：本案中医病名属胁痛，西医诊断为胆道蛔虫症并发感染。虫积亦为实邪，患女表现寒热往来、欲呕等少阳之证候，故取和解之剂以驱除蛔虫之邪而使脾胃得安，肝胆调畅。方中所用治蛔诸药酸、辛、苦兼备，制蛔安蛔使之静伏为第一步，随之驱蛔导下使邪实外出。如此急证的治疗也是以祛邪为首要，邪退为目的。且驱虫药之量颇大，足证张老治急证确实有胆有识。

近二十载，张老又沉湎于对真心痛（心肌梗死）的研究。他在总结治验体会时曾指出：“心肌梗死患者常见便秘一证，因大便不畅而引起心跳突然停止而致死亡者并不少见，故及时而正确地通便，为治疗心肌梗死的重要方法。”故临证中不乏用大黄攻下的佳案。

案3　急性前壁心肌梗死伴心律失常

成男，71岁。一诊：1976年6月21日。左胸阵发性刺痛2天，大便秘结7日未通，口臭且干，心悸。心电图提示：急性前壁心肌梗死，伴有多发性房性早搏（期前收缩）及偶发性室性早搏。脉弦小不匀，舌边红带紫，苔白腻。证属劳伤心脏，湿滞热瘀交阻，拟清热通腑，活血祛滞。处方：当归24克，枳实、苦参片各15克，制半夏、全瓜蒌各12克，川厚朴、川芎、失笑散各9克，生川大黄（后下）、红花各6克，黄连4.5克。

二诊：1976年6月26日。动则左胸作痛，大便已解2次，但舌苔腻中灰未化，口不干，脉虚弦。痰湿瘀热虽减未化，心脏气血流行未畅，再拟前法出入。当归18克，苦参片15克，制半夏、全瓜蒌、枳实各12克，川厚朴、制川大黄、石菖蒲、失笑散（包煎）各9克，炒川芎6克。7剂。

三诊：1976年7月3日。左胸闷痛未发，便秘4日未通，夜间惊惕，烦懊不宁，舌苔厚腻已化，脉弦滑。热瘀尚未尽化，心阴亦见耗伤，拟养心清热活血化瘀。北沙参、麦冬、苦参片、丹参、当归各15克，生山栀子、失笑散（包煎）、细石菖蒲各9克，磁朱丸6克（夜吞服），降香4.5克。7剂。

四诊：1976年7月10日。左胸痛未发，头晕，大便间日1次，质软，夜寐较安，有时惊扰。心电图示：前壁心肌梗死恢复期。脉弦小，苔腻净化，舌质红边紫。痰热已清，心阴渐复，再拟养心安神活血。北沙参30克，青龙齿（先煎）、火麻仁（打）各24克，大麦冬18克，丹参15克，炒赤芍12克，朱茯苓、广郁金各9克，五味子4.5克。

原按：本例前阶段属血瘀、湿热、食滞交阻，用泻心汤合小承气汤加减，后阶段以心阴虚而兼络瘀肠燥为主，以生脉散合清化通瘀之品，为先通后补之法。住院3周，心电图提示急性前壁心肌梗死恢复期。因心律失常曾用2天利多卡因。

评述：本案病机为本虚标实，虽患者年高七旬，但因辨证其为湿热之邪，气滞血瘀所致，尤其腑实不行，邪无去路，故救急当先治标，处方以小承气合小陷胸及归芎失笑散，加苦参、红花通腑祛滞，活血清热，祛邪为先。清朝名医周学海所著《读医随笔》说：“凡治病者，总宜使邪有出路。”在一诊至二诊时的6天中，大便已解2次，但三诊时又4天未便，张师意识到若久用大黄通便，对体虚老迈之人不宜。故及时加用较大量的沙参、麦冬，以增水行舟，故四诊时排便渐趋正常，这是他对扶正祛邪大法的妙用，学者不可忽之。病之后期，因病邪渐退，心阴虚证表现渐显，故以养心阴的生脉散合清化通瘀之品，标本兼顾，终使这一危急之证化险为夷。本书所收张老治疗急性心肌梗死的7个案例，均病情重危已入险境，治疗措施上张老认为虽正气大虚，但痰、瘀、气滞等邪气决不可忽视，当加强“通”“补”之力，而“通”乃是治疗本病的基本法则，即使明显虚而应补之时，也不可忘乎“通”字。这是他数十载治急证所获得的宝贵经验，学者定当牢记在心。

案4　广泛性心肌梗死（无痛性）

袁女，59岁。一诊：1976年2月12日。胸闷神倦，动则汗出，畏寒便秘，血压不稳，心电图提示，广泛性心肌梗死，脉细而迟，苔薄腻。心脏虚弱而瘀滞交阻，颇虑厥脱之变，治宜扶正理气活血，佐以通腑。麦冬、当归各18克，朝鲜白参（另煎冲）、全瓜蒌各12克，制半夏、生川大黄（后下）各9克，熟附片（先煎）、薤白头、红花各6克，炒川黄连3克。

二诊：1976年2月16日。胸闷已舒，汗止，大便得解，血压稳定，苔腻渐化，脉小滑，面色灰滞转淡黄。心电图复查示：急性心肌梗死恢复期。痰滞已化，心脏气血两亏，再拟调补。茶树根30克，丹参18克，党参、当归各15克，麦冬12克，炒酸枣仁、郁金各9克，红花、炙甘草各6克，降香4.5克。后以此方稍加减连续服至出院。

原按：本例为无痛性心肌梗死，症状虽不明显，但心电图示广泛性心肌梗死，一天曾用西药尿激酶5 000U。证属心脏气阴两亏，血瘀痰滞交阻，方用参、附、麦冬、山茱萸益气养阴固脱，合瓜蒌薤白半夏汤加生川大黄通腑导滞，乃通补兼施之法。连服4剂，复查心电图即提示为急性心肌梗死恢复期，全赖中药调治好转出院。

评述：本案将附子和大黄相伍，用以温阳通滞，活血祛瘀，并大胆配入《金匮》瓜蒌薤白半夏汤，以增化痰祛瘀之力，而不为“十八反”（附子反半夏）所拘，反映了他师古而又不泥古的求实精神，这正是他之所以能成为一代名家的超人之处。

二、重视固本，培补正元

张老临证中密切观察患者正元的耗伤情况，施治始终贯彻“扶正而不碍邪，祛邪而不伤正”的原则，以求正足邪去之效。

案5　痰饮（慢性支气管炎继发感染，肺源性心脏病心力衰竭）

姚女，75岁。一诊：1975年11月15日。素有痰饮，近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热；高年心气不足，四末欠温，水湿潴留于下，二足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。正虚邪实，寒热夹杂，拟标本兼治，益心气而清化痰热。开金锁、鱼腥草各30克，生石膏24克（先煎），泽漆18克，防己12克，光杏仁、党参、熟附子（先煎）、炙紫苏子各9克，净麻黄4.5克，炙甘草3克。2剂。药后诸恙均减，前方连服5剂。

二诊：1975年11月22日。咳嗽减轻，气急渐平，咳痰亦少，胸闷不痛，心悸且慌，四肢渐温，脉细数促不匀，舌质暗。太阴痰热日见清化，心气亏损亦好转，再拟养心活血佐以化痰。当归、丹参、泽漆各15克，党参、木防己各12克，熟附子、麦冬各9克，炙甘草、红花各6克，炒川黄连2.4克。5剂。

原按：本例是外邪引动痰饮宿疾，肺病及心的重症。凡痰饮皆津液所化，而所以成痰饮者，责之于肺、心、脾、肾。患者素有咳痰，乃肺气虚而痰饮内停，病久则必及心，心气亦弱。虚人复加外感，则实其实，虚其虚，遂致咳喘脉促，饮溢经络而肿，本虚而标实也；患者又有口渴、自觉内热、四末欠温等症，寒热错杂之象，颇为棘手。据张老经验，凡治痰饮久疾，必探其本而标本兼治之，方能获效。若一味治标，必伤其正，非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰热之时，又用参、附等品补益心肺之气，标本兼顾，药效卓著，仅服7剂证情大减，继以温阳益气活血之剂而收功。

评述：本例为痰饮证，西医诊断为慢性支气管炎继发感染，肺心病心力衰竭。辨其证正虚邪实，寒热错杂，投方麻杏石甘汤合大剂鱼腥草、开金锁、泽漆等药清化痰热。然患者久咳，素有痰饮内停，乃肺气虚而不能通调水道所致。日久又累及心气，导致心气削弱，阳气不布。故张老仿叶桂所云：“如面色苍白者，须要顾其阳气……清凉到十分之六七，即不可过于寒凉”之意，佐入附子、党参以护正元，补益心肺之气，使祛邪而立于不败之地。

