输尿管结石通过尿液排出吗

任务一　肾和输尿管结石

肾和输尿管结石（renal and ureteral calculi）好发于男性青壮年，多在肾盂内形成，少数形成于梗阻的输尿管内。结石常停留在输尿管解剖结构上的三个狭窄部位。肾和输尿管结石单侧占大多数，双侧仅占10%。

【病因】

本病的形成机制尚未完全阐明。

1．流行病学因素　流行病学因素包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构，以及水分摄入量、气候、代谢和遗传因素等。如甲状旁腺功能亢进，钙、磷代谢异常，导致新陈代谢异常，从而引发高尿钙；儿童缺乏动物蛋白，易发生膀胱结石；动物蛋白质、维生素D摄入过多，维生素B₆缺乏，纤维素摄入过少，易诱发上尿路结石等。

2．尿液因素　①形成结石物质排出过多：尿中钙、草酸或尿酸排出量增加，长期卧床骨质脱钙，尿钙增多，代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒等，均可使尿钙排出增加，痛风病人尿酸排出增加；内源性合成草酸增加或吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。②尿pH值改变：尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成。③尿液浓缩：尿量减少致尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。④尿中聚合抑制物减少：正常尿中可能存在一些抑制晶体沉积的物质，如枸橼酸盐、酸性黏多糖、焦磷酸盐等，这些物质减少易引起尿路结石。⑤尿路感染：尿中细菌能分解尿素而形成氨，使尿呈碱性而引起结石。

3．泌尿系统因素　①尿路梗阻：尿液淤滞，尿中结晶物质易于沉积而形成结石。②尿路异物：尿路内存在不可吸收缝线，以及长期留置的尿路引流管，均可成为结石的核心物质。

尿路结石一般均在肾和膀胱内形成，输尿管及尿道中的结石是结石排出过程中在该处停留所致。尿路结石直接损伤尿路黏膜导致出血，可引起梗阻出现肾绞痛、肾积水，更容易继发感染。尿路结石可引起泌尿系统的直接损伤、梗阻、出血、感染和恶变。上尿路结石所致的急性梗阻，可导致平滑肌痉挛，出现肾绞痛；慢性不完全性梗阻可导致肾积水，使肾实质变薄，肾功能逐渐减退。肾积水感染导致肾积脓。梗阻与感染又可使结石增大，两方面互为因果，加重泌尿系统损害。

【治疗原则】

1．非手术治疗　非手术治疗适用于肾绞痛，结石小于0．6cm、光滑，无尿路梗阻的病人，主要应用止痛剂、抗感染药、扩张输尿管药、利尿剂、调节饮食药物及中草药等综合治疗措施，促使结石排出。

2．体外冲击波碎石术（ESWL）　在B超或X线定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出，适用于直径小于2．5cm的结石。

3．手术治疗

（1）非开放性手术：①输尿管镜取石或碎石术，适用于结石硬、停留时间长而不能用ESWL的中下段输尿管结石；②经皮肾镜取石或碎石术，适用于直径大于2．5cm的肾盂结石及下肾盏结石。

（2）开放性手术：肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、输尿管切开取石术等术式是传统的开放性取石术。

【护理评估】

（一）健康史

了解病人的年龄、性别、生活环境、生活习惯、代谢情况、遗传因素等，既往有无泌尿系统梗阻、感染、手术史等，有无肾小管酸中毒、长期卧床、甲状旁腺功能亢进、痛风、慢性腹泻等病史；了解发病情况及治疗经过。

（二）身心状况

1．症状和体征

（1）疼痛：肾盂内大结石及肾盏结石，可无明显症状，活动后可出现上腹部或腰部钝痛。结石活动或引起输尿管完全性梗阻可出现肾绞痛；典型的肾绞痛常突然发生，如刀割样，沿输尿管向下腹部、外阴部和股内侧放射；输尿管末端结石常引起膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛；肾区叩击痛明显；有时伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉弱而快、血压下降。结石越小症状越明显。

（2）血尿：病人常在活动或肾绞痛后出现血尿，出血的多少与损伤程度有关，一般多为镜下血尿，也可为肉眼血尿。

2．并发症　结石引起严重的肾积水时，可触到增大的肾；结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有脓尿、尿频、尿急及畏寒、发热等全身症状；发生双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿或肾功能衰竭。

