肛门肿物脱出

2　肛门肿物脱出

【诊病要点】　肛门肿物脱出是指排便时及（或）在增加腹压时，肛内有肿物脱出的病症，为多种肛门直肠疾病的症状。四诊时注意痔疮、直肠黏膜脱垂、低位直肠息肉、肛管纤维瘤等不同疾病的鉴别诊断，区别其性质及病变部位。

【辨证思路】

1．辨病变的虚实

实证：病程短，多见于青壮年，肿物脱出可自行复位；若不能复位，则疼痛明显，肛门括约肌紧缩，脱出之肿物色红或青紫。虚证：病程久，多见于小儿或老年，肿物脱出一般不能自行还纳，疼痛不显，伴有坠胀，肛门括约肌松弛，脱出之肿物表面纤维化。

2．辨病变的脏腑

脾脏之病，以虚证多见，肿物脱出，伴有疲乏无力，纳差便溏，舌淡，脉濡。肺脏之病，肿物脱出，伴咳嗽、气喘，咳喘时肛门痛甚，或有大便秘结。肾脏之病，肿物脱出，伴有头昏耳鸣，腰酸膝软，大便干燥或溏泻，小便清长，苔薄白，脉沉细。

【治则治法】　肿物脱出的治法以升提固脱为主，但有虚实之分。虚证有补脾升提和补益肾元之别；实证要根据各种病理因素之不同，分别采取清热燥湿、宣肺化痰、缓急止痛之法。

【处方用药】

1．气虚失固型

症见便时肛内有肿物脱出，不能自行还纳，需手上托，或便血，血色鲜红，肛门不痛，伴神疲乏力，饮食欠佳，舌淡，脉濡。检查：肛门括约肌松弛。

（1）内治：宜益气升提。方用补中益气汤。常用药：炙黄芪、党参、白术、枳壳、升麻、柴胡、白芍、槐角。便血多者，加地榆炭、煅牡蛎；分泌物多，加赤石脂、苍术。若妇女因生产用力而使肛内肿物外脱者，加用归身、炮姜炭、桃仁、炙甘草。若伴有头昏耳鸣，腰酸膝软，精力疲倦，小溲清长，大便溏泻，舌淡，苔薄白，宜补益肾元、升提举陷，加菟丝子、补骨脂、乌梅肉；若伴有口干心烦，舌红，加知母、黄柏、麦冬、玄参。

（2）外治：

①外洗药：明矾60g，加水至1　000ml坐浴。或芒硝50g，冲水至800ml坐浴。

②外敷药：诃子6g、赤石脂6g、龙骨6g，共研细末，敷肠头，或用脱肛散外敷后，徐徐送入肛内。

2．肺燥肠闭型

症见便时肛门外翻，甚则咳嗽时肛门也脱出，不能自行还纳，肛门疼痛，大便干燥难解，咳嗽不爽而多痰，胸腹胀满，伴口干鼻燥，舌红，苔黄腻而干。

（1）内治：宜润肠通便，清肺化痰。方用五仁橘皮汤加减。常用药：甜杏仁、郁李仁、桃仁、柏子仁、橘皮、枳壳、白芍、甘草、制大黄。若伴有便血，加槐角；若咳甚，加马兜铃。

（2）外治：同气虚失固型。

3．湿热下迫型

症见肛内肿物脱出，不能自行纳入，肛门疼痛剧烈，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦紧。检查：肛缘有肿物脱出，肿物表面色红赤或紫暗，分泌物较多，周围皮肤水肿。

（1）内治：宜清热燥湿，活血止痛。方用止痛如神汤合芍药甘草汤。常用药：生大黄、柴胡、赤芍、甘草、黄芩、生苡仁、赤茯苓、秦艽、防风、当归、槟榔、桃仁、黄柏、苍术。

（2）外治：

①外洗：用内服水药的第三煎坐浴。

②外敷：坐浴后用消炎膏外敷。

4．痰热阻肺型

症见肛内肿物脱出于肛缘，不能自行回纳，肛门疼痛剧烈，行走不便，大便秘结，喘促不宁，痰涎壅盛，舌苔黄腻，脉滑数。检查：肛缘有肿物嵌顿，肛周皮肤水肿。

（1）内治：宜宣肺化痰，泻热攻下。方用麻杏石甘汤合宣白承气汤加减。常用药：炙麻黄、生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮、赤芍、甘草、苍术、泽泻、生苡仁、防风、黄柏。