案6　呕血、便血（慢性胃窦炎并发出血）

李女，65岁。一诊：1974年9月30日。年逾花甲，阴分本亏，阳浮气逆，阴阳不相为守，呕血，倾盆盈碗，色暗红，总量达800ml，头晕，胃脘胀痛，脉细，舌淡。前人谓：“吐血不止者，侧柏叶汤主之。”仙鹤草、煅牡蛎（先煎）各30克，侧柏叶15克，党参、枳实各9克，炒竹茹6克，炒黄芩4.5克，干姜3克，川黄连2.4克。1剂。

二诊：1974年10月1日。昨服降逆止血之剂，呕血止，便色深黄，胸闷，脘胀，脉虚细，舌淡红。失血后，气血两伤，脾胃失健，拟调补气血而健脾胃。党参、怀山药各15克，炒当归、炒白芍、侧柏叶各12克，炒白术9克，制香附6克，炙甘草4.5克，砂仁2.4克（后下）。5剂。大便隐血阴性。

原按：患者病胃脘痛十余年，中气虚寒，久痛入络，而瘀血之人，其阴易亏，其气易逆，阴阳不相为守。方用侧柏叶汤加味，以干姜温阳守中，引血归经，党参益气摄血，更用侧柏叶、黄连（代马通汁）、黄芩、竹茹、枳实之类，清热降逆，折其浮盛之势。温补清降并用，乃使阴阳调和，上逆之势得平而止血。嗣后，当用温药调理，张老认为：血得寒凉而凝结，血凝而不畅流，易致妄行而外溢，故愈后多复发；血得温则畅行，畅行则循环无阻，血循经而不外溢，故愈后少复发。

评述：李妪吐血系慢性胃窦炎长期未愈导致的并发症，见证出血量多，胃脘胀痛，如水平不高之医必投大剂凉血止血之品，但张老在辨证中却抓住脉细、舌淡而血色暗红、久病年迈等要点，投侧柏叶汤加味而效。该方出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇；“吐血不止者，柏叶汤主之。”药取侧柏叶、干姜各三两，艾三把，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。虽然仲师惜墨如金，文中未言其他症状，给此方的应用似乎带来了困难，但通过“以药测证”之法，可知主治当为中焦虚寒，气不摄血之证。故所吐血多紫暗，且多伴见面色萎黄、舌淡苔白、脉虚数无力等症。方中之马通汁即马尿，现多改用童子尿（又名回轮酒，以5～7岁健康男童清洁中段尿为好，咸寒、入肺、心、肾，可引逆上或浮游之火下行），辅佐主药止咯血、吐血、鼻齿衄血，本案中反佐辛热的干姜、艾叶，起引火归原的作用。

无独有偶，在20世纪50年代中期，周总理办公室一段姓工作人员，38岁，胃溃疡大出血，西医欲手术急救，因其爱人在外地，故请周总理代表家属在手术通知单上签字，总理认为不妥，将其爱人用飞机接至北京，她坚决不同意手术，故总理请蒲辅周老中医治疗。蒲老认为，吐血虽已两昼夜，但尚未穿孔，可服中药止之。询患者因劳累、受寒且服冷饮致血上溢，不可用凉药，即予侧柏叶、炮姜、艾叶煎浓汁，兑童便频服，次晨血即渐止。后加西洋参、三七等，四诊参入阿胶、肉苁蓉等，仍兑童便，20余年未再发。当时卫生部主办的高级西医学习中医班学员高辉远正随蒲老实习，对此案详予实录，并收入所著《蒲辅周医案》中，故知仲师之方决不欺人也。张老和蒲老之治，正可谓名医之见，不谋而合，这正是一代中医药大家穷研经典，大胆实践的极佳典范。由此再次证实，要想成为名医，精通经典为不二法门。

在对真心痛的治疗中，张老认为尽管心肌梗死的病机复杂多变，但在辨证上必须抓住阴、阳、痰、瘀四字及心脏虚弱、胸阳失展、心瘀痹阻等基本病机进行分析。并提出根据本虚标实的病机特点，用药当处理好“通”和“补”的关系，更要注意观察患者在神、气息、汗、疼痛及舌象、脉象方面的细微变化，随时警惕厥脱发生。且须全面考虑，谨慎用药方可获取佳效。

三、脉证合参，详审灵变

危急证候是病理变化发展至特殊阶段的表现。此时如何掌握攻邪与扶正的施治，关键在于认证，医者必须详察细审，一方面应结合脉证仔细分析，一方面要灵活变通，参合制宜，张老于此十分精熟。

案7　厥证（肺部感染，中毒性休克）

袁女，59岁。一诊：1975年8月15日。患者体素弱。5日来，发热脘闷、呕吐，近2日四肢厥逆，汗多胸闷，曾昏倒2次，血压下降，烦热不欲衣被，便秘，口黏干，苔白腻罩黄而干，脉沉细。暑天湿热遏伏，挟滞内阻，心气不足，邪热内陷，此厥逆之属于热者，先拟宣化暑湿，扶正通腑。山茱萸18克，当归15克，银柴胡、枳实各12克，生晒参（另煎冲）、炒黄芩、制半夏、制川大黄、炒白芍各9克，川厚朴4.5克，炒川黄连3克。1剂。

二诊：1975年8月16日。四肢厥逆转温，汗出亦减，大便解2次，干燥，心烦内热，口干，脉小滑，苔白腻未化。暑热内陷已有外达之机，阳明燥屎尚未尽下，仍拟扶正宣泄。山茱萸18克，当归15克，银柴胡、枳实各12克，生晒参（另煎冲）、鲜石菖蒲、制川大黄、炒黄芩、炒白芍各9克，川厚朴4.5克，炒川黄连3克。2剂。

三诊：1975年8月18日。四肢已温暖，烦热减轻，汗出亦少，便软不畅，口仍干，苔白腻渐化，脉迟小滑。正虚已有来复之象，而暑湿滞仍化未清，再拟扶正祛邪。当归12克，朝鲜白参（另煎冲）、朱茯苓、广郁金、焦楂曲各9克，炒黄芩、鲜石菖蒲、制南星各6克，川厚朴4.5克，炒川黄连2.4克。2剂。

原按：本例肺部感染，中毒性休克，2次昏倒，不省人事，血压70/40mmHg以下，用升压药维持，既不能减量，更不能停用；同时也曾服参附龙牡之类中药，药效罔然。入院时，患者仍感烦热，四肢厥冷，症情未见稳定。中医学对于厥证论述颇多，但在辨治之时，分清寒厥、热厥最为重要。内脏虚寒，阳气不布，发为寒厥；邪热内陷，阳气郁而不伸，则病热厥。故治寒厥须用温经散寒、回阳救逆之法，重在扶正；热厥则不然，其病或以邪实为主，或有虚实夹杂者，但治疗总是可散、可攻、可清，重在凉通，即“火郁则发之”之意。

本例热厥，病在气分，阳明又有积滞，故用泻心汤合小承气汤泻火清热导滞，又用四逆散宣散被郁之阳气。根据张老经验，对正虚邪热内传，阳郁不伸，四肢逆冷之热厥，四逆散有透解郁热、舒畅阳气之效，是治热厥初起之主方。至于方中用人参、山茱萸、当归等药，是因素体虚弱，又有汗多之症，故佐扶正之品，而助宣散之力。本例服药1剂之后，四肢转温，汗少，服至2剂，血压稳定，停用升压药，症情逐渐好转，收效甚速。

我们体会到，临床上治疗厥逆一证，不可一见手足逆冷、脉象沉细、血压下降等症，便一概认为是阴寒之证而乱用热药，必须详察细辨。对于这种阳极似阴、热极似寒的热厥，要特别注意。

评述：张老诊袁女为厥证，虽确无疑义，然其既现肢厥、昏仆、血压下降，脉来沉细，乍看似乎为一派虚寒之证，却又表现出烦热不欲衣被，便秘口干，苔白罩黄而干，又似为热象，使人对其扑朔迷离的症状难下定论，寒热尚未明断，用药焉可取效？且又适值暑季，故张老根据仲景所言“厥者，阴阳气不相顺接也”，遂审谛覃思，探本求源，终于辨析出患者之厥实为暑邪湿热伏遏内阻，阳气一时难伸，而发为热厥。他未被肢冷厥逆的假象所迷惑，是诊断本病的关键所在。如若误为寒厥，按阴寒之证而妄投热药，则祸不旋踵矣。诊断既明，遂遵《伤寒论·厥阴篇》318条“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，佐以大黄、黄连泻心汤合大小柴胡汤损益，川大黄与生晒参同用，攻补兼施，俾邪却正旺，阳气自达四末。这一实例告诉我们，八纲辨证中的寒热真假之辨尤应注意。

