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妊娠期肠道外科急腹症

时间:2023-05-12 理论教育 版权反馈
【摘要】:妊娠期外科急腹症因妊娠时解剖和生理的改变,常使急腹症的症状隐匿,诊断困难,易导致严重并发症甚至危及母婴生命。妊娠期外科急腹症最常见的是阑尾炎,其次为胆囊炎、胆石症,再次是胰腺炎。妊娠合并外科急腹症较少见。不同妊娠期外科急腹症,其治疗原则不同,与非妊娠患者也有差异。妊娠晚期及分娩期,因子宫增大,胃十二指肠移位常掩盖了腹部体征而延误诊治。

第二节 妊娠期肠道外科急腹症

妊娠期外科急腹症因妊娠时解剖和生理的改变,常使急腹症的症状隐匿,诊断困难,易导致严重并发症甚至危及母婴生命。外科介入对母儿均可造成严重不良影响,引起流产、死胎和早产。合并弥散性腹膜炎或腹膜脓肿时,胎儿病死率可高达40%左右。重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻抢救不及时常危及母亲和胎儿生命。美国统计孕产妇除剖宫产以外手术约占0.2%~2.2%,其中2/3为非妇产科疾病,包括急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠道溃疡出血等。

妊娠期外科急腹症最常见的是阑尾炎,其次为胆囊炎、胆石症,再次是胰腺炎。由于妊娠期解剖和生理的改变,其表现不典型,易被延误。诊断和治疗的延误常易导致严重并发症和增加病死率。

妊娠时子宫增大右旋,使胃和小肠上移。将阑尾向外上方推移,并可压迫输尿管骨盆段,右侧更明显,增加急腹症的诊断难度。妊娠子宫将腹壁牵拉扩张,反应性降低,以致妊娠期急腹症不易早期识别。妊娠合并外科急腹症较少见。一旦发病,由于正常妊娠的解剖和生理改变,往往会增加诊断难度,不易早期诊断和治疗,常被延误,抢救不及时可导致母亲和胎儿死亡。秦敏等报道上海市1989~1998年因妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡率为1.06/10万,导致死亡原因是妊娠合并急性胰腺炎占54.5%(6/11),第2位是妊娠合并急性化脓性胆管炎(18.2%,2/11),妊娠合并急性阑尾炎伴穿孔、坏疽,妊娠合并肠梗阻、肠穿孔,妊娠合并原发性腹膜炎各1例,并列第3位,各占9.1%。

在作出妊娠期外科急腹症诊断时,应与妇产科疾病鉴别,如子宫附件扭转、盆腔附件急性炎症、子宫肌瘤或浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、宫外孕、妊娠晚期的胎盘早剥、子宫破裂等。

提高妊娠期急腹症早期诊断率,必须注意以下几点。

(1)充分认识妊娠期解剖和生理的改变。妊娠期妇女盲肠和阑尾随子宫增大而上移,阑尾炎时体征常不典型,但过分考虑阑尾上移也可将胆囊炎误诊为急性阑尾炎。

(2)妊娠期腹壁牵拉扩张,腹肌变薄松弛,对炎症反应性降低,腹膜刺激征轻微。

(3)妊娠期脉搏加快,白细胞计数升高(正常时可达15×109/L,分娩或应激状态可达25×109/L)、红细胞沉降率(血沉)增快、血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度升高,仅凭生化检查易致误判。

(4)详细病史询问和认真的体格检查对诊断尤为重要。

一、治疗

妊娠中晚期增大的子宫将大网膜推向一侧而不能发挥“腹腔卫士”的作用,且盆腔脏器充血。阑尾一旦出现急性炎症,易发生坏死穿孔而扩散为弥散性腹膜炎,严重危及母亲和胎儿的安全。孕妇患急腹症除考虑疾病原发灶治疗外,还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。不同妊娠期外科急腹症,其治疗原则不同,与非妊娠患者也有差异。

1.妊娠期急性阑尾炎 对于妊娠期急性阑尾炎由于妊娠早、中期阑尾炎,经非手术治疗后常易复发。妊娠晚期因盆腔器官充血,阑尾一旦出现急性炎症,易发生坏死穿孔,而大网膜被推向一侧不能发挥作用,阑尾炎穿孔后易发展成弥散性腹膜炎,此时母婴的危险性骤然增加。因此,多数学者强调一旦确诊应采取积极的手术治疗。急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科并发症,其发病率为1/2000~1/1000。多数学者认为妊娠合并阑尾炎一旦确诊应积极手术治疗,不宜过多考虑妊娠结局。一般早期手术治疗并不增加胎儿的丢失率,而延迟手术则可能加重阑尾炎的炎性改变,增加孕妇的并发症。国外报道采取腹腔镜阑尾切除与剖腹手术一样安全,并可在妊娠各期进行。

