第三节 十二指肠瘘
一、病因
1.解剖学原因 由于十二指肠系腹膜间位器官,肠壁较薄,为边缘性血供,血循环不如胃肠道其他部位丰富,故愈合能力差。十二指肠除接受胆汁和胰液外,其黏膜腺体也分泌有消化作用的碱性肠液。由于十二指肠大部分后壁和内侧壁无活动余地,扩张空间受限,且其承受着大量消化液,一旦发生淤滞,内压可明显升高,如出现外瘘绝大多数为高流量外瘘。十二指肠液为低张液体,钠、氯、碳酸氢根约为血浆含量的2/3。大量含胆汁及肠液的炎性渗液引出或渗出,可引起电解质紊乱、蛋白质丢失、继发感染、皮肤糜烂等一系列全身和局部的病理生理紊乱。十二指肠瘘(duodenal fistula)是一种严重并发症,主要发生在外伤和胃肠道手术创伤,可引起一系列的全身和局部病理生理改变,处理十分棘手。
2.十二指肠瘘原因 发生十二指肠瘘的原因有腹部手术和腹部外伤,其中前者占90%。
(1)胃大部切除术后十二指肠外瘘:低位的十二指肠溃疡和胃窦部肿瘤,行胃大部切除术(B-Ⅱ)时,过多游离十二指肠和破坏十二指残端血供,容易发生坏死。长期、巨大坚硬的溃疡瘢痕,活动性或近期有出血的溃疡导致球部炎症、水肿,给处理残端带来缝合技术上的困难。
(2)胆囊切除术后十二指肠外瘘:胆囊切除所致十二指肠外瘘,主要系胆囊炎症(多由结石引起)反复发作,使胆囊和周围脏器包括十二指肠广泛粘连。当结石嵌顿于胆囊颈部可形成溃疡坏疽,甚至穿孔,与之粘连的组织脏器也可坏疽穿孔形成内瘘。手术剥离胆囊或分离粘连时极易损破十二指肠,由于处理欠周全,而形成十二指肠外瘘。
(3)胆总管结石行“T”管引流术后并发十二指肠外瘘:多为急性梗阻性(结石)化脓性胆管炎探查胆总管时损伤十二指肠。
(4)急性重症胰腺炎腹腔灌洗引流术后:行腹腔灌洗引流术时,因组织水肿,在显露胰腺时损伤了肠壁,导致术后形成十二指肠瘘。
(5)外伤:①十二指肠外伤行单纯十二指肠修补,形成瘘的原因为损伤周围污染严重,组织炎症水肿明显,修补后未行胃空肠吻合转流消化液,导致修补处出现瘘。②由于十二指肠损伤同时合并其他腹腔脏器损伤,且十二指肠解剖位置深在,手术探查时容易忽略十二指肠损伤。③有时术中未发现十二指肠穿透性损伤,但有十二指肠挫伤。由于肠壁血供受损,可导致迟发性十二指肠瘘。
二、早期诊断
对有右中上腹部损伤史,出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者,应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT检查示腹膜后血肿、积气,腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤,应及时剖腹探查处理,不但可以减少肠瘘的发生,也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿,尤其有绿染、气肿者,应切开后腹膜全程探查十二指肠。
对胃、十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张,持续发热,全身感染中毒症状,超过正常术后反应时限和程度时,尤其是腹腔引流见胆汁色肠液,应考虑十二指肠瘘。此时,经口或引流管行水溶性造影剂造影,可明确诊断。它还能了解瘘的部位、数目、路径,瘘口大小,肠道的连续性。
有胆染或肉眼可见的肠内容物自腹部切口或引流口流出,诊断并不困难。十二指肠瘘管的诊断可采用76%泛影葡胺造影取得满意的诊断资料,但钡剂检查应慎用,因其难以溶解且不能吸收,易造成钡剂存留腹腔或瘘管内,形成异物,影响肠瘘自愈。但若术中未置引流管,大量肠液潴留腹腔,引起腹腔污染及发生腹膜炎,此时瘘已属晚期,瘘口周围的恶劣环境和机体一般情况不断恶化,使瘘更难愈合,陷入恶性循环。早期定性诊断非常重要,同时亦应作出定位诊断,以便准确了解瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔及瘘口的引流情况,有助于制订合理的治疗方案。
三、治疗原则
从十二指肠外瘘流出的大量瘘液,内含多种消化酶、电解质及胆汁,一方面消化和破坏所接触的组织,阻止瘘管的修复;另一方面,丢失了大量体液、电解质和蛋白质,导致血容量和水、电解质及酸碱平衡紊乱,营养缺乏,感染,甚至多器官功能不全或衰竭,如不及时合理治疗,必将迅速死亡。因此,治疗原则以维持水、电解质及酸碱平衡,控制感染,保护皮肤,充分引流,改善营养状况为主,尽力促进瘘口自愈。手术指征的把握、手术时机的选择及采取何种手术方式目前各家并不统一,应视具体情况而定。
