第一节 外科治疗的原则
肺癌的外科治疗开始于19世纪末，经过长达100多年的不断改进、不断完善、技术创新、规范标准的发展历程，成为肺癌现代治疗中最佳治疗方法之一。尽管近几十年来肺癌的化学治疗和放射治疗等多学科综合治疗有了长足的进步，但肺癌的外科治疗仍然被国内外胸部肿瘤专家列为NSCLC的首选治疗方法，尤其是对于早期NSCLC，外科治疗具有举足轻重的作用。对于以化疗为主的SCLC，外科治疗的介入使得局限期SCLC的长期生存有了重要的改变。因此，无论现在还是将来在相当长的时期内，外科手术在肺癌的治疗中具有无可替代的作用。
随着循证医学的快速发展，由美国国家癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)制定了包括NSCLC和SCLC各种常见肿瘤的临床实践指南，成为国内外恶性肿瘤诊断治疗规范。依据NCCN NSCLC临床实践指南，手术切除原则应遵循:①在任一非手术治疗前，应完成全面治疗计划的制定和必要的影像学检查。②强烈推荐由以肺癌外科手术为主要专业的胸部肿瘤外科医师来决定手术切除的可能性。③如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除。④如身体状况不允许，则行局限性切除，首选肺段切除，或者楔形切除。⑤如患者肿瘤能手术切除且无肿瘤学或胸部外科治疗原则限制，电视胸腔镜辅助外科手术(VATS)被认为是一个选择。⑥N1和N2淋巴结切除并标明位置，最少对3个N2站淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。⑦Ⅰ期和Ⅱ期的患者如经胸外科医师确诊不能手术，则建议将放射治疗作为可能根治的局部治疗使用。⑧如解剖位置合适且能够做到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术(袖状切除术)将优于全肺切除术。⑨肺癌和其他实体肿瘤一样，手术操作应遵循肿瘤操作原则:最大限度地切除肿瘤组织，同时争取最大限度地保留正常组织，尽可能的全部切除肿瘤以及肿瘤侵犯的部位以保证手术切缘阴性;手术中手术动作操作轻柔，尽量避免挤压破坏肿瘤，注意保护肿瘤完整性切除，防止肿瘤的医源性播散;尽可能的对所有患者行系统纵隔淋巴结清扫，达到准确的手术后TNM病理分期，为手术后辅助治疗提供依据。
一、NSCLC的外科治疗
(一)Ⅰ期NSCLC(T1N0M0、T2N0M0)的治疗
依据TNM分期，Ⅰ期NSCLC分为ⅠA期(T1N0M0)、ⅠB期(T2N0M0)，首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。手术方式有肺叶切除术、联合肺叶切除术或全肺切除术。对于肺功能储备较差者，可考虑或利用电视胸腔镜(VATS)技术行肺段或楔形切除术。总结文献上19个单位累计11 083例病理Ⅰ期的肺癌手术病例，术后5年生存率63%。其中T1N0M0为71%;T2N0M0为55%，鳞癌的5年生存率为68%，腺癌为61%。在Ⅰ期肺癌中比较特殊的类型是所谓的隐性肺癌，即痰细胞学阳性但影像学阴性的肺癌，此组患者很少，多为普查或偶做痰检时发现，常需作进一步详细检查以确定肿瘤部位。一旦确定部位，可行肺叶切除术或全肺切除术。由于多数隐性肺癌部位比较靠近中央，故不可能行更小范围的切除。切缘阳性的不完全性切除的Ⅰ期肺癌，推荐再次开胸手术将不完全性切除转变为完全性切除。
(二)Ⅱ期肺癌(T1～2N1M0、T3N0M0)的治疗
1.Ⅱ期(N1)肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，手术方式包括肺叶切除术、联合肺叶切除术或全肺切除术，对于肺功能较差不能耐受肺叶切除者予局部切除。肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫能够达到根治性切除术。总结文献上11个单位累计311例病理Ⅱ(N1)期的肺癌手术病例，术后5年生存率41%。其中T1N1M0为52%，T2N1M0为39%;鳞癌的5年生存率为47%，腺癌为29%。完全性切除的Ⅱ(N1)期肺癌，手术后应予辅助化疗。
