门静脉血栓会引起大便出血吗

项目九　门静脉高压症病人的护理

正常门静脉压为1．27～2．35kPa（13～24cmH₂O），平均为1．76kPa（18cmH₂O）。由于各种原因使门静脉血流受阻，血液淤滞，造成门静脉压超过2．35kPa（24cmH2O）时，出现一系列门静脉压增高的症状和体征，表现有脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹腔积液等，称为门静脉高压症。

【病因与病理】

门静脉高压症约90%以上由肝硬化引起。在南方地区，主要是血吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化，也可见于肝外门静脉栓塞，但较少见。门静脉系统的血管无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。根据门静脉血流受阻的部位可分为肝内型、肝前型和肝外型三种。肝内型按病理形态的不同又可分为窦前型、窦后型和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起窦型和窦后型阻塞性门静脉高压症的常见病因。肝内窦前型阻塞的病因主要是血吸虫病性肝硬化，血吸虫卵直接沉积在汇管区门静脉小分支内，引起这些小分支栓塞，周围呈现肉芽肿反应，致门静脉血流受阻和压力增高。肝前型主要是由肝外门静脉主干血栓形成；肝后型是由肝静脉或肝静脉出口以上的下腔静脉阻塞所致，又称巴－基综合征。

门静脉压增高，可引起三方面的病理生理改变：脾大和脾功能亢进、腹腔积液形成及腹腔内消化器官淤血。脾淤血肿大，长时间导致脾组织增生引起不同程度的脾功能亢进，腹腔积液形成是由于肝门静脉系统毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝蛋白合成障碍致使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增多促使肾小管对水和钠再吸收增加等多种因素促使其形成的。腹腔内消化器官淤血，突出的改变是门－腔静脉交通支曲张，其中食管下段及胃底交通支静脉曲张（简称食管胃底静脉曲张）最重要而且出现最早。

【课堂互动】

门静脉高压症的侧支循环有哪些？

【临床表现】

门静脉高压症多见于30～50岁男性，病情发展缓慢。其主要表现是脾大和脾功能亢进、呕血和黑便及腹腔积液。

1．脾大和脾功能亢进　所有病人都有不同程度的脾大，大者脾可达脐部。脾大早期脾质软，活动度大；脾大晚期，由于脾内纤维组织增生而变硬，周围组织粘连而活动度减弱。脾大均伴有不同程度的脾功能亢进，表现为白细胞计数减少至3×10⁹/L以下，血小板计数减少至80×10⁹/L以下，红细胞也逐渐减少，出现贫血。

2．呕血和黑便　呕血和黑便是由于食管胃底静脉曲张破裂所致。半数病人有呕血或黑便史，通常为呕血，出血速度不快可表现为便血，常因吞食粗糙、尖硬的食物或打喷嚏等使门静脉压骤然升高而诱发。呕血出血量一般较大且急，由于肝功能损害使凝血酶原合成障碍，加之脾功能亢进使血小板计数减少，以致出血不易自止。急性大出血可导致失血性休克和肝性脑病。

3．腹腔积液　腹腔积液是肝功能严重损害的表现。由于大出血致使肝组织缺血、缺氧而加剧肝功能损害，常引起或加剧腹腔积液形成。严重腹腔积液病人常伴低蛋白血症，表现为双下肢水肿、腹胀、食欲减退等。

4．其他　肝功能严重损害的病人可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张及肝大等体征，以及男性乳房发育、睾丸萎缩、内痔等现象。

【辅助检查】

1．血常规检查　有脾功能亢进时表现为血细胞减少，尤其以白细胞计数和血小板计数减少明显。

2．肝功能检查　常见血浆白蛋白含量降低，球蛋白含量增高，白蛋白与球蛋白比例可升高甚至倒置，血清转氨酶和胆红素含量增高。

3．食管吞钡X线检查　当钡剂充盈食管时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓状或串珠状负影。

4．纤维胃镜检查　该检查不但可明确静脉曲张的程度和范围，还可对出血的静脉行硬化剂注射或套扎疗法。

5．腹部B超检查　该检查可显示腹腔积液、肝密度及质地异常、门静脉扩张等情况。

6．腹腔动脉造影　造影剂可使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，对于预备和选择分流手术方式有参考价值。