案8　厥证（右下肺炎，中毒性休克，中毒性肠麻痹）

蒋女，58岁。因咳嗽发热2日，体温39.7℃，急来曙光医院急诊。留院观察期间，体温不升，血压下降，1975年1月8日收住院，用升压药维持血压，经X线片证实为右下肺炎，伴胸膜反应。痰培养为金黄色葡萄球菌生长（血浆凝固酶阳性）。药敏试验：各种抗生素均耐药。患病以来，先后用过9种抗生素及较大量激素，都未能有效地控制病情，并继而出现中毒性肠麻痹和口腔真菌感染。因而除留苯唑西林钠肌内注射和氯霉素间歇静脉滴注外，停用所有其他抗生素，以中医为主进行治疗，此对中医乃一大考验。

一诊：1975年1月14日。胸闷气急，腹胀痛，恶心呕吐，尿少，便秘，腹部膨隆拒按，肠鸣音消失，苔干焦，舌暗红，脉细小。内热炽盛，阴液耗伤，由实致虚，虚实夹杂，拟新加黄龙汤法，泄邪热而救阴液。北沙参、石斛（先煎）各30克，玄参18克，麦冬、当归各12克，皮尾参（另煎服）、玄明粉（分冲）、枳实各9克，生川大黄（后入）6克，川厚朴3克，淡竹沥1支（冲服）。1剂。

二诊：1975年1月15日。药后尿量稍增，腹胀痛亦减，肠鸣音已可闻及，大便解下燥屎数枚。守方再服1剂。以后由本方加减服6剂，大便渐畅，腹胀渐除，小便增多，肠鸣音恢复。

三诊：1975年1月22日。腹胀痛虽除，胸闷气急仍在，口渴、口糜，口舌溃疡，痰稠咳艰，恶心。热蒸营血，唇齿干焦，舌绛而干，须防神昏之变。鲜生地黄、鲜白茅根、鱼腥草各30克，广犀角（先煎）、桑白皮、地骨皮各18克，牡丹皮15克，生白芍12克，鲜竹沥1支。4剂。

四诊：1975年1月26日。胸闷气急已除，恶心亦瘥，能进食及服药，口味颇佳，痰少咳爽，神尚软弱，口舌溃疡日渐见少，昨日解便4次，量不多，舌尖红，苔少而干，脉细数。胃气已有渐馨之象，血分之热虽减未清，原法轻其剂。鲜白茅根、鱼腥草各30克，鲜生地黄、桑白皮、地骨皮、金银花、连翘各18克，广犀角（先煎）、牡丹皮、生白芍各9克。5剂。另：鲜石斛30克，麦冬18克，皮尾参9克。煎汤代茶。

五诊：1975年1月31日。神佳咳减，口渴、舌红绛亦均好转，口舌溃疡渐小，脉细有力。阴液渐复，痰热亦有化机，证势趋稳，仍应养阴生津化痰。鱼腥草30克，生地黄12克，赤芍、牡丹皮、杏仁、淡竹叶各9克，木通、茯苓、川贝母各6克。2剂。另：鲜石斛30克，麦冬12克，皮尾参9克。煎汤代茶。此后，以养阴益气、健脾补心之剂调治月余，痊愈出院。

原按：本例亦为热厥，病情重笃。入院不久，即出现胸闷气急，腹满痛拒按，便秘呕吐，苔干焦等一派肺热叶焦，移热大肠，阳明热实，阴液烁伤之证。治当以救其阴液为首要，故仿黄龙汤急下存阴之法。然患者腑气虽通，而阴液已伤，热蒸营血。阴不复则热难清，所以迭服犀角地黄汤合养阴重剂，病情始稳定好转。可知热厥一证，非独邪热内陷所致，阴虚也可成厥，也就是内经“阴衰于下则为热厥”之谓，张老认为这种阴虚之厥，一般见于热性病之后，热病伤阴，舌红少苔，神清，四肢欠温，可用生脉散治之，严重者，可予三甲复脉之类。

评述：前贤曾曰“留得一分津液，便有一线生机”，故张老初诊便取《温病条辨》的新加黄龙汤弃生地黄、海参、甘草，防腻膈壅中，易北沙参、石斛、厚朴养胃阴，降胃气，以助纳壮体，尤妙者，将吴鞠通在原方中的人参改用皮尾参。

皮尾参一药，余遍查手头的本草书籍及1977年由上海人民出版社出版的江苏新医学院所编著的《中药大辞典》（上下集共789万余字）等书，均未获相关资料，后又询及我校药学系王宁教授，继又专程拜访芜湖市张恒春制药厂（系解放前全国中药店四块半金字招牌中的半块招牌）退休的78岁章熙贵副主任中药师，均告知：皮尾参为质量较次的一种白参（考人参加工方法有4种：即红参类、糖参类、生晒参类及其他类，其中的生晒参类即白参，味苦甘，气清香，性平），其补气之力逊于白参，却又远胜党参；但其价格却低于白参，故张老在方中选用此药。

对患者症状及脉象、舌象的全面分析，不拘泥于古说，不机械施治是张老灵活游刃于临证，而每每取得得心应手之效的根本。

案9　呕血、便血（十二指肠炎并发出血）

阮男，68岁。一诊：1975年5月1日。有高血压病史10余年，常头晕心悸，近胃脘不适，嘈杂吞酸，昨起大便色黑，量多，曾晕厥1次，口苦，脉弦小，苔黄腻。肝阳上亢，湿热内蕴，阴络损伤而便血，拟苦寒泻火，化湿泄热，方以《金匮》泻心汤加味。槐花炭12克，炒黄芩、白及片、制半夏各9克，大黄炭6克，佛手片4.5克，炒黄连2.4克。3剂。

二诊：1975年5月4日。大便先黑后黄，量不多，胸脘不舒，口干苦，脉弦小，苔薄黄腻。肠胃湿热蕴滞尚未清彻，仍守前法出入。炒槐花12克，炒黄芩、大黄炭、制半夏、江枳壳、焦山楂、炒神曲各9克，炒川黄连2.4克。2剂。

三诊：1975年5月6日。大便色黄，隐血转阴，心腹烦热，口干便艰，脉弦滑，苔黄腻渐化。湿热未净，肝胃不和，拟小陷胸汤加味，以宽胸泄热。全瓜蒌、火麻仁（研）各12克，制半夏、云茯苓、川楝子、白蒺藜各9克，佛手片4.5克，炒黄连3克。3剂出院。

原按：本例便血，乃由脾胃湿热蕴积，损伤阴络所致，故用泻心汤泻脾之湿热。本方以大黄为君，有祛瘀生新、泻火止血之功，能止血而不留瘀，张老甚为赞赏。此外，从本例可知，古人所谓下血“色暗者，寒也；鲜红者，热也”之说，未必全面，属寒抑属热，尚须结合临床症状、脉、舌去全面分析，不可机械从事，方能达到药证相符，应手取效。

评述：宋代名医严用和在所著《济生方·下痢》中曰：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也，血浊而色黯者，脏毒也”。后人多以此论结合仲景所言“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之；下血先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”，将血出于便后且色深暗，责之于上消化道出血，其中以十二指肠溃疡为多，倡用《金匮》治“虚劳里急，诸不足”的黄芪建中汤。而张老由口苦、苔黄、嘈杂、吞酸，虽血黑却仍断为上亢之阳与内蕴湿热互结而伤络之故，放手施用大黄黄连泻心汤加味，3剂则血止。考大黄黄连泻心汤为仲景治热痞而设，张老根据异病同治之理，巧妙移用治便血，三诊又将仲景治小结胸病的小陷胸汤用来善后，足见其对《伤寒杂病论》的研究已臻出神入化之境。

临床中变化万千，必须灵通，不可胶柱鼓瑟，惟有证脉合参，详审细察方能驾驭病势，得心应手。如本医案集中载录的反胃证患者谢女与张女两案，经过对证候的详究细审，从均有泛酸涌苦、口干便艰、舌红苔黄腻等表现，认为绝非虚寒所致，其组方投药均未泥于“反胃本属火虚”（《景岳全书》）之说，分别予左金大黄泻心汤、左金二陈汤为主而获效。这两例治验也给我们颇多的启迪，正如《医验录》所云：“天下事莫便于套，亦莫害于套。”详审细察，随证而变是我们临证施治的准则，这方面张老为我侪做出了极好表率。

四、协调气机，恢复平衡

气化是人体生命活动的根本，若人体气化异常则发生疾病。危急重证患者的病情常常是正气虚弱，邪气嚣张，证候繁杂错综，甚至真假难分，显示了人体气机纷乱的病理特点。故在急证治疗中，无论是扶正，抑或是攻邪，张老均是从协调气机，恢复正常气化入手，以求化凶为吉。