（2）外治：50%芒硝或50%硫酸镁湿敷，消炎膏或清凉膏外涂。

【独特疗法】　擅用麻杏石甘汤治疗因肺热下迫之肛门肿物脱出；用止痛如神汤治疗湿热下注之肛门肿物嵌顿。

医　案

医案一

刘某，男，37岁，2005年7月19日初诊。以“便后肛门肿物脱出两年”为主诉。

初诊：两年前开始出现便后肛门肿物脱出，脱出后肿物不能自行回纳，需用手按揉后方可回纳肛内，无便血，大便正常。舌红，左侧偏紫，苔薄白。诊断为混合痔。盖因患者脾虚升清固脱乏力，久则魄门不固，肿物外脱；又因经常脱出，筋脉横解，瘀血阻滞而致本虚标实，证属气虚失固，治疗当以益气升提治其本，活血通络治其标。方拟加味补中益气汤加减。处方：炙黄芪12g，当归10g，炒白术10g，炙升麻10g，陈皮5g，炒柴胡5g，桃仁10g，赤芍12g，枳壳10g，生地10g，火麻仁10g，炙甘草5g。水煎服，每日1剂。嘱其注意休息，忌食辛辣之品。

复诊：用药7剂后，脱出好转，但症状未完全消失。舌淡红，苔薄白，脉弦。原法守治。原方原量加藿梗12g。水煎服，每日1剂。服药7剂后痊愈。

按：脾虚升清固脱乏力，是本病的基本病理特点。因患者单纯以脱出为痛苦，无肛门疼痛、排便困难，也无便血，因此系虚证脱肛。又因脱肛日久，致筋脉横解，瘀血阻滞而出现本虚标实，治疗当以益气升提治其本，活血通络治其标。

医案二

奚某，男，60岁，1985年1月21日初诊。以“肛内有肿物脱出、疼痛6小时”为主诉。

患者晨起便时肛内肿物脱出，不能自行纳入，肛门疼痛，坐卧不安，伴有咳嗽、喘满，苔黄而腻，脉弦。局部检查：肛缘一圈均水肿，右侧有一黏膜样肿物脱出，约1．5cm×1．5cm大。诊断为炎性外痔、嵌顿性内痔。辨证属肺经之热，下迫大肠，治以辛凉泻肺、缓急止痛，佐以升提。方用麻杏石甘汤加减。处方：炙麻黄9g，甜杏仁9g，生石膏15g，甘草5g，白芍15g，升麻5g，生芪12g。水煎服，每日1剂。服药三剂后，肛门疼痛渐缓，五剂后，内痔核自行纳入，水肿消退大半，嘱其热水坐浴而善后。

按：肺与大肠相表里，肺系疾病常可通过经络的传导导致肛肠疾病，故临床上常常见到慢性久咳之患者，由于腹压增加而脱肛。治疗时，可采取下病取上，肠病治肺的方法。本方以麻杏石甘汤为主辛凉泻肺，辅以黄芪、升麻益气升提，佐以芍药、甘草缓急止痛，柴胡既能发散风热，又能升举阳气，诸药合用能使肺之气道通畅，肠之经脉调和，肛之脱出渐入。

医案三

赵某，男，68岁，1984年12月28日初诊。肛内肿物脱出4天，疼痛，行走不利。局部检查：截石位3、7、11点肛缘处有黏膜样肿物脱出。指诊：肛管括约肌松弛。诊断为嵌顿性内痔。治疗宜先予以复位，再拟益气升提佐以清热化湿。方用补中益气汤加减。处方：黄芪15g，党参15g，茯苓10g，陈皮6g，柴胡6g，升麻6g，黄柏6g，知母6g，甘草5g。水煎服，每日1剂。嘱其静养少动。服药5剂后症状较前减轻，未见痔核再脱出。后予补中益气丸调理，并嘱其每天晨起后，做提肛运动50～100次。

按：脱肛有虚实之分，而以虚证为多，特别是年老体弱者，往往虚实夹杂，而以虚证为主。凡肛内肿物脱出，肛门不痛，指检肛门括约肌松弛者，可诊断为气虚脱肛。该患者虽伴有肛门疼痛，乃脱肛后，未能及时复位，导致湿热乘虚下注，气血运行不畅，故治疗时，采用标本兼顾，并将脱出之肿物及时复位，以使气血流通。治疗期间，嘱其多静少动，可提高疗效。而症状缓解后，则嘱其做提肛运动，增强脾气升清能力以固其本。

综　述

肛门肿物脱出有虚实之分。虚证病程较久，肛门不痛，脱出之肿物经手法可复位；实证病程较短，肛门疼痛明显，脱出之肿物难以复位。虚证之肿物脱出常采用补中益气、升提固脱法治之，实证之肿物脱出常采用清肺化痰、燥湿活血药治之。