十二指肠球部穿孔临床表现

胃肠道憩室在我国以十二指肠憩室多见，而西方国家则以结肠憩室常见。十二指肠憩室可发生于任何年龄，发生率为2%～22%且随年龄的增长而增高，女性更为多见。十二指肠憩室有真性憩室和假性憩室两种。真性憩室包含肠壁各层构造，属于先天性发育异常。假性憩室为十二指肠黏膜和黏膜下层组织穿过肠壁肌层、向外膨出而成，属于获得性异常，较常见。十二指肠憩室可发生在十二指肠各段，可单发或多发（图3－3－2），其中60%～70%发生于十二指肠降段的内侧壁。

图3－3－2　十二指肠多发憩室影像表现
A．胆囊切除手术后经T管造影检查，B．MRCP检查。于十二指肠环降段和水平段内侧壁可见两个憩室（箭）

十二指肠乳头旁憩室（juxtapapillary　diverticulum，JPD）或壶腹周围憩室（periampullary diverticula，PAD）是指发生于十二指肠乳头开口以及壶腹周围2～3cm处的憩室。憩室易发于十二指肠乳头旁可能与下列因素有关：①从胚胎发生学来看，十二指肠乳头部是前肠和后肠的结合部，为先天性薄弱区；②肝胰壶腹（Vater壶腹）周围为共通管连接部的薄弱区，其中有胆管、胰管、血管等结构通过，这不仅容易造成局部肌层缺陷，而且缺乏坚实的结缔组织支持；③肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）收缩时反复牵拉十二指肠壁，对JPD形成也有一定的作用。随着年龄增长，十二指肠平滑肌的张力逐渐减弱以及肠腔内压增大可能促进这些薄弱部位外突，并穿入背侧胰腺和腹侧胰腺在胚胎期的融合处或是胆总管和胰管的入肠部位（图3－3－3），形成憩室。

图3－3－3　十二指肠乳头旁憩室MRCP表现
图为二维MRCP。图中十二指肠乳头旁憩室（D）均位于乳头上方，在MRCP表现为介于十二指肠内侧壁和胆总管之间的囊袋状高信号

大多数十二指肠憩室患者无临床症状。憩室常常在X线钡剂检查、纤维内镜检查或外科剖腹探查时被偶然发现。约10%的患者可有以下临床症状：①上腹部疼痛或不适，局部压痛。可能源于憩室内食物潴留引起的炎症反应。②上消化道出血或憩室穿孔，一般由憩室破裂引起。以上表现可见于任何部位的十二指肠憩室。③胆管炎或胰腺炎表现，可能源于憩室炎症或结石导致的胆管或胰管引流不畅。该表现仅见于JPD。

诊断十二指肠憩室主要依靠上消化道钡剂造影、内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic　retrograde　cholangiopancreatography，ERCP）和消化道内镜检查。ERCP检查不仅可以明确憩室与胆胰管的关系，还可进行组织活检或取出憩室内的潴留物以进行细菌培养。十二指肠纤维内镜检查以侧视镜为佳，能直视憩室口。近年来螺旋CT和MRCP也被用于该病诊断。

MRCP检查可清晰显示胆胰管解剖及其Oddi括约肌的功能改变，还可同时显示十二指肠内部形态。后者往往形成类似十二指肠钡剂造影的效果，这不仅有助于分析壶腹乳头部异常，还可判断胆系外病变对胆胰管结构的影响。在正常情况下，十二指肠管腔内可存在一定量的生理性液体，这是MRCP显示十二指肠（图3－3－4）及其憩室的基础。

憩室在MRCP表现为于十二指肠环内侧突出的囊袋状气体或液体信号，在轴面及冠状面T2WI表现为位于十二指肠环内侧与胰头之间的类圆形或囊袋状高信号，其内可有气－液平面或全部为液体信号填充（图3－3－5）。憩室体积较大时可悬垂于十二指肠后外侧，憩室口常见与十二指肠黏膜相延续的低信号带（图3－3－6）。当憩室轮廓模糊，其内液体信号较低时，提示可能有潴留物。由于MRCP和MRI对检出少量气体不敏感，使得部分JPD与胰腺囊性病变的影像表现类似，可能给鉴别诊断带来困难。对这部分患者应建议X线钡剂造影，以明确病变来源。与ERCP相比，MRCP属于非侵入性检查，成功率高，安全性好，容易显示梗阻近侧的胆管异常，也不受限于术后解剖结构改变，且成像效果较少依赖于操作者的经验与水平。

图3－3－4　生理状态下正常十二指肠环MRCP表现
图为二维MRCP。MRCP清晰显示胆胰管解剖和十二指肠环形态以及二者的空间关系。F为胃底，B为胃体，DUO为十二指肠环内侧，J为空肠近段，CBD为胆总管，MPD为主胰管

图3－3－5　十二指肠憩室MRCP和MRI表现
A．MRCP，于十二指肠降段内侧可见1个囊袋状结构（箭），其内信号不均匀；B．轴面FSE　FS　T2WI，憩室腔前部为气体，后部为液体，二者形成气－液平面（箭）；C．轴面FSPGR FS　T1WI，于憩室（箭）后部可见1个高信号的胆固醇结石；D．增强CT扫描，憩室壁明显强化（箭），腔内低密度结石无强化（虚箭）。P为胰头