2.Ⅱ期(T3N0M0)肺癌的治疗仍以手术切除为主要手段。此期肺癌的特点是没有淋巴结转移、原发肿瘤有外侵但能切除。T3期肺癌按其外侵范围可进一步分为4种类型:侵犯胸壁、侵犯纵隔、侵及隆凸不足2 cm和pancoast瘤。侵及胸壁、纵隔、主支气管的肺癌如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为包括受侵组织在内的肺叶或全肺切除加纵隔淋巴结清扫。当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨的上下缘各2 cm，受侵肋骨切除长度最少应距肿瘤5 cm。当周围型肿瘤与壁层胸膜粘连时，可先试行胸膜外游离切除。如游离创面无肿瘤组织，即可行胸膜外切除。如在游离中遇有任何阻力，应停止游离，改行胸壁整块切除。侵犯胸壁的T3N0M0肺癌，完全性切除术后的5年生存率50%～60%，侵犯纵隔的T3N0M0肺癌术后5年生存率27%。肺上沟瘤在术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为同期化放疗后加手术切除;如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同步放化疗，2～3周期化疗和40 Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果为可切除病例则行手术切除，如果为不可切除则继续放化疗。肺上沟瘤的手术死亡率2.6%～4%，术后总的5年生存率为35%(28%～40%)，若切除完全，50%以上可被治愈。
(三)可切除的ⅢA期NSCLC的治疗
ⅢA期NSCLC包括T1～3N2M0，可切除的N2局部晚期NSCLC。目前建议的治疗模式为新辅助化疗加手术切除，标准术式为肺叶切除或全肺切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。大宗病例的回顾性研究提示，对这些经过选择的N2期病例，手术治疗的完全切除率可达60%，术后病理为N2的患者，5年生存率20%～25%。目前的临床随机对照研究显示，术前新辅助化疗的模式有利于N2患者的长期生存，有5个随机临床试验(RCT)研究显示，术前化疗加手术切除的5年生存率28%，单独手术的5年生存率16%，其中两个研究术前化疗和单独手术的差异有统计学意。
对N2局部晚期NSCLC手术方式的选择，在回顾性研究中肺叶切除和全肺切除两种术式的优劣存在很大的争论。1998年的meta分析显示，两种手术方式肺叶切除和全肺切除对N2患者的生存率没有影响，但大宗病例的回顾性研究提示，全肺切除的死亡发生率(9%)远高于肺叶切除(3%)，主要并发症如肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭也多见于全肺切除术。
纵隔淋巴结的切除方式也一直存在争论，但目前有3个临床随机对照研究和一个设计严密的非随机研究提示，系统性纵隔淋巴结清扫术有利于准确分期和提高生存率。
(四)部分ⅢB期(T4N0～2M0)NSCLC的外科治疗
1.肿瘤周围卫星结节此类肺癌的首选治疗为手术切除，也可选择新辅助化疗加手术切除。国际肺癌研究会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)于2009年正式颁布第7版肺癌TNM新分期，与现在广泛应用的UICC第6版标准分期在T分期上进行了较大的修订。原发肿瘤同叶结节的病灶由原ⅢB期(T4)定义为Ⅱb期(T3N0)或ⅢA期(T3N1～2)，同侧异叶结节的病灶由原来Ⅳ期(M1)定义为ⅢB期(T4)，分期的修改使得这部分不能手术的患者被重新纳入可以手术治疗的范围内。对于肿瘤卫星结节在T分期中较大修改，国外几组大样本研究资料显示，卫星病灶位于原发癌所在的肺叶，肿瘤及卫星结节完整切除加系统纵隔淋巴结清扫的预后明显好于传统定义的T4组，其生存期与ⅢA期并无显著性差异。