案10　呕血、便血（上消化道出血）

马男，20岁。一诊：1974年5月24日。胃脘隐痛，频频发作，昨夜便血紫暗量多，今晨突晕厥，面萎黄，神倦懒言，舌淡脉细。脾胃虚寒，气衰失统，血溢大肠，拟健脾温中，归脾汤最合拍。党参、黄芪、仙鹤草各30克，地榆炭15克，炒白术、当归、茯苓、阿胶（烊冲）各9克，木香6克，炙甘草4.5克，大枣7枚。4剂。

二诊：1974年5月28日。便成形色黄，隐血阴性，余无不适，脉细苔薄。便血止后，气血两亏，调补以善后。原方去地榆炭加砂仁1.8克。服6剂出院。

原按：本例因劳倦过度，损伤脾气，气失统摄，血无所归，而致便血；失血过多，血虚不能上荣于脑，故晕厥；当用归脾汤益气摄血。张老指出：“用本方治疗便血者应重用党参、黄芪30～60克，才能达到益气摄血之目的。同时又可大补脾胃之气，能助生血之源，即所谓阳生阴长、气旺血生之意。”

评述：患者因大量便血而使中阳困馁，气虚下陷。若单纯止血则仅可治标，故突出补气升阳为法，投大剂归脾汤，使气举而血摄。张老用本方治便血重用参、芪30～60克，非如此难收益气升提、举陷摄血之佳效，充分体现了他协调气机的治疗思想。《景岳全书·血症》云：“血动之由，惟火惟气耳。”又曰：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”此案乃属典型的气伤血难存之案。近代名医唐宗海在所著《血证论》中强调：“存得一分血，便保得一分命”，故若见出血之症，均应立即查明病因，从本施治，不可浪投止血套方，以免贻误病情或变生它疾。

案11　呕血、便血（十二指肠球部溃疡并发出血、不完全性幽门梗阻）

陆男，49岁。一诊：1974年9月7日。胃有积热，并有湿滞，口苦秽臭，大便秘结，食入胀痛，反酸呕吐，初为食物残渣，后为咖啡色液体，脉弦滑，苔黄腻。热伤胃络，湿阻气逆故呕血，前人云：“阳明之气下行为顺。”急调其脾胃，冀气顺吐止，则血不奔脱。槟榔15克，炒茅术、生半夏、焦山楂、炒神曲各9克，川厚朴、陈皮、炒黄芩、生姜、沉香片（分吞）各6克，炒川黄连2.4克。2剂。

二诊：1974年9月9日。中脘胀痛已减，便畅、吐平，但食后胃脘绞扰，脉弦小，苔黄腻渐化。肠胃湿热之滞有渐化之机，前法出入。炒薏苡仁18克，炒茅术、制半夏、茯苓、焦山楂、炒神曲各9克，陈皮6克，川厚朴4.5克，炒川黄连1.8克，沉香片1.2克（分吞）。7剂。

三诊：1974年9月16日。中脘胀痛已舒，便畅纳可，苔转薄白腻。脉仍弦小，再拟健脾化湿，活血理气。茯苓、丹参各9克，炒茅术6克，陈皮、半夏、檀香各4.5克，川厚朴、甘草、砂仁（后下）各3克。3剂。

原按：张老认为，凡吐证，不论吐食、吐痰或是吐血，皆胃之咎。胃为阳明，多气多血。而本例证见一派胃热湿滞交阻之象，胃失和降，络脉受损，气逆则血溢也。故用芩连平胃散合小半夏汤清化止呕，佐以沉香、槟榔降气，令阳明之气得以和降，气和则血循经，而再无血溢上逆之患也。

评述：陆男被西医诊为十二指肠球部溃疡并发出血、不完全性幽门梗阻。病人呕咖啡色液体，口苦秽臭，便秘腹痛，脉弦滑，苔黄腻，证系热伤胃络，湿阻气机，气逆而上，导致病势重笃。《素问·厥论》曰：“阳明厥逆，喘咳身热、善惊、衄、呕血”，诚以阳明胃乃多气多血之经，而唐容川更明言：“阳明之气下行为顺……急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。”另明代名医缪仲淳亦提出治血三要诀，其中有“宜降气不宜降火，宜行血不宜止血”，张老此处立法，正合三家之言也，故能2剂病去大半。而生半夏之用，亦极具匠心。考降胃气之品，以半夏最捷，历代医家治吐衄恒善用之；近贤张锡纯以其配赭石及竹茹等凉降胃气之品，组成“寒降汤”，治吐衄“因热而胃气不降者”；又以半、赭合干姜等组成“温降汤”，治吐衄“因凉而胃气不降者”，堪称最擅用半夏者。但据首届国医大师朱良春研考，“半夏用治吐衄等证，不仅在于能降胃气，其本身即有良好的止血消瘀作用。”道出血证用半夏的真谛，并言半夏外敷亦可止血，学者可试用之。然半夏毕竟有小毒，生用内服时当佐入较多的生姜同煎，方可无虞！

案12　癃闭（痔手术后尿潴留）

邹女，54岁。一诊：1975年3月29日。禀体肾亏，近又行痔疮手术，血气损伤，遂致小便癃闭，涓滴不通，留置导尿管排尿已月余，屡用中西药物未能奏效，无法拔除。刻诊，脉弦细，两尺弱，舌红暗苔薄，大便很少。证属阴虚下焦积热。《内经》曰：“膀胱不利为癃。”拟益肾清热以助气化而利尿。车前子（包煎）、鲜何首乌各30克，制熟地黄15克，山药、朱茯苓、甜苁蓉、桃仁泥各12克，山茱萸、炙升麻各9克，炒知柏各6克，肉桂丸4.5克（分吞）。5剂。

二诊：1975年4月3日。药后已略有尿意，少腹胀痛已止，便通纳增，脉细尺弱，舌暗。肾主二便，术后难免正虚，前投益肾利尿尚合，前法出入。虎杖30克，制熟地黄、当归、泽泻各18克，山药15克，甜苁蓉、桃仁泥、朱茯苓各12克，山茱萸9克，肉桂丸4.5克（分吞）。4剂。

三诊：1975年4月7日。昨日下午大便时导尿管不慎脱出，至傍晚小便自解颇畅，少腹亦无胀痛，今晨小便又自解不少，苔薄，脉细小。膀胱气化见复，仍拟益肾活血以利尿。虎杖30克，泽泻18克，当归15克，制熟地黄、山药、朱茯苓、甜苁蓉各12克，山茱萸6克，肉桂丸（分吞）、红花、炒知柏各4.5克。2剂。

四诊：1975年4月9日。小便已正常，脉濡细尺弱，舌淡红边暗。肾亏渐复，膀胱气化复常，再守原方，巩固疗效。原方续进7剂。

原按：《内经》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”“膀胱不利为癃。”可见膀胱气化不利，可致癃闭。而膀胱气化，有赖于三焦，尤其与下焦肾的关系密切，即所谓“肾司小便”。既往书称癃闭多实证，遗溺多虚证而本案显属虚证，因手术损伤，稍夹瘀血，故用六味地黄丸合滋肾通关丸法，参以活血利尿，标本兼顾，使阴分不足得复，则下焦积热得清，膀胱气化亦得恢复，留置1月余之导尿管终于拔除而尿自利。是知病之虚实，皆须从临床实际出发，不可固执己见。

此外，本例在用滋肾通关法时，重用肉桂，甚或与知母、黄柏等量，其用意有二：一是增强气化之力；二是因本例肾阴不足，重其量，以从阳引阴。通古方，而据证灵活应用也。

评述：邹女尿潴留置导尿管月余，中西药迭治无效，张老虽诊其为阴虚，但投方并非单纯，用养阴清热利尿之品，而是遵经旨“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”用东垣滋肾通关丸为主方，且虑及手术有损伤血络之虞，而佐入桃、红等化瘀，使湿热得清，瘀阻得通，有利于气机调畅通行，则小溲自可涓涓而出。治疗后期配合六味地黄汤，使阴分得以充复，更有利于清瘀热，助气化。此外，本医案集中还有多例验案，如张男淋沥案（前列腺肥大）、任男淋沥案（前列腺肥大、尿潴留）、刘男癃闭案（前列腺炎）、王女浮肿案（甲状腺功能减退）等，均是采用滋肾通关法而获取显效的。足见宣化下焦气机，恢复肾气蒸腾、温煦、气化的作用，在急危病证治疗中是十分重要的。

