妊娠期肠道外科急腹症

第二节　妊娠期肠道外科急腹症

妊娠期外科急腹症因妊娠时解剖和生理的改变，常使急腹症的症状隐匿，诊断困难，易导致严重并发症甚至危及母婴生命。外科介入对母儿均可造成严重不良影响，引起流产、死胎和早产。合并弥散性腹膜炎或腹膜脓肿时，胎儿病死率可高达40％左右。重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻抢救不及时常危及母亲和胎儿生命。美国统计孕产妇除剖宫产以外手术约占0.2％～2.2％，其中2/3为非妇产科疾病，包括急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠道溃疡出血等。

妊娠期外科急腹症最常见的是阑尾炎，其次为胆囊炎、胆石症，再次是胰腺炎。由于妊娠期解剖和生理的改变，其表现不典型，易被延误。诊断和治疗的延误常易导致严重并发症和增加病死率。

妊娠时子宫增大右旋，使胃和小肠上移。将阑尾向外上方推移，并可压迫输尿管骨盆段，右侧更明显，增加急腹症的诊断难度。妊娠子宫将腹壁牵拉扩张，反应性降低，以致妊娠期急腹症不易早期识别。妊娠合并外科急腹症较少见。一旦发病，由于正常妊娠的解剖和生理改变，往往会增加诊断难度，不易早期诊断和治疗，常被延误，抢救不及时可导致母亲和胎儿死亡。秦敏等报道上海市1989～1998年因妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡率为1.06/10万，导致死亡原因是妊娠合并急性胰腺炎占54.5％（6/11），第2位是妊娠合并急性化脓性胆管炎（18.2％，2/11），妊娠合并急性阑尾炎伴穿孔、坏疽，妊娠合并肠梗阻、肠穿孔，妊娠合并原发性腹膜炎各1例，并列第3位，各占9.1％。

在作出妊娠期外科急腹症诊断时，应与妇产科疾病鉴别，如子宫附件扭转、盆腔附件急性炎症、子宫肌瘤或浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、宫外孕、妊娠晚期的胎盘早剥、子宫破裂等。

提高妊娠期急腹症早期诊断率，必须注意以下几点。

（1）充分认识妊娠期解剖和生理的改变。妊娠期妇女盲肠和阑尾随子宫增大而上移，阑尾炎时体征常不典型，但过分考虑阑尾上移也可将胆囊炎误诊为急性阑尾炎。

（2）妊娠期腹壁牵拉扩张，腹肌变薄松弛，对炎症反应性降低，腹膜刺激征轻微。

（3）妊娠期脉搏加快，白细胞计数升高（正常时可达15×10⁹/L，分娩或应激状态可达25×10⁹/L）、红细胞沉降率（血沉）增快、血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度升高，仅凭生化检查易致误判。

（4）详细病史询问和认真的体格检查对诊断尤为重要。

一、治疗

妊娠中晚期增大的子宫将大网膜推向一侧而不能发挥“腹腔卫士”的作用，且盆腔脏器充血。阑尾一旦出现急性炎症，易发生坏死穿孔而扩散为弥散性腹膜炎，严重危及母亲和胎儿的安全。孕妇患急腹症除考虑疾病原发灶治疗外，还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。不同妊娠期外科急腹症，其治疗原则不同，与非妊娠患者也有差异。

1.妊娠期急性阑尾炎　对于妊娠期急性阑尾炎由于妊娠早、中期阑尾炎，经非手术治疗后常易复发。妊娠晚期因盆腔器官充血，阑尾一旦出现急性炎症，易发生坏死穿孔，而大网膜被推向一侧不能发挥作用，阑尾炎穿孔后易发展成弥散性腹膜炎，此时母婴的危险性骤然增加。因此，多数学者强调一旦确诊应采取积极的手术治疗。急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科并发症，其发病率为1/2000～1/1000。多数学者认为妊娠合并阑尾炎一旦确诊应积极手术治疗，不宜过多考虑妊娠结局。一般早期手术治疗并不增加胎儿的丢失率，而延迟手术则可能加重阑尾炎的炎性改变，增加孕妇的并发症。国外报道采取腹腔镜阑尾切除与剖腹手术一样安全，并可在妊娠各期进行。

2.妊娠期急性胆囊炎　多数学者主张妊娠期尽量行保守治疗，也有人主张个体化。妊娠合并急性胆囊炎、胆囊结石是仅次于阑尾炎的外科疾病，发病率约1/1600～1/10000，与非孕期相近。术中尽量减少对子宫、卵巢的刺激，手术操作轻柔，术中、术后加强对胎儿的监护。