1.控制感染 目前感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因,占死亡患者的80%~90%,因此控制感染是提高肠瘘患者生存率的关键。感染的控制主要在于建立通畅的引流,将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外,使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。手术力求简单,可采用导管式十二指肠造瘘术,将一蕈型管通过胃窦部或十二指肠残端、侧壁置入十二指肠腔,并以带蒂大网膜覆盖固定。利用大网膜的吸收修复作用,吸收部分渗液,促进瘘愈合。肠外及双下腹置双套管引流。此外,还应加强全身抗感染治疗。根据腹腔感染为混合感染的特点,选用二联强力抗生素,如第3代头孢菌素或喹喏酮类药物联合抗厌氧菌药物(甲硝唑或替硝唑、克林霉素);此后根据脓液培养和药敏结果加以调整。瘘口周围皮肤可用氧化锌软膏涂抹加凡士林纱条围垒保护。
2.纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制 十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染,造成严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱,高消耗状态,负氮平衡,低蛋白血症,每日常需补充6.28~12.55MJ(1500~3000kcal)以上的热量及各种营养素、水、电解质。通过中心静脉行TPN,不但可满足患者所需,改善患者的营养状况,而且可使患者的肠道分泌液量减少50%~70%,增加瘘的自愈率,也有利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热量、氮、胰岛素的配比等。一般经过2~3d内稳态失衡的纠正即可开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠黏膜屏障损害等并发症,而肠内营养则可避免这些并发症的发生。只要提供不低于总热量20%,肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏和肠道菌群移位,故一旦瘘得到控制,应尽快过渡至肠内营养。可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入要素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物(奥曲肽)可明显减少肠瘘量,但多中心临床试验显示,其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异,而其严重并发症的发生率反而较高。为此,对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后,且仅短期使用。笔者单位自20世纪90年代后期开始采用此法,效果良好。但是外源性营养物并不能解决患者的高代谢状态。黎介寿等在此基础上给予重组人生长激素,显著提高了瘘自愈率,并且可达到早期快速自愈。但国外对生长激素在重症监护病房使用的研究表明,患者的死亡率明显增加。为此,目前在危重患者中并不推荐使用。此外,还可将瘘液回输至远端肠道。中后期可采用堵塞瘘管的办法。
3.手术治疗 经过早中期治疗,10%~50%的瘘口可自愈。对经过2~3个月的治疗,感染已控制,局部炎症水肿消退,营养状况良好,瘘口仍不愈合的患者,在行决定性手术解决瘘的机械原因后,采用单纯修补,再附加带蒂浆肌片贴敷修补术,大多数可获成功。对少数十二指肠损伤严重,或合并胰腺损伤的患者,可采用幽门旷置术、十二指肠憩室化、空肠Roux-en-Y术、胰十二指肠切除术,但这一治疗时间长,耗费大。
十二指肠瘘一旦确诊,应根据患者的具体情况,如不同的病因、局部损伤的严重程度、瘘口的大小和全身状态,采取不同措施。如患者引流量日益增加,局限性腹膜炎有扩散趋势应及时手术。术中根据病情行漏口修补、腹腔引流、十二指肠及远端空肠造口术等。手术措施以引流为主,术中进行广泛的腹腔冲洗。引流分为十二指肠肠腔内、外瘘口旁及腹腔、腹膜后脓腔引流。术后尽早纠正水、电解质、酸碱平衡失调,全身抗感染治疗,营养支持治疗,促进瘘自行愈合。如患者一般情况稳定,引流较通畅,也可采取保持引流通畅、禁食水、胃肠减压、抗感染、营养支持等保守治疗措施。
4.预防
(1)对于上腹部损伤均应注意十二指肠损伤的可能:术中探查时如发现十二指肠附近的腹膜后或横结肠系膜内有血肿、胆汁或气体时,常提示十二指肠损伤存在。术中探查虽未见十二指肠穿破性损伤,但有十二指肠挫伤,则可能继发十二指肠瘘,手术中应做相应处理,术后充分引流腹腔。
(2)在施行B-Ⅱ式胃大部切除术时,遇到十二指肠球部巨大瘢痕溃疡或后壁穿透性溃疡以及球后溃疡,应选择Bancroft术式,而不应存有侥幸心理。
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