2.妊娠期急性胆囊炎 多数学者主张妊娠期尽量行保守治疗,也有人主张个体化。妊娠合并急性胆囊炎、胆囊结石是仅次于阑尾炎的外科疾病,发病率约1/1600~1/10000,与非孕期相近。术中尽量减少对子宫、卵巢的刺激,手术操作轻柔,术中、术后加强对胎儿的监护。

3.妊娠期急性胰腺炎 与一般胰腺炎的治疗基本上一致,水肿型胰腺炎多采取保守治疗。随着胰腺炎内科治疗的发展,目前妊娠合并胰腺炎的治疗已日趋保守化,并取得比较好的疗效,但倘若为胆源性胰腺炎或重症胰腺炎并已形成胰腺周围脓肿时,则应积极手术治疗。妊娠合并急性胰腺炎的发病率,各家报道不一。Ramin等报道妊娠合并急性胰腺炎的发病率为1/12000~1/1000,各期均可发生,但以妊娠晚期及产后多见。

4.肠梗阻 单纯性肠梗阻可以短期保守治疗,如肠梗阻症状和体征未缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。

5.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转一旦确诊,应立即手术。为预防蒂扭转的发生,对部分有卵巢囊肿患者,应在妊娠12~16周手术切除。因一方面可减少妊娠早期手术而导致流产;另一方面也可减少蒂扭转的发生。

6.子宫肌瘤红色样变 妊娠期在激素作用下肌瘤生长很快、变大,供血相对少,易引起子宫肌瘤红色样变和感染。孕前有子宫肌瘤史,B超检查有助于确诊。绝大多数病例经过保守治疗可好转,不需要手术。

7.妊娠合并消化性溃疡出血及穿孔的诊断与处理

1)概述 消化性溃疡通常发生于胃与十二指肠球部,出血、穿孔是其严重的并发症。生育年龄妇女胃肠溃疡发生率低于男性。妊娠合并胃肠溃疡较少见,溃疡出血、穿孔更为罕见。妊娠早、中期,胃酸、胃酶分泌下降,雌、孕激素水平升高,对胃肠溃疡均有保护作用,约88%合并胃肠溃疡的患者症状改善。妊娠晚期、分娩期,以及产褥早、中期,随着乳汁的形成和分泌,胃液的分泌随之增加,雌、孕激素水平下降,对胃肠溃疡的保护作用消失或减弱,约12%胃肠溃疡患者症状加重,甚至出现溃疡出血、穿孔。妊娠晚期及分娩期,因子宫增大,胃十二指肠移位常掩盖了腹部体征而延误诊治。溃疡大出血可致患者失血性休克,同时引起脑垂体的急性缺血、缺氧、水肿,甚至部分坏死,导致垂体功能减退、席汉综合征发生,同时可出现胎儿窘迫、死亡。溃疡穿孔继发细菌性腹膜炎、脓毒血症,对母儿生命构成极大的威胁。

2)临床表现与诊断

(1)临床表现:多数患者于非妊娠期间有较长的胃十二指肠溃疡病史。妊娠晚期、分娩期,以及产褥早、中期,常表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐,胃痛具有明显的节律性。胃溃疡发作常于餐后15min~1h开始,持续1~2h,不因进食而止痛。十二指肠溃疡常于餐后3~4h发作,表现为餐后延迟痛、饥饿痛及夜间痛。疼痛多为烧灼痛或钝痛,周期性发作。与饮食、情绪、季节有关,多数患者上腹部有局限性压痛点。妊娠合并溃疡出血,穿孔前常表现为溃疡症状加重。情绪激动、过度疲劳,以及暴饮暴食为溃疡出血、穿孔的诱发因素。溃疡穿孔时,发生剧烈的刀割样剑突下疼痛,与原来胃痛的性质和程度不同,而且迅速扩散到全腹,引起化学性腹膜炎。有时消化液于增大的子宫右侧沿升结肠旁沟向下流至右下腹,引起右下腹疼痛。患者常出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状。伴随腹痛常有持续性呕吐,数小时后,腹痛可稍缓解。经6~8h后,由于病原菌滋长,演变为细菌性腹膜炎,症状又逐渐加重。体格检查时,患者翻身呼吸受限,取平卧姿态;全腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状非常明显,以上腹部更为严重;因穿孔气体进入腹腔产生气腹,在站立或半卧位时膈下积气,叩诊肝浊音界缩小或消失;穿孔6~8h后出现发热、脉率增速等征象;脓毒血症时出现严重感染性休克状态。溃疡大出血的主要症状是急性大呕血或柏油样便,迅猛而大量的十二指肠溃疡出血,也可出现色泽较鲜红的血便;呕血前患者常有恶心,便血前突感有便意;便血时患者感到乏力、心悸,甚至在排便时或排便后发生晕厥;当短期内失血量>400ml时,出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高的循环代偿现象;当失血量>800ml时,可出现休克失代偿体征:出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等;腹部体征不明显,可有轻度腹胀,上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛,肠鸣音亢进。

