电子病历的定义与本质

8.2　电子病历的定义与本质

8.2.1　电子病历和电子病历系统的定义

电子病历，顾名思义，是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索、管理的信息存储库。随着计算机信息技术的发展，以及人们对电子病历认识和研究的深入，对电子病历的定义也在不断拓展和深入，这从电子病历命名的演变得到印证。早期是“computer－based patient record，CPR”，即“基于计算机的患者记录”；以后是“electronic patient record，EPR”，即“电子患者记录”；或“electronical medical record，EMR”，“电子医疗记录”；目前称之为“electronic health record”，“电子健康记录”，这些通称“电子病历”。

关于电子病历的定义，早在1997年美国电子病历学会（Computer–based Patient Record Institute，CPRI）进行了修订，并在Richard S.Dick论文“电子病历，健康保健的一项基本技术”中作了明确阐述:电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中文字的、图表的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理、查询。它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理。

2003年ISO/TC 215（国际标准组织/负责卫生信息领域标准的技术委员会）对于广义的电子病历（EHR）给出了较为完整的定义:是一个计算机可以处理，可安全存储和传输，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和将来，与个体健康相关的信息库，具备独立于应用系统的标准化模型，目的是支持连续、高效、高质量的综合医疗保健。

电子病历系统（electronic health record system，EHR－S）是指记录、检索、处理电子健康信息的系统（引自“ISO/TS 18308，CEN 13606”）。

美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）在1997年的定义:电子病历系统是产生、使用、储存和检索病人健康信息纪录的一套机制和装置，通常设在卫生服务机构内，包括人员、数据、规章制度、操作规范、处理和储存设备（如纸张、笔、硬件和软件）、通信和其他为之服务的设施。

IOM在2003年进一步阐述为:电子病历系统纵向采集个体的电子化健康信息（包括个人健康情况和卫生服务），只有经过授权的用户才可以随时获得相关的个体信息或群体信息，提供改善卫生服务质量（安全、效率）的知识和辅助决策信息，提高卫生服务机构的工作效率。

如果我们将电子病历看做是医疗健康数据集，那么电子病历系统就是形成、操控和利用该数据集的综合系统。电子病历系统必须使用计算机信息化技术及其他工具，把有关电子病历的“意义”（meaning）附加在特定的信息中，通常是用程式语言在屏幕上建立格式，然后将它连接到相关的数据库上，使用者需要在格式的“栏目”（field）上输入特定数据，接下来这些数据将被保存到数据库已知的“栏目”和已知的表格中。

电子病历系统必须具有如下功能:能够处理各类医疗健康数据（包括影像、波形、数值、文字等）；能够涵盖多方面功能，包括医疗数据访问、医疗业务支持、临床决策支持、健康数据管理等；能够将大量异构的子系统整合为一体（包括LIS、PACS、NIS、CDSS等）；最后能够以共享形式被所有授权的用户使用。电子病历系统是高度复杂的，是医院所有信息管理系统的核心。

由于本章所阐述的电子病历是指在医疗机构应用的，主要记录患者疾病状况、诊治过程的病历，所以沿用了EMR的定义和内涵，而在“社区卫生”和“区域卫生”章节里我们会引入EHR，即健康记录的概念。本章在论述电子病历的构架、集成、决策支持功能时，实际上是指电子病历系统，因为这两者是既相互区别，又相辅相成的。

8.2.2　电子病历的本质与特点

1）电子病历的本质

电子病历的本质是什么？它与纸质病历的根本区别是什么？这是首先应该明白的。

早先，人们将病历内容手工录入计算机，将检验、检查图片、报告等扫描存入计算机，并将这种电子文档称之为电子病历。但在实质上，这只是将病历由纸质介质移植为电子载体，计算机并不明白它所包含的信息。真正意义的电子病历，是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。因此它应该具备自己独立的结构化模型，它所包含的数据应该是结构化的、标准化的。这样，当我们“书写”电子病历的时候，或者说向电子病历录入信息时，实际上是在调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化模型和结构化数据。

2）电子病历的优势

电子病历具有纸质病历的所有功能，可以实现其全部目标，除此以外，相对于纸质病历存在的问题，电子病历具有以下优势。

（1）正确性与完整性:首先，电子病历以规范的印刷体替代了随意的手写体记录，所以阅读更方便准确；以标准化的病历模型替代了手写的文本格式，所以内容更完整、组织更规范。由于是利用计算机将数据录入到标准化病历模型中，所以系统应用程序能够自动检测这些数据是否正确与完整，并对录入错误予以警示，例如纠正拼写错误，提示检验结果超越参考范围，要求补充诊断依据和疾病资料等。

（2）形式多样性:纸质病历只能记录文字、数值、表格信息，而电子病历借助于多媒体技术，则可以记录多种形式信息，例如声音（心脏杂音）、图像（冠状动脉造影）。纸质病历信息是放置于固定的格式中，无法再变动，而电子病历却可以将单一界面录入的信息用不同形式呈现出来，具有良好适应性。例如将糖尿病人历次检查的血糖数值以曲线图表示，以利于医师直观、迅速判断病情变化。

（3）共享性:相对于纸质病历“独占性”的缺陷，“共享性”是电子病历最大优势之一。通过应用标准化的数据和标准化的信息交换协议，病历信息不仅可以被授权的不同医师在同一时间共享；也可以跨越不同科室、部门共享；还可以跨越不同医院、不同地域被所有授权机构所共享。