【处理原则】

根据肝炎或血吸虫病史，脾大、脾功能亢进、上消化道出血、腹腔积液等症状和体征，结合辅助检查，一般可明确诊断。外科治疗门静脉高压症，其主要目的是防止食管胃底静脉曲张急性大出血，以及消除脾大和脾功能亢进。

1．食管胃底静脉曲张急性大出血的手术　此手术可分为两类，一类是通过各种不同的分流术来降低门静脉压，另一类是阻断门－奇静脉之间的反常血流的断流术，以达到止血的目的。

（1）分流术：采用血管吻合的方法将门静脉系统和腔静脉系统连通起来，使压力较高的门静脉系统的血液完全或部分直接转流到压力较低的腔静脉系统内，从而降低门静脉的压力，达到控制出血的目的。其手术方式较多，常用的有：①脾－肾静脉分流术：脾脏切除后，行脾静脉与左肾静脉端侧吻合。②门－腔静脉分流术：将门静脉与下腔静脉直接行侧侧或端侧吻合。③脾－腔静脉分流术：脾切除后，将脾静脉与下腔静脉行端侧吻合。④肠系膜上－下腔静脉分流术：将下腔静脉与肠系膜上静脉行侧侧或端端吻合。⑤肠系膜上－下腔静脉桥式分流术：可将自体颈静脉移植，吻合于肠系膜上静脉与下腔静脉之间，死亡率较高（图7－24）。

（2）断流术：断流术即脾切除，同时手术阻断门－奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。断流术的方式也很多，较常用的有食管下段血管断流术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。在这些断流术中，以贲门周围血管离断术的疗效最好（图7－25）。

2．腹腔积液的外科治疗　对肝硬化引起的顽固性腹腔积液，有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括肝内门体分流术（TIPS）和腹腔－静脉转流术。

3．脾大合并脾功能亢进的处理　对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫病性肝硬化病人疗效较好。

4．肝移植　肝移植是治疗终末期肝病合并门静脉高压症食管胃底曲张静脉急性大出血、肝硬化顽固性腹腔积液病人的理想方法，既替换了病肝，又可将门静脉系统血流动力学指标恢复正常。

图7－24　分流术

图7－25　贲门周围血管离断术示意图

【护理诊断】

（1）焦虑或恐惧：与长期患病，失去治疗信心，突然呕血和便血造成的精神刺激，对手术及预后的顾虑等因素有关。

（2）营养失调（低于机体需要量）：与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。

（3）知识缺乏：与病人文化水平低、对健康有错误认识、缺乏健康及康复指导有关。

（4）潜在并发症：低血容量性休克、肝性脑病、静脉血栓形成、肾功能损害、感染等。

【护理目标】

树立战胜疾病的信心，能配合医疗护理工作；营养状况改善，手术耐受力增强；并发症能得到及时预防或及时处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗病人的护理

1．一般护理

（1）注意休息：保证病人充分休息，必要时绝对卧床休息，迅速将病人安置于有抢救设备、安静的病房，头偏向一侧以防误吸；给予吸氧；增加肝血流量，以利于保护肝功能。

（2）饮食护理：给予病人低脂肪、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但对于肝功能尚好者可给予其富含蛋白质的饮食。忌粗糙和过热饮食，忌烟、酒。

（3）心理护理：耐心、细致地做好病人的心理护理，关心、体贴病人，减轻病人的焦虑，稳定其情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，以免病人因情绪紧张而加重出血。每次检查及护理前给予解释，以取得病人和家属的理解，使之能够积极配合各项治疗和护理。

（4）口腔护理：及时清理血迹和呕吐物，保持口腔清洁。

2．恢复血容量　迅速建立有效静脉通道，输液、输血，恢复血容量。给予配血，宜输入新鲜血液。病人出血量较多、输血有困难时，可给予白蛋白、血浆、代血浆，以提高胶体渗透压并维持循环血容量。

3．止血　用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂（如肾上腺素），做胃内灌洗；遵医嘱应用止血药，并密切观察其疗效，注意药物副作用；采用三腔管压迫止血；非手术止血的同时应做好术前准备，当非手术止血失败时应及时采用手术治疗。

4．病情观察　密切观察病人的生命体征，准确记录尿量及中心静脉压的变化，注意有无水、电解质紊乱及酸碱紊乱。注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。