2.其他可切除的ⅢB期(T4N0～1M0)NSCLC依据情况，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除加手术后辅助放化疗。部分侵犯隆突、上腔静脉、心房的T4期肺癌，仍有机会手术切除，但应严格掌握适应证。隆突受侵的肺癌，不管是黏膜下侵犯，还是支气管外侵犯，过去被认为是不可切除的，但现在有可能行全肺切除加气管隆突切除并与对侧主支气管直接吻合(袖状全肺切除)。上腔静脉受侵有时可行手术切除并用人工血管置换，部分患者可获长期生存。心肌、主动脉、食管及脊椎受侵，这类肺癌常不可能完全切除，姑息性切除对生存期无益处。心房壁的局部侵犯，常可完全切除，有些还可望长期生存。而肿瘤侵犯主动脉、食管或椎体(肺上沟瘤)的整块切除，很少有长期生存者，对这些患者术后放疗有可能控制局部复发。
(五)部分Ⅳ期NSCLC的外科治疗
所有出现远处转移者均为Ⅳ期(M1)。临床初诊时有50%的NSCLC有胸外转移，且常为多处转移。Ⅳ期肺癌以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命、提高生活质量。但有部分Ⅳ期NSCLC有一定的手术指征，对于单一转移灶的Ⅳ期NSCLC的治疗，现已达成如下共识。
1.伴有单一脑转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。1980～2000年总例数达565例的10个研究显示，脑转移瘤手术切除的死亡率为2%，总的中位生存时间11个月，5年生存率14%，如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除者，中位生存时间为20个月，5年生存率为21%。
2.伴有单一肾上腺转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。如果肾上腺转移瘤不拟切除，则按Ⅳ期肺癌进行化疗。
3.对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。
二、局限期SCLC的外科治疗
SCLC按病变部位分为局限期和广泛期，SCLC与其他类型的肺癌的区别在于其恶性程度高，具有早期和全身广泛转移的特性。以往的临床随机研究(RCT)显示，不能手术切除仅能接受支持治疗的SCLC患者中位生存期极短，局限期为12周，广泛期患者仅为5周;初诊的SCLC患者70%以上伴有纵隔淋巴结转移，60%以上有全身远处转移。因此，SCLC被认为是一种全身性疾病，单独依靠手术或者放射治疗等局部治疗效果很差，必须依靠以化疗为主的多学科综合治疗。但是，尽管化疗对SCLC的有效率达80%～90%，局限性SCLC化疗后完全缓解，5年生存率达19%，23%的患者中仍有较高的局部复发率，化疗和放疗后的局部复发率可高达30%～70%。
局限期SCLC可通过手术切除来提高其局部控制率，以减少肿瘤的复发、转移。手术对骨髓功能没有影响，从而不会影响和限制化疗剂量强度，准确的手术后病理分期可识别有高度复发危险的患者。
依据NCCN肺癌临床指引，临床分期为Ⅰ期(cT1～2N0M0)的局限期SCLC可考虑肺叶切除加纵隔淋巴结清扫，手术后予4～6周期辅助化疗，伴淋巴结转移还应予纵隔野的放射治疗。Ⅰ期局限期SCLC手术后化疗5年生存率达35%～40%。部分学者认为，Ⅰ期局限期SCLC予新辅助化疗加手术治疗加手术后辅助化疗(伴淋巴结转移则加放疗)，预后更好，5年生存率可达35%。Ⅰ期以上以化疗或结合放疗为主，不提倡外科手术。
对于部分局限期SCLC，常规化放疗后未获完全缓解，而病灶又能完全切除，可考虑手术切除。手术后病理证实，10%～15% SCLC伴有NSCLC成分，这可能是导致SCLC对化放疗部分不敏感的原因。
(张百江 宋平平)
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