图3－3－6　十二指肠憩室MRCP和MRI表现
A．MRCP，于十二指肠降段外侧可见1个高信号的囊袋状结构（箭），其颈部的数条低信号带连接于十二指肠环内侧（DUO）的壶腹乳头部下方；B．轴面FSPGR　T1WI，憩室腔后部充盈大量液体（箭），前部为气体形成的低信号区

十二指肠乳头旁憩室（JPD）常导致胆胰疾病。1934年，Lemmel首先报道了十二指肠憩室与胆胰疾病的关系，并使用“乳头综合征”描述这种关系，又称为Lemmel综合征。临床研究发现，JPD与胆囊结石、原发性胆总管结石及胆囊切除术后胆管结石复发有关。憩室压迫胆总管下段可引起梗阻性黄疸，而且胆总管的直径与憩室的大小和压迫程度相关。憩室越大，梗阻越明显。JPD引起胆道病变的机制可能是：①憩室影响Oddi括约肌的收缩功能，进而形成十二指肠胆道反流或胆汁淤滞，诱发胆道疾病；②合并胆道感染，胆道内的细菌内毒素可激活β－葡萄糖醛酸酶并引起胆红素沉积，形成胆色素结石；③憩室造成缩窄性乳头炎，后者阻碍胆总管结石通过十二指肠乳头自然排出，因而胆管结石增多。

JPD可以诱发胰腺炎的相关因素包括：①存在胆总管结石，形成胆源性胰腺炎；②憩室内浓缩食物致其扩张并可能使胰管受压，导致胰腺炎；③继发性壶腹功能障碍。憩室越大，距离乳头开口越近，胆胰疾病的发生率越高。有学者按发生部位将JPD分为三型：即憩室开口于十二指肠乳头旁肠壁的乳头旁型（周围型）、乳头开口于憩室内的憩室内型（图3－3－7）及乳头开口于憩室颈的边缘型（图3－3－8）。周围型JPD又可分为乳头上型、乳头下型（图3－3－9）。其中，乳头上型、憩室内型和边缘型易引起胆胰病变。

Lemmel综合征的临床表现无特征，通常出现胆管炎、胰腺炎、胆囊切除术后综合征等异常。影像科医师应提高对该病的认识，在日常工作中给予足够的重视。CT和MRI检查的目的是明确胆胰病变的性质，除外肿瘤病变。同时，应仔细观察有无JPD，尤其对于反复发作的胆管炎、胰腺炎以及在胆囊切除术后症状仍不消失的老年患者。如果CT和MRI显示胆胰病变，同时存在明确的憩室，结合反复发作的上腹痛、发热、黄疸等症状，可考虑Lemmel综合征。通过多排螺旋CT轴面图像与MPR重组图像联合观察，可以提高诊断效能。Lemmel综合征在MRCP表现为憩室压迫胆总管下段，并引起肝内、外胆管和（或）胰管扩张，有时显示胆胰管开口于憩室内。需要注意，MRCP显示憩室的敏感性与其大小和十二指肠内的液体含量有关（图3－3－10）。MRCP检查前低张饮水准备或应用胰泌素刺激胰液分泌，可以提高小憩室的检出率。

图3－3－7　憩室内型JPD的MRCP表现
A．MRCP，于十二指肠降段内侧可见1个形态不规则的稍高信号憩室（箭），憩室旁胆总管与主胰管（MPD）的连接部结构异常；B．与图A同一个病人，在ERCP检查后置入鼻胆引流管，经引流管注入碘对比剂后胆总管充盈显影（CBD），而后对比剂经胆管末端流出时依次进入憩室（箭）和十二指肠（DUO）

图3－3－8　边缘型JPD的MRCP表现
图为二维MRCP。图中在十二指肠降段（箭）内侧和胆总管之间可见1个卵圆形的高信号憩室，胆管和胰管连接于憩室颈部

如果憩室伴随严重的并发症，经内科治疗症状不缓解时可考虑手术。手术适应证包括：①患者出现顽固性疼痛或胆道梗阻症状，经内科治疗无效，并排除其他胃肠道疾病；②憩室发生出血、坏疽及穿孔；③憩室直径＞2cm且压迫胆管及胰管；④憩室较大并导致十二指肠不全或完全梗阻；⑤X线检查显示憩室巨大，其内有异物存留且停留时间＞6h；⑥憩室炎累及乳头或形成缩窄性乳头炎；⑦憩室伴有肿物且性质不明；⑧JPD合并胆道结石。

图3－3－9　周围型JPD的MRCP表现
MRCP图中于十二指肠降段内侧可见1个卵圆形的高信号憩室。A．乳头上型JPD，憩室开口于十二指肠乳头之上肠腔（箭）；B．乳头下型JPD，憩室（D）位于胆总管下方，开口于十二指肠乳头之下肠腔

图3－3－10　边缘型十二指肠乳头旁憩室MRCP表现
图为二维MRCP。同一患者3年间接受了3次MRCP检查。图中可见两个憩室，边缘型憩室（1）位于十二指肠降段内侧壁，另一个较小的憩室（2）位于十二指肠水平段，憩室的MR信号强度随时间不同而异。图C中十二指肠内液体量很少，憩室的MR信号很弱，憩室轮廓不易辨认

（武春雪　靳二虎）

参考文献

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