考滋肾通关丸，又名通关丸，出自李东垣《兰室秘藏》，由黄柏、知母各30克，肉桂1.5克共炼蜜做成，因二药在宋、明时代多作为补益肾阴之品，故又称滋肾丸。功能清湿热，助气化，为治湿热蕴于膀胱致小便淋沥或癃闭，小腹胀满，尿道涩痛要药，对泌尿系统结石、慢性肾炎、肾盂肾炎伴见的手足心热、腰膝酸软等颇效；亦常可佐入方中作辅助治疗。该方药量之比较为重要，作水剂配方时，知、柏之量多为肉桂的3倍，恐肉桂量大，有耗阴升阳，“壮火食气”之嫌。另若嫌肉桂辛热燥烈较过，初诊不欲用时，有人以乌药、石菖蒲等代之。窃以为以桂枝代之有时则更妙，因既可宣化膀胱浊气，又有“提壶揭盖”之功，一得之愚，仅供酌参。

对一些急证病人的调理，张老也每从协调气机出发。如血证病人在出血之后倡用温药调理，以裨益于气血通行，气机调达则血循经行而不外逸矣。对心痹患者，虽以温通心阳为治，但在补正的同时，略加芳香流动之品以疏畅气机。又如景岳曾云：“阳惟畏其衰，阴惟畏其盛。”故张老在调治剂中喜用桂、附、参、芪，配合香附、薤白、沉香、降香等，不仅避免过于苦寒沉降，且亦防止了二地、二冬、大枣、龙眼肉等壅中滞气，这些遣药经验，均处处体现了他十分注重气机“贵流不贵滞”，且必须升降调和的学术观点。

五、经时合璧，执中为美

前贤习用伤寒方治疗时病大证，张老却探颐索隐，泛应曲当地将其用治各种内伤急证，常能寓奇巧于寻常，收卓尔不凡之佳效。

案13　狂躁（脑外伤）

樊女，46岁。某院会诊。一诊：1974年9月21日。撞伤后24日，神志昏迷无反应，左手及两下肢不能活动，脉弦数，舌苔干腻。头脑受伤，血瘀阻络，拟醒脑活血通络。当归、生地黄各18克，鲜石菖蒲15克，桃仁12克，红花、炒赤芍、广郁金、地龙各9克，川芎6克，麝香0.15克（分冲），至宝丹2粒（日夜各服1粒）。5剂。

二诊：1974年9月30日。神志时清时昧，头痛烦躁狂叫，日夜不休，便秘腹痛，解则燥屎，舌苔转淡黄腻，脉弦小数。受伤后，瘀热凝阻，伤寒论有蓄血如狂之症，与阳明热盛发狂不同，拟抵当汤加味化瘀醒神。当归18克，鲜石菖蒲、生山栀子各15克，桃仁12克，水蛭、虻虫、广郁金、朱茯苓各9克，生川大黄6克（后下）。7剂。

三诊：1974年10月17日。前投抵当重剂加味，服至第4剂时，左手及两下肢已能活动，故服7剂后又续服10剂。顷诊烦躁狂叫大为减轻，神识渐清，但不能言语，昨日便溏3次，腹痛已止，舌苔黄腻，脉弦小滑。脉络血瘀渐化，惟痰湿热又阻中焦，再拟活血和中而化湿热。当归18克，朱茯苓12克，制半夏、炒枳实、桃仁、大地龙、石菖蒲各9克，炒川芎、红花各6克，橘红4.5克，白豆蔻2.4克（研，后入），炒川黄连1.8克。7剂。

四诊：1974年10月24日。烦躁惊叫已除，神志渐清，但时有幻觉胡言，胸闷两胁作痛，大便不能自解，腹胀满不思食，苔黄腻见化，脉小滑。伤后络中留瘀尚未尽化，中焦湿热渐清，脾胃运化未复，再拟活血醒神，和中苏胃。当归、炒谷芽、炒麦芽各15克，朱茯苓12克，桃仁、炒枳壳、银柴胡、石菖蒲各9克，炒川芎、红花、佛手片、炙山甲片（先煎）各6克，砂仁2.4克（研，后下）。7剂。

五诊：1974年11月5日。上方又连服10余剂，现神清，幻觉瘥，胃纳增，但言语仍謇涩，腑气艰秘，苔黄腻前半已化，舌红脉细，痰湿热渐见清化，气阴两亏之象又现。转拟调补气阴，佐以清化之品。川石斛18克（先煎），丹参15克，太子参、当归、炒谷芽、炒麦芽各12克，朱茯苓、石菖蒲、陈胆南星、制半夏各9克，佛手片6克。10剂。

原按：患者由车撞致脑外伤昏迷，经西医治疗20余日未醒。初诊时，张老以瘀阻脑络着手，投通窍活血汤合至宝丹。迨二诊时，神识时清时昧，由昏迷转为狂躁，狂叫昼夜不休，此为初诊之时药虽中的，但嫌药力未到，瘀蓄脑络，遂致发狂。张老取伤寒论“蓄血发狂”用抵当汤之意，加重其攻逐瘀血、推陈致新之力。自此，症情日见好转，再据证而予黄连温胆汤加活血通络之品，终获痊愈。

张老认为，学习《伤寒论》《金匮》等原著，贵在学其辨证之细致，用药之精准，并善解其旨意而于临床中触类旁通，灵活应用。《伤寒论》蓄血膀胱是指太阳府证，瘀热在里，可见“如狂”一证。而与本例发狂，虽病变部位不一，然病机雷同，皆瘀热犯于神明所致；且抵当汤方用水蛭、虻虫峻猛破瘀逐血，直入血络，又合桃仁、大黄破血荡热，导瘀下行，与本病治则颇合，故移用之而能速效。

评述：考通窍活血汤出自清代名医王清任《医林改错》，方用赤芍、川芎各一钱，桃仁二钱，红花、生姜各三钱，老葱三根，大枣七枚，麝香五厘。前七味用黄酒八两，煎成一盅，去渣，入麝香微煎，临卧服。功能活血通窍行瘀，治上部血瘀而致的久聋、酒糟鼻、目赤疼痛、头发脱落、手麻及白癜风、紫癜、干血痨等症。而后人移用治脑震荡后遗症所致头晕、头痛，取效尤佳。但终因患者脑伤过重，即使张老用大剂量，并佐入郁金、地龙、石菖蒲等活血通络开窍，却仍有杯水车薪之憾。故复诊改用仲师抵当汤，取虻虫、水蛭等飞升走降之峻猛活血化瘀虫药，配大黄、桃仁、当归，使败残之瘀由大便排出，佐郁金、菖蒲芳化开窍，笔者以为若再伍以远志、南星豁痰，效或可更快矣。由本案可见，前贤所谓：“医治大病，则必需有大胆识”，确有至理。然虻虫、水蛭，毕竟有毒，且味极腥而碍食，虻虫服后可致暴泄，水蛭服后，部分病人感腰酸，出现蛋白尿，当预告病人，免致惊恐，或引起不必要的医疗纠纷。最好从小剂试投或研末装胶囊吞，发生不良反应者，当减量或不用。

案14　奔豚气（脑膜瘤手术切除后）

王男，57岁。一诊：1976年7月14日。脑膜瘤手术切除后，时有气从少腹上冲至口，头晕屋转，甚则昏倒，后头顶胀痛，两足筋脉拘急，脉小弦滑，苔薄白腻。某医院诊断为继发性腹型癫，曾长期服用抗癫药物无法控制。据脉论证，为奔豚气也。乃由脾肾阳气不足，痰浊内生，肝气挟痰浊上逆而发。治拟温阳逐饮，化痰降浊。泽泻15克，茯苓、炒当归、生白芍各12克，熟附片（先煎）、生白术、葛根、制半夏、陈胆南星、石菖蒲各9克，桂枝4.5克，白金丸3克（分吞）。稍加减服20剂。

二诊：1976年8月3日。头晕、气从少腹上冲之症本周只发1次，1分钟即止，较前大为好转，后头项胀痛亦减，两足筋脉拘急依然，自汗盗汗，脉沉迟，苔薄腻。仍守前法增入益气养血之品。泽泻、云茯苓、炙黄芪各15克，炒当归、制熟地黄、生白芍各12克，熟附片、生白术、制半夏各9克，桂枝4.5克，炙甘草、白金丸（分吞）各3克。14剂。

三诊：1975年8月18日。劳则易发头晕，后头项板胀未作，两足筋脉拘急已平，出汗亦减，脉虚弦，苔薄腻已化，舌淡红。痰浊已化，气血两亏，虚风上扰渐平，原法迭投，更进一筹。原方加生晒参9克（另煎代茶）。14剂。