3．心理、社会状况　了解病人及家属对结石的成因、危害程度、治疗方法、康复情况、并发症的认知程度和心理承受能力，以及家庭经济承受能力。

（三）辅助检查

1．尿常规检查　可见有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或结晶，感染性尿结石病人的尿细菌培养呈阳性。

2．X线检查　能发现95%以上的结石，结石过小、钙化程度不高或相对纯的尿酸结石，常不显影；疑有甲状旁腺功能亢进者，应做骨摄片。

3．排泄性尿路造影　能显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，以及有无引起结石的局部因素，可在X线检查时发现不显影的尿酸结石（图8－4）。

4．B超检查　能在X线检查时发现不显影的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等。

图8－4　排泄性尿路造影

5．逆行肾盂造影　当其他方法不能确诊时行逆行肾盂造影。

6．肾图　能判断泌尿系统梗阻程度和双肾功能。

【护理诊断】

（1）疼痛：与结石阻塞及刺激输尿管管壁有关。

（2）恶心或呕吐：与结石疼痛引起的反射作用有关。

（3）血尿：由于粗糙结石损伤肾及输尿管黏膜所致。

（4）尿路感染：与尿路梗阻有关。

（5）焦虑：与结石引起的绞痛及肾功能的减退有关。

【护理目标】

（1）病人感觉舒适。

（2）减轻疼痛。

（3）血尿减轻或消失。

（4）控制感染。

（5）预防并发症与结石复发。

（6）稳定病人情绪，减少焦虑。

【护理措施】

（一）术前护理

1．一般护理

（1）鼓励病人大量饮水，日饮水量应在3000mL以上，睡前应饮水250mL，保持每日尿量在2000mL以上，预防结石形成和增大；在病情允许的情况下，适当做一些跳跃运动或其他的体育运动，改变体位，以增强病人代谢功能，促进排石。

（2）调节饮食，对于含钙结石应限制摄入含钙、草酸盐丰富的食物，避免高动物蛋白质、高糖和高动物脂肪饮食，多食用含纤维素丰富的食物；对于尿酸结石不宜服用高嘌呤食物，如动物内脏。

（3）对于肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。

（4）巨大肾结石碎石后，为预防因输尿管堵塞，引起“石街”和继发性感染，从而导致肾功能改变，应采用患侧卧位，以利于结石随尿排出。

（5）体外冲击波碎石术的术前护理。

①明确心、肺、肝、肾功能，检查血常规和出凝血时间，采用KUB或IVP检查明确结石数量、部位、大小、形态，以及有无梗阻及肾积水情况。

②术前3d忌进食易产气食物，术前1d服泻剂，手术当日早上禁食。

③治疗前排空尿液。

2．对症护理　肾绞痛的病人，可注射阿托品、哌替啶、钙通道阻滞剂、黄体酮等，也可用消炎痛栓经肛门塞入，局部热敷，适当的卧位也有一定的效果。

3．用药护理

（1）体温高、血白细胞计数增多时，口服抗生素，并注意观察用药反应。

（2）对纯尿酸结石的治疗，宜碱化尿液。口服嘌呤醇对其有治疗作用，效果较好。

（3）尿酸结石和胱氨酸结石的预防：可口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠等，以碱化尿液，使pH值大于7．8；D－青霉胺、X－巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸等药物具有溶石作用。

（4）对感染性结石，宜控制感染，酸化尿液，应用尿酶抑制剂，尿酶抑制剂有控制结石长大的作用。

4．心理护理　解除病人的恐惧心理，争取其主动配合，向病人说明治疗方法简单、安全、有效，可重复治疗，术中不能随意移动体位。

5．病情观察　每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，观察尿液内是否有结石排出，并保留结石以便分析其成分。

（二）术后护理

1．一般护理

（1）维持呼吸道通畅。

①手术后24～48h，每3～4h依据病人情况给予止痛剂，止痛剂给予后30min，指导病人做深呼吸运动、有效咳嗽及翻身。当病人主诉患侧肌肉疼痛时，可给予按摩、热敷等。

