直肠腺瘤经肛门切除安全性高，可以有极宽的适应证。随着对直肠癌病理学特点认识的加深及吻合器等设备的应用和不断更新，7cm以上的直肠癌已能有把握地采取保留肛门括约肌功能的术式，但5cm以下低位直肠癌可否行保肛手术仍旧观点各异。利用自然腔道进行肿瘤局部切除的手术是一种简便、痛苦小、不良反应少的方法。但由于直肠腔道口径小、管道弯曲给手术带来了不便和困难。特别是直肠手术中还要考虑出血对术野的影响以及肠道破损引起腹膜炎的问题。使用吻合器实施经肛门切除手术使其成为可能。
由于此方法不存在肠壁浆膜层的破损，因此完全可以按照痔PPH手术的方法准备，术后不必长时间禁食，因此极大简化了术前准备和术后处理带来的麻烦以及减少了医疗支出。这就为病人迅速康复增强自身免疫力提供了条件。同时对病人自身条件没有过多的要求，对年迈及全身状况不佳的病人，只要符合上述条件均可手术，消除了手术带来的风险。
【适应证】
1．肿瘤距肛门缘一般不大于7cm，以避免进入腹腔操作困难。
2．腺瘤直径≤3cm。
3．肿瘤局限黏膜下层或肌层。
4．非黏液腺癌。
5．非低分化腺癌。
【禁忌证】
1．肿瘤不能移动。
2．肿瘤直径＞3cm。
3．超过10cm时操作将会出现严重困难。
【原理】
本方法充分利用了扩肛器的暴露作用可以很容易地将术野暴露至7cm。距离超过7cm的使用直肠自动拉钩也可以暴露肿瘤。
【术前准备】
手术前1d晚上灌肠1次，手术当日早晨灌肠2次。取截石位。
【麻醉】
使用骶麻或硬膜外麻醉。
【手术步骤】
1．消毒，用缝线4点固定扩肛器，碘伏消毒肠腔，用半筒形扩肛器显露肿瘤，距离超过7cm的使用直肠自动拉钩暴露肿瘤。
2．视情况在肿瘤基底做1～4个“8”字缝合，见图4-139，以起到牵拉、提起肿瘤作用，见图4-140。
图4-139 “8”字缝合
图4-140 牵拉提起肿瘤
3．旋紧器身调节旋钮时，牵拉荷包缝线，将肿瘤拉入钉舱中，见图4-141。
4．旋钮旋至定位后击发。
5．击发后松开手柄，松开旋钮，轻轻取出吻合器。
6．检查肿瘤切除是否完整。
7．如有残留，以同样方法再次做“8”字缝合，提起残余瘤体或相关组织并用吻合器切除。
图4-141 拉入钉舱切除
8．认真检查有无活动性出血，如有出血用3-0可吸收线“8”字形缝合。
9．放入止血海绵及排气管后取出扩肛器。
【注意事项】
1．在肿瘤基底做多个“8”字缝合，可以起到牵拉、提起肿瘤作用，较为准确地确定手术区域，从而使预定切除区域容易控制。
2．由于牵拉作用可以使切除范围深达或超过肌层从而适用于T1和T2但N0，M0的肿瘤，其切除深度超过了TEM方法。
3．由于此种术式不能处理周围淋巴结，因此不能扩大使用范围。
4．必须术前进行CT检查，除外明确的直肠周围淋巴结转移的可能。
5．同时术前应指检检查肿瘤基底部是否固定，即除外肿瘤已穿透肌层，以保证切除的完整性。
6．手术中应至少使用2个吻合钉分2次切除，因为1个吻合钉切除的组织势必包括癌组织，只有再次使用吻合钉切除并送病理检查不含有癌组织时才可以认为肠内癌组织被彻底切除。
7．如果病理报告仍有癌组织，应尽快实施再次手术，以切除可能的残留癌组织。
国产吻合钉舱质量稳定、价格便宜，为术者根据病情需要多次、多个使用创造了条件。由于切除与创面缝合同步进行，手术时间短，出血极少。因此，病人除肿瘤外全身状况的好坏已不是影响手术效果的重要因素，以往经骶骨入路的手术，对5cm以上肿瘤操作十分困难，切除也将不彻底。
【术后护理】
1．病人术后当天禁食。
2．静脉滴注甲硝唑以抗感染。
3．术后当天不大便。
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