四诊：1976年9月1日。头晕未发，后头项已舒适，口不干，精神转佳，脉沉细，舌淡有裂纹。气血两亏渐复，虚风得平，证势已有向愈之象。泽泻15克，党参、炙黄芪、全当归、制熟地黄、茯苓各12克，熟附片、炒白术、制半夏各9克，炒川芎6克，白金丸3克（分吞）。7剂。另：生晒参9克（另煎代茶）。

原按：《金匮》有“奔豚气从少腹上冲咽喉，发作欲死……”“奔豚气上冲胸……”的记载，本案据其脉证，乃奔豚为患，因水气上逆，故用桂枝、茯苓通阳利水，以平冲逆，此药为治奔豚气之要药；但据患者主症可知系肝气挟水饮上冲，以致头晕屋转，甚则昏仆，乃为痰饮之重症也，故用真武汤合胆南星、菖蒲、白金丸温阳逐饮而化痰浊，当归、芍药、葛根、半夏调肝降逆而效。

评述：“奔豚二字，首见于《难经·五十六难》”的“肾积奔豚”，是指少腹素有积块，在发作时其痛从病部上至心下，或上下无时，发作后积块仍在的一种病，后张仲景在《金匮•奔豚气病脉证第八篇》，用4节条文详述了该病的病因（从惊恐得之）、症状（“气从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止” “腹痛，往来寒热”）、治法（用奔豚汤：甘草、川芎、当归、芍药、黄芩各二两，半夏、生姜各四两，生葛五两，李根白皮一升；及桂枝加桂汤、苓桂草栆汤等；亦可用灸法）及先兆症状（乃“发汗后，脐下悸”），堪为一篇论述该病颇为系统的文献。但与《难经》所言有异：即《难经》所言者，发前少腹素有积块，发后积块仍在，仲景所言发前并无积块，发后即如常人。故此案王男之病显属于后者。张老并未拘于西医“腹型癫痫”的诊断，而是用仲景温化痰饮之要方真武汤合制半夏、胆南星、石菖蒲、白金丸（系郁金与白矾按7:3之量所做之丸）降逆化痰饮，尤妙者宗王好古当归可治“冲脉为病，气逆里急”，合用而收显效，二诊后更加入《正体类要》的八珍汤，经方时方共投，终收全功。

此外，本医案集中将麻杏石甘汤加减用治风温（肺炎）、肺痈、哮喘等证，均为验方应用之佳案，参照了前贤习用伤寒方治疗时病大证的经验，堪可传法。另李根白皮因现今药肆极少有备，故多用桑根白皮代之。

另张老对时方的应用亦每能登堂入室，穷尽玄变，发人深省。

案15　时邪挟毒（上呼吸道感染）

吴女，15岁。一诊：1973年5月25日。体温39.7℃。高热12日，身热午后加重，至夜更甚，稍恶寒，口干欲饮，胸闷纳少，汗出不多，脉濡滑数，舌边红，苔白腻干，咽红不痛，无咳嗽。时邪挟湿，湿遏热伏，体气又弱，正虚邪盛，颇虑生变，先拟宣邪化湿，以挫邪热鸱张之势。蒲公英、甘露消毒丹（包煎）各30克，块滑石24克，金银花、连翘、茯苓各12克，淡豆豉、黑山栀子、藿香各9克，通草4.5克，鲜芦根1支。4剂。

二诊：1973年5月29日。体温38.2℃。寒热退后复起，苔白腻罩灰，面苍白，口干便艰，今日解下燥屎，脉左细弱，右较有力。体质素弱，正虚邪恋，逗留气分，姑拟疏解化湿，佐以扶正。炒薏苡仁15克，益元散12克（包煎），银柴胡、青蒿、制半夏、党参、杏仁、白薇、当归各9克，陈皮4.5克，白豆蔻3克（研细，后入）。4剂。

三诊：1973年6月2日。体温36.8℃。高热已平3日，低热未已，纳少乏力，脉细，苔薄白腻，口不渴。正虚邪恋，仍拟扶正祛邪。香谷芽12克，银柴胡、青蒿、制半夏、党参、茯苓、当归各9克，橘红4.5克，白豆蔻3克（研细，后入）。5剂。

四诊：1973年6月7日。寒热已退清3日，面黄减，纳食增，脉濡细，苔腻化，形体瘦弱。脾运失健，拟调补脾胃以善后。功劳叶12克，党参、炒白术、茯苓、当归各9克，佛手4.5克，木香、炙甘草各3克，砂仁1.8克（后入）。5剂。

原按：对外感身热缠绵，有汗不解，胸闷苔腻者，张老每作时邪挟湿论治。然与风寒挟湿有别，用药亦须区分。风寒挟湿每取三仁汤中杏仁、薏苡仁、白豆蔻3味以宣化畅中；风温挟湿常用甘露消毒丹30克包煎服或处方煎服，以清热利湿。俟湿化，被遏之邪得以透达则热退矣。而本例乃湿遏热伏且兼正虚，故虽先用宣邪化湿之剂4日，但热退复起，是热渐退，湿未尽化，正不胜邪之象，故改甘露消毒丹为三仁，参以党参、当归等扶正之品，方使身热退尽。

评述：本案张老先以宣肺化湿法，投清代名医吴瑭银翘散合王孟英甘露消毒丹。复诊改吴瑭三仁汤合河间益元散，后用局方香砂四君收功。前后数方均系选取时方加减损益，随证易方，井然有序。

考功劳叶乃小蘖科植物阔叶或细叶之十大功劳之叶，性苦寒，入肺经，功用为清热补虚，化痰止咳。主治肺痨咯血、骨蒸潮热、头晕耳鸣、腰酸腿软、心烦目赤等症，然《陆川本草》又曰其可治：“温病发热、心烦”，故张老移用于此案中。

案16　痹证（变应性亚败血症）

陈女，53岁。一诊：1975年5月14日。发热、皮疹、关节痛，反复发作，延今两载，经某院住院治疗，诊断为变应性亚败血症，出院后仍常发热、关节痛。现早晚先寒后热，热势渐高，得汗热退，5日来胸背发出红斑，间有疱疹，有灌浆状，脉细，舌光边暗，口干便软。阳证阴脉，正虚邪热化毒，侵犯营血。拟犀角地黄汤加味。鲜生地黄、赤白芍、金银花、白花蛇舌草、红藤、败酱草各30克，带心连翘15克，生黄芪12克，广犀角（先煎）、炒牡丹皮、炙升麻、生甘草各9克。7剂。

二诊：1975年6月4日。疱疹红斑已退，体温亦退4日，惟仍感烦热如火迫，舌光质暗，便软脉小。仍拟原法出入，从热毒施治，佐以化瘀之品。红藤、败酱草各30克，大生地黄18克，金银花、带心连翘各15克，炒牡丹皮、汉防己、生黄芪各12克，广犀角（先煎）、赤白芍、生甘草各9克，杜红花6克。7剂。

三诊：1975年6月11日。身热又起，达38℃，前发红斑渐回，但又有新红斑出现，纳呆，口干苦，大便不爽，舌光红边青，二便均有热感，脉细。正虚邪实，前法宜参益肾之品。白花蛇舌草、土大黄、败酱草各30克，大生地黄18克，淫羊藿、仙茅、全当归各15克，炙黄芪12克，炒知柏、广犀角（先煎）、炒牡丹皮各9克，赤白芍各6克。连服14剂。

四诊：1975年7月2日。身热1周未发，胸背红斑已回，但右手臂红斑尚未退净，作痒，怕冷，汗多，二便均利，脉细苔薄边质暗。再拟前法出入。仙茅、淫羊藿各15克，炙黄芪、紫草、白鲜皮各12克，炒知柏、赤白芍、炒牡丹皮、大地龙、生甘草各9克，广犀角粉4.5克（分吞）。本方稍作加减连服30余剂。

原按：停药半年随访，平时偶有低热，一二日即退，皮疹及关节痛等未复发。未服激素类药物。

评述：本案张老辨为正虚邪热化毒，侵犯营血，投以犀角地黄汤合银翘散而化险为夷。考犀角地黄汤又名芍药地黄汤，出自《千金要方》，因书成于公元652年，故中医界有人将该书之方列入经方范畴（他们将宋代金元四大家之后方剂称为时方），故此案亦可看作系经、时方合璧之佳案。另随稀有动物应予保护政策的实施，犀角多以水牛角代之，但量应不小于20克，且最好先煎半小时或研粉服用。学者不妨试之。现水牛角均刨作丝用，价格极廉，不足犀角的万分之一，但如抢救重危病人，如有犀角，当然更好，以研冲或装胶囊吞服，较煎服廉验。