②安排合适的体位，术后48h内，取半卧位，以利于呼吸及引流。

③鼓励病人早期离床活动。

（2）肾实质切开者，应卧床休息2周。

（3）肠功能恢复后，方可进食。

（4）输液，并鼓励病人多饮水（达每日3000mL以上）。

（5）体外冲击波碎石术的术后护理。

①术后淡红色血尿一般可自行消失。若需再次治疗，间隔时间不少于1周。

②每次尿液均需过滤，将结石存留，以便观察碎石排出情况，并做分析。

③硬脊膜外麻醉者，治疗6h后可给予常规饮食。视病人情况给予止吐剂以预防恶心。

④鼓励病人多饮水，每日饮水3000mL以上，必要时应静脉补充液体，以利于冲洗尿路，排出结石。

⑤碎石经过输尿管排出时，病人可能出现肾绞痛感觉，可用解痉剂和镇痛剂。

⑥定期拍泌尿系统X线平片，以了解碎石排出的情况。

⑦如果细碎石迅速大量涌入输尿管，形成“石街”梗阻尿路时，应用输尿管镜等其他方法治疗。

⑧出院后若出现肾绞痛、发热、血尿等异常现象时，应立即复诊。

⑨出院时，碎石并未完全排出者，应定期到门诊做追踪检查。

2．对症护理　引流管的护理：①了解引流管插入的部位及其目的。②维持引流管通畅，不可随意冲洗，以免引起感染；必须冲洗造瘘管时，应严格执行无菌操作，并在医生指导下进行或协助医生进行。③引流管要适当固定，避免脱落、扭曲。④引流袋的放置要低于肾脏，下床走路时位置要低于髋部。⑤观察引流液的量、颜色，有无出血现象，并做好记录。

3．用药护理　血压稳定者应用利尿剂，增加尿量，以便冲洗尿路和改善肾功能。

4．心理护理　关心、体贴病人，解除病人的思想顾虑，消除其恐惧心理。

5．病情观察

（1）观察尿液排出情况。

①手术后几天内应仔细观察尿液排出情形，以确定肾功能和引流是否适当。

②每小时尿量至少应维持在50mL；如果病人的摄入量充足而每小时尿量仅为20～30 mL（各引流管引流通畅）时，须立即通知医生。

③尿量包括由肾造瘘管、膀胱造瘘管或导尿管引流出的尿液量和渗湿敷料估计量的总和。

④注意尿液的颜色变化，手术后12h尿液大都带有血色，若出现鲜红而浓的血尿时，即是出血的征象，须通知医生处理。

（2）用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析。

（3）定时行腹部X线检查，以观察结石排出及患侧肾功能情况。

【护理评价】

（1）病人是否得到足够的休息。

（2）是否有效控制疼痛。

（3）病人能否摄取足够的水分。

（4）病人是否掌握了饮食调节及限制的方法。

（5）肾、输尿管结石是否无残留。

（6）病人是否知道结石复发的原因及预防方法。

（7）病人是否知道定时复诊，出现何种情况应及时来诊。

【健康教育】

（1）说明大量饮水增加尿量的意义，尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。

（2）说明调节饮食可预防结石，例如：①含钙结石病人，宜食用含纤维丰富的食物，限制牛奶和其他乳制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的饮食；限制浓茶、菠菜、番茄、马铃薯、芦笋等含草酸量高的饮食；避免大量摄入动物蛋白质、精制糖和动物脂肪。②尿酸结石病人，不宜食用含嘌呤量高的食物，如动物内脏。

（3）说明应用药物可降低有害成分，碱化或酸化尿液，可预防结石复发，例如：①B族维生素有助于减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。②枸橼酸钾、碳酸氢钠等可使尿pH值保持在6．5～7．0，预防尿酸和胱氨酸结石；口服别嘌呤醇可减少尿酸形成，对含钙结石的形成有抑制作用。③口服氯化氨可使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。

（4）说明伴甲状旁腺功能亢进者必须摘除腺瘤或增生组织，长期卧床者必须进行适当的功能锻炼，以防止骨脱钙，减少尿钙排出。

（5）治疗后定期行尿液化验、X线检查或B超检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊，并定期复查。