3.妊娠期急性胰腺炎　与一般胰腺炎的治疗基本上一致，水肿型胰腺炎多采取保守治疗。随着胰腺炎内科治疗的发展，目前妊娠合并胰腺炎的治疗已日趋保守化，并取得比较好的疗效，但倘若为胆源性胰腺炎或重症胰腺炎并已形成胰腺周围脓肿时，则应积极手术治疗。妊娠合并急性胰腺炎的发病率，各家报道不一。Ramin等报道妊娠合并急性胰腺炎的发病率为1/12000～1/1000，各期均可发生，但以妊娠晚期及产后多见。

4.肠梗阻　单纯性肠梗阻可以短期保守治疗，如肠梗阻症状和体征未缓解，甚至出现绞窄性肠梗阻时，则应及时手术治疗。

5.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转　妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转一旦确诊，应立即手术。为预防蒂扭转的发生，对部分有卵巢囊肿患者，应在妊娠12～16周手术切除。因一方面可减少妊娠早期手术而导致流产；另一方面也可减少蒂扭转的发生。

6.子宫肌瘤红色样变　妊娠期在激素作用下肌瘤生长很快、变大，供血相对少，易引起子宫肌瘤红色样变和感染。孕前有子宫肌瘤史，B超检查有助于确诊。绝大多数病例经过保守治疗可好转，不需要手术。

7.妊娠合并消化性溃疡出血及穿孔的诊断与处理

1）概述　消化性溃疡通常发生于胃与十二指肠球部，出血、穿孔是其严重的并发症。生育年龄妇女胃肠溃疡发生率低于男性。妊娠合并胃肠溃疡较少见，溃疡出血、穿孔更为罕见。妊娠早、中期，胃酸、胃酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，对胃肠溃疡均有保护作用，约88％合并胃肠溃疡的患者症状改善。妊娠晚期、分娩期，以及产褥早、中期，随着乳汁的形成和分泌，胃液的分泌随之增加，雌、孕激素水平下降，对胃肠溃疡的保护作用消失或减弱，约12％胃肠溃疡患者症状加重，甚至出现溃疡出血、穿孔。妊娠晚期及分娩期，因子宫增大，胃十二指肠移位常掩盖了腹部体征而延误诊治。溃疡大出血可致患者失血性休克，同时引起脑垂体的急性缺血、缺氧、水肿，甚至部分坏死，导致垂体功能减退、席汉综合征发生，同时可出现胎儿窘迫、死亡。溃疡穿孔继发细菌性腹膜炎、脓毒血症，对母儿生命构成极大的威胁。

2）临床表现与诊断

（1）临床表现：多数患者于非妊娠期间有较长的胃十二指肠溃疡病史。妊娠晚期、分娩期，以及产褥早、中期，常表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐，胃痛具有明显的节律性。胃溃疡发作常于餐后15min～1h开始，持续1～2h，不因进食而止痛。十二指肠溃疡常于餐后3～4h发作，表现为餐后延迟痛、饥饿痛及夜间痛。疼痛多为烧灼痛或钝痛，周期性发作。与饮食、情绪、季节有关，多数患者上腹部有局限性压痛点。妊娠合并溃疡出血，穿孔前常表现为溃疡症状加重。情绪激动、过度疲劳，以及暴饮暴食为溃疡出血、穿孔的诱发因素。溃疡穿孔时，发生剧烈的刀割样剑突下疼痛，与原来胃痛的性质和程度不同，而且迅速扩散到全腹，引起化学性腹膜炎。有时消化液于增大的子宫右侧沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。患者常出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状。伴随腹痛常有持续性呕吐，数小时后，腹痛可稍缓解。经6～8h后，由于病原菌滋长，演变为细菌性腹膜炎，症状又逐渐加重。体格检查时，患者翻身呼吸受限，取平卧姿态；全腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状非常明显，以上腹部更为严重；因穿孔气体进入腹腔产生气腹，在站立或半卧位时膈下积气，叩诊肝浊音界缩小或消失；穿孔6～8h后出现发热、脉率增速等征象；脓毒血症时出现严重感染性休克状态。溃疡大出血的主要症状是急性大呕血或柏油样便，迅猛而大量的十二指肠溃疡出血，也可出现色泽较鲜红的血便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意；便血时患者感到乏力、心悸，甚至在排便时或排便后发生晕厥；当短期内失血量＞400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高的循环代偿现象；当失血量＞800ml时，可出现休克失代偿体征：出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等；腹部体征不明显，可有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音亢进。