土大黄又有金不换、血当归等名，为蓼科植物土大黄之根，辛苦凉，可清热、行瘀，杀虫、解毒。主治咯血、痄腮、肺痈、便秘、疮疡肿毒及烧、烫、跌打之伤。常有医家以其代大黄应用。然虽和大黄同含蒽醌物，但该药毕竟到清代才被赵学敏收入《本草纲目拾遗》中，对其不良反应的了解及临床如何配伍应用，远没有对大黄研究深入，估计泻下之力较强，脾胃虚弱者，还是慎用为好。

另笔者在编著本书时，查阅名家医案近二百册，将犀角与二仙（仙茅、仙灵脾）同用之方所见不多，张老之妙配可谓匠心独出矣！

案17　头痛（脑震荡后遗症）

刘男，51岁。一诊：1975年7月21日。半年前由高处摔下，当时人事不省，嗣后出现呕吐及后头痛，左眼逐渐突出作痛。近一个半月来头痛、呕吐加剧，夜间更甚，妨碍睡眠，脘闷纳减，脉浮弦滑，舌苔白腻。受伤后血瘀头部络脉，兼有肝阳上越，痰湿中阻，胃失和降，先拟通窍活血汤与半夏白术天麻汤加减。珍珠母30克，当归、朱茯苓各12克，桃仁、红花、生半夏、大地龙各9克，川芎、生姜、生白术、天麻各6克，全蝎粉1.8克（分吞），麝香0.12克（分冲），葱管5根。14剂。

二诊：1975年8月6日。呕吐已止，左眼及后头胀痛亦减，苔黄腻而干，脉弦滑。痰瘀渐化，湿有化热之象，拟黄连温胆合化瘀通络法。当归、泽泻各15克，朱茯苓、桃仁各12克，制半夏、枳壳、红花各9克，陈皮6克，川芎4.5克，黄连3克，全蝎粉1.8克（分吞），制蜈蚣2条。7剂。

三诊：1975年8月12日。后头胀痛，左眼突出及痛均减，夜寐较安，两足微肿，口干，苔白腻微黄，脉弦滑。痰湿热瘀渐化，再拟活血通窍化湿法。泽泻18克，当归、防己各12克，桃仁、炙僵蚕各9克，红花、地龙各6克，川芎4.5克，全蝎粉1.8克（分吞），麝香0.12克（分吞），制蜈蚣2条。14剂。

四诊：1975年8月27日。后头项板痛已十减七八，左眼痛止，突出转半平伏，夜间睡已能酣，口干尿黄，苔薄白，脉弦小滑。再拟清化痰瘀，平肝通络。生石决明（先煎）、牡蛎（先煎）各30克，茯苓12克，制半夏、炙僵蚕、桃仁、当归、炒赤芍各9克，土鳖虫、醒消丸（分吞）各6克，炒川黄连、全蝎粉（分吞）各1.8克。7剂。

五诊：1975年9月24日。后头项隐痛已除，眼突亦平，纳增，二便正常，神振，脉小弦苔薄。络中痰瘀已化，肝阳亦潜，今拟养肝活血通络以善后。牡蛎30克（先煎），夏枯草15克，制熟地黄12克，当归、炒白芍、潼蒺藜、枸杞子、青葙子各9克，大地龙6克，炒川芎4.5克。7剂。

原按：张老应用通窍活血汤治脑震荡头痛，每据症状之异而加减：血瘀头部脉络而兼痰湿者，则与二陈汤、温胆汤合用；挟肝风肝阳者，每加珍珠母、石决明、钩藤之类，甚则用虫类息风药；兼失眠，心悸，多梦者，合酸枣仁汤，或甘麦大枣汤；若日久瘀重，则加用虫类搜剔，如全蝎、土鳖虫、露蜂房等。

刘男为脑震荡后遗症，多方之力半年无效，头痛呕吐加重，渐致左眼突出，经上海某医院检查证实，左眼前后轴较右眼增宽0.4厘米。张老据其病情，并头痛呕吐夜间加剧，知其血瘀头部络脉而兼肝阳上扰；而脘闷，呕吐，纳减，苔腻，脉弦滑，乃痰湿中阻，胃失和降之证。故治疗始终抓住血瘀、肝阳、痰湿而施方。因其病重，故用药也较峻猛，血瘀用通窍活血汤合虫类搜剔之品，对于肝阳肝风，痰浊中阻，则用虫类息风药及半夏白术天麻汤。因其呕吐较甚，故一诊中用小半夏加茯苓汤化痰饮而止呕，呕止后则改用温胆汤化痰和中。至于案中用醒消丸，是取其活血行瘀消肿之功用。由于治疗丝丝入扣，才得速愈，经50日治疗，由原某医院复查两眼前后轴径已相等。

评述：现今通窍活血汤虽成为治脑震荡最佳方，但麝香却价昂难觅，有学者主张以白芷或细辛代之，但窃以为细辛药偏峻烈，古人对其剂量曾有“细辛不过伍、麻黄不过钱”之说，按此量用效每欠佳，用量偏大，又有违《药典》，且价亦不菲，不如以徐长卿10～15克代麝香为好，该药五版《中药学》教材，将其与延胡索同列入止痛药门，其如血管之细，按中医取类比象之理论，正可借辛窜之力配虫药入络逐瘀定痛也。若再加配延胡索15～30克，收效则更捷矣！一得之见，仅供酌参。

案18　暑天感冒（上呼吸道感染）

汤女，29岁。一诊：1968年7月19日。壮热（40.1℃）、无汗2日，微恶寒，头痛口干，胸闷，脉浮数，苔薄白干。寒暑湿错杂之邪，蕴蒸气分，拟黄连香薷饮加味解表清暑。鸡苏散18克（包煎），淡豆豉12克，扁豆花、黑山栀子、广郁金、防风各9克、香薷6克，川厚朴花4.5克，炒川黄连2.4克，鲜芦根1支。1剂。

二诊：1968年7月20日。药后微汗，身热较减（38.5℃），头痛倦怠，半夜略咳，口干，大便未解，脉仍浮数，苔薄。暑湿表证虽减未解，腑气未通，前法出入。去川厚朴花，加枳实、杏仁各9克。1剂。

三诊：1968年7月21日。得汗不多，但寒热退，体温36.7℃，大便解，头痛未止，头汗齐颈而还，脉浮小滑，苔薄腻。暑湿虽化未清，再拟芳香宣化。茯苓12克，鲜藿佩、冬桑叶、炒枳壳、青蒿、白薇各9克，菊花6克，桔梗4.5克，薄荷3克（后入），鲜芦根1支。3剂。

原按：本例用黄连香薷饮加减治疗。香薷饮适用于暑天感受风寒之邪，症见壮热恶寒，无汗苔白，用香薷发汗退热，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”。然因暑天，故每多挟热，本例即属此类，故又有黄连香薷饮方，其所以用黄连者，暑邪入心故也。关于香薷，古代有冬季麻黄、夏令香薷之说，是指其发汗之力犹如麻黄。然而单味麻黄并不发汗，仅为开肺平喘，需与桂枝相配始能得汗；而香薷单味即可发汗，且其辛温，故暑天感冒发热而有汗者，用香薷须慎重。若感受暑热之邪，香薷需斟酌而用。

评述：本案张老辨为暑湿错杂之邪蕴蒸气分，用仲师栀豉汤合局方黄连香薷饮、河间鸡苏散（六一散加薄荷），以经方时方并投而效。考古贤虽认为“夏日香薷可代麻黄”，即指出香薷发汗之力较麻黄为逊，然张师根据自己数十载实践，得出该药“单味即可发汗，且性味辛温，暑天感冒发热有汗者用须谨慎”之论，其临证心小胆大的用药风格，极须我侪继承发扬。笔者以为古贤常以该药熏洗熨体，以助小儿透疹，故对高热有汗的复合发热患者，不妨用此外治之法以助退热，亦不失为峻药缓投之法，学者以为然否？

案19　便秘（肠系膜淋巴结结核，不完全性肠梗阻）

关女，16岁。一诊：1974年2月23日。4个月来低热颧红，消瘦，常腹痛腹胀，恶心呕吐，大便秘结。旬日来大便未解，得食进饮则吐，脘腹阵痛，右下腹触及鸡蛋大小块物，有压痛，口渴，脉细数，舌红裂纹少津。阴伤肠液枯耗，传导失司而便秘，胃喜润恶燥，以降为顺，下不通则上逆为吐，治当滋阴润肠，下通则吐止。生地黄12克，玄参、麦冬、枳实、郁金各9克，玄明粉6克（分冲），生川大黄4.5克（后下）。3剂。

二诊：1974年2月25日。昨日大便1次，干结量少，痛呕均减，低热已退，脘痛阵发依然，脉细数，舌红乏液。胃肠阴液未复，前法出入。生地黄、炒赤白芍各12克，玄参、麦冬、枳实、郁金各9克，生川大黄（后下）、玄明粉（分冲）各6克，生甘草4.5克。2剂。