（4）安全性:纸质病历很容易被人为地修改、重写，且不留下痕迹。对于涉及的患者个人隐私，如艾滋病、性病等，涉及医疗安全的内容也极易被人窃取。电子病历则可以通过一系列安全措施，保证录入的病历信息的原始性、完整性，并对修改的内容、人员、时间留取记录。

（5）结构化:纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据是非结构化的。电子病历却是依据ICD、SNOMED、LOINC等标准化医学术语录入、存储数据的（参见第4章），这些数据是结构化的，能被计算机识别、理解和应用，并为临床决策支持功能奠定基础。

8.2.3　电子病历的发展史

1）电子病历产生的动因

随着医疗管理的深入，医院主管机构要求获得各医院医疗状况的精确报告，而病历被视为报告资料的可靠来源。20世纪40年代起，美国等发达国家要求从病历中提炼一些信息，定期向国家数据管理中心提交，它们包括人口统计学信息（如新生儿）、疾病诊断信息（如传染病）、住院信息（如治愈率、死亡率）以及医疗信息（如手术结果）。这种统计报告的需求，促进了对病历数据的规范化实施。

20世纪60年代，以计算机信息技术为基础的“医院信息系统”（HIS）进入医院，它根据患者的医疗信息，例如药品、检查、手术等完成收费服务。其后的社会医疗保险制度，要求在更大范围内收集、传输患者的医疗信息来完善保险费用的支付服务，而所有这些收费信息都源自患者病历的医嘱，它们是病历电子化的触发因素。

1972年Morris　Collen使用信息管理系统去存储和描述试验室检验结果，并将它们用于预防保健领域。此后LIS、PACS、RIS（放射学信息系统）……逐步进入医院，它们对于不同信息系统的异构数据在病历中的集成起了促进作用。

社会医疗保险制度的发展与完善，尤其是它将付费方式由按项目付费过渡到按病种付费，这就迫使医院必须建立电子化病历资料提交审核，同时利用电子病历来规范治疗方案、节省支出、获得经济收益。这种经济利益需求正是电子病历成长的动因（参见第16章社会医疗保险）。

当然电子病历产生的另一个动因是政府和公众对于个人健康的重视，对于医疗质量的关注，幸运的是现代计算机信息技术为电子病历的实现提供了基础。

2）电子病历的演变

从纸质病历到电子化的病历文档，到表格式电子病历，到高度结构化的电子病历，经历了数十年的演变过程，各阶段既相对独立，又交叉混合出现，反映了电子病历发展的艰辛和顽强。

（1）电子化的病历文档。由医师或专人手工录入、语音录入，或者采用计算机扫描等方式将病历内容转为电子文档存储于计算机内，可利用病历ID号进行检索、调阅。

（2）电子化的病历管理。采用条码、无线射频识别技术，附加于纸质病历上，再利用资料库索引技术记录纸质病历的存放位置和它的借出流向，从而达到病历电子化的登记、管理。

（3）表格式的电子病历。20世纪70年代欧美开发了表格式的电子病历，如“Regenstrief信息系统”，为各专科设计了以表格为主的病历形式，医师可以依据界面左上方诊断表，左下方结构化数据，向表格中录入病历信息。但对于描述性的内容，例如现病史、病程记录仍采用手工录入的文本格式。这是一种部分结构化的电子病历，它是电子病历发展中必然的过渡形式。

（4）高度结构化的电子病历。它采用结构化录入的方式，将医疗信息录入到结构化的病历模板中，即本章所介绍的电子病历，尽管它与完全意义的电子病历还有差距，还有许多极具挑战的难题，但病历内容绝大部分已经可以被计算机识别和理解，并能按照医师的需求自动处理其中的绝大部分信息。

3）电子病历的推广应用

在欧洲，尤其是荷兰和英国，电子病历最初是被社区医院的全科医师（GP）所应用，这是因为全科医师更熟悉自己的患者，与他们保持长久的联系；全科病历信息内容较专科病历更简单；社区医院较专科或中心医院的设备和医疗项目更简单。专科电子病历则与之相反，需要一个长期研究、完善的过程。

电子病历在各国应用的情况差异很大。早在1996年，瑞典斯德哥尔摩的卡罗林斯卡医院就开始使用电子病历；1997年，荷兰有50%GP已应用了电子病历；本世纪初，欧洲各国电子病历普及率达50%—90%，但美国只有10%。我国台湾地区自2006年立法推广统一的“台湾电子病历模组”。

电子病历的进程是曲折的。例如，美国加州地区圣巴巴拉郡（Santa Barbara County）1999年起耗资1 000万美元、历时3年研发的互操作性的电子病历以失败落下帷幕。然而美国推行电子病历的决心是坚定的，美国前总统布什在2004年国情咨文和总统竞选中，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸质病历。与此相匹配，2006年度联邦政府预算中为实施电子病历设立1.25亿美元专款，政府、学术界与产业界第一次达成高度共识，共同推进该政策。与此同时各发达国家也采取了类似举措，例如英国已拨款相当于60亿美元用于建设全国统一的电子病历网络系统。瑞典则有85%医师已使用了电子病历。

我国自20世纪90年代末开始电子病历研发，初期仅为电子化的病历文档，并逐步发展为当前的半结构化电子病历。2005年我国卫生部制定了“十一五”期间的“e－Health”计划，电子病历与数字化医院、疾病监测系统成为卫生信息化的三个重点示范项目，极大地推进了电子病历的研究和应用。

社会与市场的需求促使电子病历正以其旺盛的生命力在全世界逐步地、顽强地向前迈进。