（2）胃镜检查：可了解溃疡部位，同时活检可予确诊。适于无溃疡大量出血及穿孔者。

（3）X线检查：疑胃肠溃疡穿孔者，坐位或站立位X线透视，显示膈下游离气体呈半月形或新月形状透明区可明确诊断。对于孕妇，要同时考虑X线对胎儿的不良影响。在妊娠早期胎儿对放射线敏感，不宜选用。

（4）B超检查：超声检查显示腹膜腔内气体和液体回声，是超声检查诊断胃肠道穿孔特征的间接征象，结合患者有急性发作的剧烈腹痛病史和腹膜炎体征，即可诊断胃肠道穿孔。患者仰卧位时，在肝前间隙显示气体回声；坐位时，在膈肌顶部与肝脏之间显示气体回声；于右肝下间隙、肝肾间隙、升结肠旁沟、盲肠周围和盆腔，其中一处或多处显示异常液体回声，但需注意与肠内液体相鉴别。

（5）穿刺：在B超引导下于脐水平线与右腋前线或腋中线的交叉点行腹膜腔穿刺（升结肠旁沟穿刺），穿刺液体内含胃内容物，可明确胃十二指肠穿孔的诊断，同时可鉴别妊娠合并的其他急腹症，尤其是阑尾炎穿孔（穿刺液内含粪便）。

（6）实验室检查：胃肠穿孔初期，血象变化不大，有时出现白细胞减少现象，可能与白细胞游向腹腔有关，但细菌性腹膜炎阶段白细胞计数增加。

二、病因

妊娠合并各种外科急腹症的病因，总的来说并不清楚。Anderson等认为阑尾炎的发病与女性性激素有关，其理由是女性发病率低，且随着月经周期不同，其发病率也不同。病例-对照更显示妊娠后性激素上升，阑尾炎发病率下降，孕晚期发病率更低。

胆囊炎、胆囊结石的发病率与妊娠期雌激素、孕激素对胆道平滑肌、黏膜，以及胆固醇、胆汁酸盐代谢的影响关系密切，孕妇胆道疾病增多的原因：①妊娠中、晚期妇女，胆囊容量增加2倍；②妊娠期孕酮（黄体酮）水平升高，使胆囊排空延长；③孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加，使胆汁中胆固醇饱和度增加；④胆酸池变小，妊娠期胆汁酸增加，胆固醇分泌增多，加上孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空迟缓，有利于形成结石。结石一旦嵌顿，促使急性胆囊炎的发生。

妊娠期急性胰腺炎的病因与非孕期相似，其首要病因为胆道疾病，妊娠期胆道结石易导致胆源性胰腺炎。

三、保胎问题

因妊娠合并外科急腹症常易激惹宫缩，可导致流产、早产及死胎，故在治疗中应同时注意防止早产，必要时可考虑兼顾促胎肺成熟药物。

保胎措施包括以下：

（1）术前肌注孕酮（黄体酮）20mg。

（2）术中吸氧，血压偏低可酌情应用麻黄碱10～15mg，因它可提高母体血压，改善子宫血流。

（3）继续控制腹腔感染，有效使用广谱抗生素以减少毒素对子宫的刺激和全身中毒，如青霉素400万静滴，每日2次。头孢菌素类抗生素最为安全。

（4）间断吸氧，左侧卧位。

（5）常规预防性应用子宫松弛性药物：如沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）4.8mg（2片）每6h1次和（或）25％硫酸镁针30ml静滴，每日1次，肌注孕酮20mg，每日1次。

（6）适当给予镇静药物（地西泮5mg口服）、术后切口疼痛也可肌注布桂嗪（强痛定）100mg和哌替啶50mg。

四、母亲和胎儿的预后

妊娠期合并外科急腹症的预后和诊断及时与否与妊娠时期有关，如果能早期诊治，母亲和胎儿预后较好。诊治过程中应与产科、外科医师协作，根据病情及妊娠情况作出决定和手术方式。为提高胎儿存活率，在30～32周前应尽量不考虑终止妊娠，尤其是在腹腔有炎症的情况下剖宫产。不论是保守治疗或手术，处理时均应保胎。