三诊：1974年2月27日。今晨大便1次，量多溏臭，脘腹痛均减，呕吐亦止，已思纳食，惟口渴颧红，脉细，舌红未润。再予增液通腑，而轻其剂。前方生川大黄改4.5克。

原按：胃肠受病，或由燥热内结，或因气滞不行，或气虚传导无力，或血虚肠道干涩，或阴寒凝结等等，均可致大肠传导功能失司而大便秘，下不通则胃气（或浊气）上逆而为呕吐。故治当各有所异，如寒下、温下、润下、补下兼施诸法等。本例西医诊断为肠系膜淋巴结结核，不完全性肠梗阻。据其低热形瘦，舌红裂少津，脉细数等症，知病久阴伤，不能输布润肠所致。当然不可一味峻下热结，否则必更枯其液，故方以养阴与通下之品同用，增水行舟，既获通腑之效，又无伤阴之虞，即所谓邪正兼顾也。

评述：此案张老并未囿于西医诊为肠结核且有低热而浪投秦艽鳖甲散加百部、黄芩等抗结核中药，而是以仲景急下存阴的大承气汤去厚朴（虑其辛苦温伤阴耗液）合吴瑭的增液汤，仅8剂即化险为夷，足见“治病必求于本”乃万古不移之定论。然非如张老一级的高手，难有如此经时方并用之可传承的佳案。此方寥寥不超10味，价低廉不过数元，却彰显出中医治急症之优势。而现今若有此类病人，大多被推入手术室，甘受一刀之苦。中医治急症之特色将荡然无存矣，令人不由掩卷长叹！

案20　腹胀（肠功能紊乱）

李男，45岁。一诊：1974年3月12日。腹胀腹痛2年余，近2个月来腹胀加剧，其状如鼓，按之坚硬，纳少，胸闷，脘痛，脉细苔薄。劳倦伤脾，脾阳不运，湿浊凝聚，脾为太阴，湿为阴邪，治宜温运化浊。乌药12克，党参、白术、焦山楂、神曲各9克，熟附片（先煎）、桂枝、炒干姜、小茴香各4.5克，炙甘草3克。5剂。

二诊：1974年3月17日。腹胀痛稍减，纳增，夜寐不安，脉细。胃不和则卧不安，原法加槟榔30克。3剂。

三诊：1974年3月20日。腹胀再减，但腹痛肠鸣加剧，脉沉细，苔薄白。仲景云“肠中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。宜温阳理气，散寒止痛，以该方合四磨饮。槟榔15克，党参、薏苡仁各12克，熟附片（先煎）、制半夏、乌药各9克，沉香0.6克（分吞）。5剂。

四诊：1974年3月25日。腹胀痛均减，夜间肠鸣，呕吐1次，脉沉细，苔薄白。肠胃虚寒，又有水饮，再拟前法参入化饮之品。前方加汉防己12克，炒川椒6克。6剂。

五诊：1974年3月31日。中脘隐痛，腹胀虽减未消，肠鸣便艰，纳少，四肢欠温，苔脉如前。脾肾阳虚，水饮留于肠中，再拟温脾肾逐水饮。汉防己、泽泻各12克，熟附片（先煎）、川椒目、葶苈子、制川大黄各9克，川桂枝6克，砂仁2.4克。6剂。

六诊：1974年4月6日。腹胀、肠鸣、胸闷、脘痛均减，纳可，便软日1次，脉小滑，苔薄白。脾肾阳虚，水饮渐化未清，仍守前法出入。葶苈子18克，党参、乌药、汉防己12克，熟附片（先煎）、川桂枝、川椒目、失笑散（包）各9克，炒吴茱萸3克，沉香1.2克（分吞）。7剂。

七诊：1974年4月13日。凌晨脘腹隐痛，肠鸣音持续半小时即缓解，大便1次，溏薄量少，脉小滑，苔薄。水饮已有下行之势，可再进一筹。带皮槟榔15克，党参、乌药、补骨脂、汉防己各12克，熟附片（先煎）、川桂枝、炒椒目各9克，沉香1.2克（分吞）。7剂。

八诊：1974年4月20日。腹胀肠鸣音十减八九，腹坚硬渐转柔和，纳增痛除，畏寒肢冷已瘥，脉小滑，苔薄。饮邪之源由阳气不足，水饮潴留则为胀为痛，仍以温阳化饮理气以善后。带皮槟榔30克，葶苈子15克，汉防己、乌药各12克，熟附片（先煎）、炒椒目9克，川桂枝6克，降香1.5克（后入）。7剂。

原按：本例腹胀腹痛2年余，曾3次住院，经中西药长期治疗无效。2个月来腹膨坚满胀痛，钡餐摄片可疑有广泛的肠粘连，尤以右上腹部较甚，致使十二指肠移位郁积，胃窦亦受侵犯，有关医院动员患者剖腹探查，因恐惧手术而来就医。审证求因源由劳倦过度引起，腹胀腹痛且有畏寒肢冷，肠鸣漉漉有声。作脾肾阳虚，饮停肠间治疗40余天症状消失，腹围从82.5厘米缩小至72厘米，钡餐摄片复查，上段小肠扩张及郁积现象已显著改善，下段小肠部分郁积，但未见扩张，提示功能紊乱。

《灵枢·胀论》谓：“五脏六腑皆各有胀。诸胀者，皆因厥气在下，营卫留止，寒气逆上，正邪相攻，两气相搏，乃合而为胀也。”故凡治胀病，必须识别脏腑之所属，邪气盛衰。大凡五脏六腑之胀，属热者少，属寒者多，属虚者少，属实者多。辨证必须明彻，治疗才能获效。

评述：此案乃经时方合璧应用的大妙之案。2年顽疾，月余悉除，读后使人叹为观止。盖仲景将理中汤作为伤寒六经辨证太阴病之主方，且以卓效赢得后人的高度重视，尤其是清医柳宝怡在所著《柳选四家医案》中，详细转载了清代名医曹仁伯在《继志堂医案》中应用理中汤的成熟经验，使后学对该方的化裁有案可本。但对《金匮要略》所载仲景治“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”的己椒苈黄丸，则很难有应用如张老之妙者，足见张老对仲景学术精研之真功。

另四磨饮子出自严用和《济生方》，是将人参、乌药、槟榔、沉香等份磨浓煎三四沸后温服，故以“饮子”命名，后人以其服法繁琐，多改成汤剂（但沉香因价昂，多研末冲吞），或将四药共为粗末，水煎二三沸饮下（因除外人参，余药皆辛香，久煎则香气耗散致药效差也）。考严氏乃一代制方高手，如归脾汤、济生肾气丸、济生丁香柿蒂汤、导痰汤、小蓟饮子、疏凿饮子等诸多名方被收入方剂教材，且严氏对中医理论亦有颇多发挥，如水肿中的阳水、阴水之名，诸多教材误为朱丹溪首提，实乃首倡于严氏，且针对阴水、阳水之异，列出了不同的对应施治之方。还最早提出了“补脾不如补肾”之论，为明代赵献可创立命门学说亦作出了有力的佐证，故有学者将其评为宋代十大名医之列，窃以为他是当之无愧的！

考椒目一药，为芸香科植物花椒的种子，因花椒主产四川，故又称川椒目。花椒辛甘大温，乃温胃散寒之品，而椒目却苦、辛、寒，有小毒。主治水肿胀满、痰饮喘逆，其性味功用之殊异，麻黄茎可发汗，而根却止汗颇似。现今有些学者将此现象称为药物的“物性相反”现象。这种情况极多，如茄科植物枸杞的果实枸杞子，性味甘温，可滋肾润肺，补肝明目，乃补血药品，但其根皮地骨皮却甘寒，不作为补品，却作清热凉血药用。为何会有此类现象，尚待研探。

对于中草药的药理研究成果，张老在急证治疗中也能广为吸取、采纳运用。如选用红藤、开金锁、鱼腥草、败酱草等大剂清解，充分发挥它们的抗菌消炎作用。如在风温（右下肺炎）叶案中，重用泽漆、蒲公英加强抑菌作用。还有以南天竺子、佛耳草等镇咳祛痰；万年青、茶树根强心除颤等等，在本医案选中也屡见不鲜，并大大提高了疗效。

如何运用中医药治疗危急重证，对振兴中医事业有着十分深远的意义。张景岳说：“医不贵于能愈病，而贵于能医难病。”故《张伯臾医案》中治疗急证的许多宝贵经验，值得我们学习、验证并发扬光大。

（马继松　吴华强）