5．三腔管压迫止血的护理

（1）准备：置管前先检查三腔管有无老化、漏气，向病人解释放置三腔管止血的目的、意义、方法和注意事项，以取得病人的配合；将食管气囊和胃气囊中分别注气约150mL和200 mL，观察充盈后气囊是否膨胀均匀、弹性良好，有无漏气，然后抽空气囊，并分别做好标记备用。

（2）插管方法：管壁涂液体石蜡，经病人一侧鼻孔或口腔轻轻插入，边插边嘱病人做吞咽动作，直至插入50～60cm；用注射器从胃管内抽得胃液后，向胃气囊内注入150～200mL空气，用止血钳夹闭管口，将三腔管向外提拉，感到不再被拉出并有轻度弹力时，利用滑车装置在管端悬以0．5kg的重物做牵引压迫，然后抽取胃液观察止血效果，若仍有出血，再向食管气囊内注入100～150mL空气以压迫食管下段。置管后，胃管接胃肠减压器或用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无新鲜血液吸出。若无出血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已得到控制；反之，表明三腔管压迫止血失败。

（3）置管后护理：①病人取半卧位或头偏向一侧，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。②保持鼻腔黏膜湿润，观察并调整牵引绳松紧度，防止鼻黏膜或口腔黏膜长期受压发生糜烂、坏死；三腔管压迫止血期间应每12h放气10～20min，使胃黏膜局部血液循环暂时恢复，避免胃黏膜因长期受压而糜烂、坏死。③观察、记录胃肠减压引流液的量、颜色，判断出血是否停止，以决定是否需要紧急手术；若气囊压迫48h后，胃管内仍有新鲜血液抽出，表明压迫止血无效，应紧急行手术止血。④床旁备剪刀，若气囊上移阻塞呼吸道，可引起呼吸困难甚至窒息，应立即剪断三腔管。⑤拔管：三腔管放置时间不宜超过5d，以免食管、胃底黏膜长时间受压而缺血、坏死。气囊压迫24h后如出血停止，可考虑拔管。放松牵引，先抽空食管气囊，再抽空胃气囊，继续观察12～24h，若无出血，让病人口服液体石蜡30～50 mL，缓慢拔出三腔管。若再次出血，可继续行三腔管压迫止血或手术止血。

6．预防肝性脑病　为减少肠道细菌数量，避免胃肠道残血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用新霉素或链霉素等肠道不吸收的抗生素，用缓泻剂或生理盐水灌肠刺激排泄。

（二）手术治疗病人的护理

1．术前准备　除进行常规护理措施外，术前2～3d口服肠道不吸收的抗生素，以预防术后肝性脑病；术前1d晚做清洁灌肠；脾－肾静脉分流术前应明确肾功能是否正常；术前1周应用维生素K；纠正低蛋白血症等。

2．术后护理

（1）一般护理：①卧位与活动：分流术后48h内，病人取平卧位或15°低坡卧位，2～3d后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；分流术后若短期内发生下肢肿胀，可适当抬高患肢。手术后不宜过早下床活动，一般应卧床1周，做好相应生活护理，以防血管吻合口破裂出血。②饮食：指导病人从流质饮食开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物，禁烟、酒。

（2）病情观察：密切监测体温、脉搏、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。

（3）引流管的护理：观察胃肠减压情况和腹腔引流液的性状与量，若引流出的新鲜血液量较多，应考虑是否发生出血，若腹腔引流液量较多且清晰，应考虑低蛋白血症。每日更换引流接管时注意应无菌操作，一般手术后2～3d，引流液量可减少至每天10mL以下，色清淡，此时即可拔管。

【健康教育】

合理休息与适当活动，避免过度劳累，一旦出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息；禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶，避免进食粗糙、干硬、带刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血；避免引起腹内压升高的因素（如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等），以免引起腹内压升高而诱发食管胃底静脉曲张破裂出血；观察有无黑便，皮肤、牙龈等出血征兆；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。

能力检测

1．简答题

（1）门静脉高压症病人有哪些表现？

2．病例分析

某病人，男，40岁，晚饭后上腹部不适，继而出现恶心，呕血800mL，排柏油样便2次。体格检查：血压13/9kPa，脉搏102次/分，肝未触及，脾大（肋下2．0cm），有HBsAg（＋）史。在输血的同时，还应该采取哪些紧急措施进行止血？应如何操作？如何进行护理？

（张维杰）