(2)胃镜检查:可了解溃疡部位,同时活检可予确诊。适于无溃疡大量出血及穿孔者。

(3)X线检查:疑胃肠溃疡穿孔者,坐位或站立位X线透视,显示膈下游离气体呈半月形或新月形状透明区可明确诊断。对于孕妇,要同时考虑X线对胎儿的不良影响。在妊娠早期胎儿对放射线敏感,不宜选用。

(4)B超检查:超声检查显示腹膜腔内气体和液体回声,是超声检查诊断胃肠道穿孔特征的间接征象,结合患者有急性发作的剧烈腹痛病史和腹膜炎体征,即可诊断胃肠道穿孔。患者仰卧位时,在肝前间隙显示气体回声;坐位时,在膈肌顶部与肝脏之间显示气体回声;于右肝下间隙、肝肾间隙、升结肠旁沟、盲肠周围和盆腔,其中一处或多处显示异常液体回声,但需注意与肠内液体相鉴别。

(5)穿刺:在B超引导下于脐水平线与右腋前线或腋中线的交叉点行腹膜腔穿刺(升结肠旁沟穿刺),穿刺液体内含胃内容物,可明确胃十二指肠穿孔的诊断,同时可鉴别妊娠合并的其他急腹症,尤其是阑尾炎穿孔(穿刺液内含粪便)。

(6)实验室检查:胃肠穿孔初期,血象变化不大,有时出现白细胞减少现象,可能与白细胞游向腹腔有关,但细菌性腹膜炎阶段白细胞计数增加。

二、病因

妊娠合并各种外科急腹症的病因,总的来说并不清楚。Anderson等认为阑尾炎的发病与女性性激素有关,其理由是女性发病率低,且随着月经周期不同,其发病率也不同。病例-对照更显示妊娠后性激素上升,阑尾炎发病率下降,孕晚期发病率更低。

胆囊炎、胆囊结石的发病率与妊娠期雌激素、孕激素对胆道平滑肌、黏膜,以及胆固醇、胆汁酸盐代谢的影响关系密切,孕妇胆道疾病增多的原因:①妊娠中、晚期妇女,胆囊容量增加2倍;②妊娠期孕酮(黄体酮)水平升高,使胆囊排空延长;③孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加,使胆汁中胆固醇饱和度增加;④胆酸池变小,妊娠期胆汁酸增加,胆固醇分泌增多,加上孕激素使胆道平滑肌松弛,胆囊排空迟缓,有利于形成结石。结石一旦嵌顿,促使急性胆囊炎的发生。

妊娠期急性胰腺炎的病因与非孕期相似,其首要病因为胆道疾病,妊娠期胆道结石易导致胆源性胰腺炎。

三、保胎问题

因妊娠合并外科急腹症常易激惹宫缩,可导致流产、早产及死胎,故在治疗中应同时注意防止早产,必要时可考虑兼顾促胎肺成熟药物。

保胎措施包括以下:

(1)术前肌注孕酮(黄体酮)20mg。

(2)术中吸氧,血压偏低可酌情应用麻黄碱10~15mg,因它可提高母体血压,改善子宫血流。

(3)继续控制腹腔感染,有效使用广谱抗生素以减少毒素对子宫的刺激和全身中毒,如青霉素400万静滴,每日2次。头孢菌素类抗生素最为安全。

(4)间断吸氧,左侧卧位。

(5)常规预防性应用子宫松弛性药物:如沙丁胺醇(硫酸舒喘灵)4.8mg(2片)每6h1次和(或)25%硫酸镁针30ml静滴,每日1次,肌注孕酮20mg,每日1次。

(6)适当给予镇静药物(地西泮5mg口服)、术后切口疼痛也可肌注布桂嗪(强痛定)100mg和哌替啶50mg。

四、母亲和胎儿的预后

妊娠期合并外科急腹症的预后和诊断及时与否与妊娠时期有关,如果能早期诊治,母亲和胎儿预后较好。诊治过程中应与产科、外科医师协作,根据病情及妊娠情况作出决定和手术方式。为提高胎儿存活率,在30~32周前应尽量不考虑终止妊娠,尤其是在腹腔有炎症的情况下剖宫产。不论是保守治疗或手术,处理时均应保胎。

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