引导下活检术

第五节　MRI 引导下活检术

近年来，MR引导下经皮骨活检已经被应用到临床日常工作中。其他成像方法相比，MR导引具有无辐射、高软组织分辨力以及能够获得多平面和3D成像等优点。已成为CT导向技术一个良好的补充。特别是在骨髓病变的诊断方面具有独特的优势。然而，与CT相比，MR导向也有明显的缺点，需要额外的与MR扫描机相容的病人监视设备(如带有磁场和射频屏蔽)，空间和时间分辨力存在限度，不便于接近介入部位，以及借助器械伪影的被动显示图像难以对病灶内的器械进行准确定位。随着技术设备的发展，MR导引下活检将会得到更广泛的应用。

一、导引设备和器械

1．MR扫描机　作为MR导引的MR扫描机基本上有两大类即开放式和闭环式。开放式MR扫描机分为低磁场(0．2～0．35T)和中磁场(0．5～0．7T)。开放式MR扫描机使病人近乎处于自由状态，可从任何方向接触病人，有利于介入手术的操作，且配置图像监控系统和手术软件包等。闭环式MR扫描机亦可用于MR介入技术的导引。

2．穿刺针　根据病变的成分不同，溶骨性病变MR兼容性活检针的外形、操作及切割性能都与透视或CT导向经皮穿刺所用的活检针相似。一种侧切型活检针允许多次取样，可取出并更换带标本的内套管，而外套管则保持在原位不动。硬化性骨病变的活检针使用一种新的手动或可选择马达驱动的与MR和CT相容的经皮共轴骨活检系统，也可选用常规MR兼容性骨环钻针。MR穿刺针是MR兼容性穿刺针，是由镍、铬、钼、铜、铁和碳等按比例组成的合金穿刺针，不同成分制成的穿刺针影响穿刺针直径伪影的大小。穿刺针直径伪影的大小主要与穿刺针方向与MR扫描机磁体主磁场的成角大小、脉冲序列和磁场强度等有关。针平行于磁场时伪影小于垂直于磁场时;采用合理的脉冲序列可提高成像速度又可减少穿刺针伪影;低磁场强度MR扫描时穿刺针伪影较高磁场强度扫描要小。

3．导引钢丝、导管和扩张器　导管、导丝必须是MR兼容性的。目前较常用的是在导管和导丝头端安装微型射频线圈，线圈与导管壁内电缆相连接，最终与导管尾部的同轴接头相连，在通电状态下于磁场中出现信号丢失，显示导管导丝的位置，这称为主动可视性技术。另有一种为被动可视性技术，即在导管导丝的合成材料内添加顺磁性材料(如氧化镝)，使T₂值减少，信号减弱使之成为可视性。

4．定位器　体表定位器可用1∶200(钆稀释液)或纯净水注入导管内后两端封闭，数根排列成栅栏状固定于体表即可。或用一含油脂的小胶囊作定位标记。ipath－200型光学导引系统，可以实时展示MR导引介入操作时的MR解剖图像，自动跟踪穿刺的层面，显示穿刺针的进针轨迹和针尖位置，尤其是三维空间的位置有利于提高MR导引介入技术的准确性，减低并发症。

5．其他器械　凡MRI室内所用器械均需与MR兼容，如镊子、剪刀、手推车、抢救设备等或为塑料制品。

使用改良的常规超导型高场(1．5T) MR扫描机进行MR导向经皮骨活检与CT导向技术相似。二者都是在扫描机架外操作。通过移动扫描床可以交替、间断地进行MR扫描和X线透视。

二、适应证

MR导引下经皮骨活检的适应证:MR导向经皮骨活检技术可作为CT导向技术的一种替代技术，二者的适应证相似。而且MR显示骨髓异常是敏感的，能显示轻微的、早期的骨髓异常变化。MR导引有利于活检部位的选择，提高活检的正确率。MR扫描可以确定异常骨髓细胞的区域作为穿刺靶点。还有需要避免电离辐射的年轻病人、其他成像方法不能显示的病变。但是对于像脊柱部位的高危区的病变，首先考虑CT导向。

三、技术与方法

1．术前准备同常规MR扫描，心脏起搏器、脑动脉瘤夹及其他体内金属植入体和异物患者、有活动性缺血性心脏病病史者需排除。术前4～6小时禁食。术前查凝血四项、血小板计数。

2．患者穿刺活检体位根据病变部位，取仰卧位或俯卧位。使用开放式MR扫描机进行MR导引下活检，在MR监控下，通过指尖抵压局部定位来选择皮肤穿刺部位。使用闭环式MR扫描机导向活检时，需在皮肤上粘一个栅格来确定皮肤穿刺部位和穿刺的深度与角度。我们采用两种不同的栅格，用于T₁加权像的9F塑料管内充满Gd－DTAP水溶液，用于T₂加权像的9F塑料管内装自来水。标记穿刺部位，消毒皮肤。一般选用1%利多卡因局麻。局麻时，注意深面要达骨膜表面。穿刺点处皮肤做小切口，插入活检针，直至骨膜。溶骨性病变，使用中度轴向压力将活检针穿刺入病变。用共轴骨活检系统穿刺时，引导套管抵达骨膜，将套针换为14G钻及其套针。移去套针，将塑料手柄安装到钻上，施加轻微轴向压力并顺时针旋转钻，直至靶目标。钻取标本，取出钻，用标本推出器推出组织芯，放入10%福尔马林溶液中固定，细胞学标本则涂片，均送病理检查。如怀疑感染，应做细菌培养。

四、准确率

MR引导下经皮活检术前准备较其他活检方法复杂，目前国内外应用于临床时间不长，临床实施病例数较少，文献报道活检正确率为80%～90%。

五、并发症

经皮骨活检典型但少见的并发症为血管神经损伤、感染、穿刺针或钻的断裂。

参考文献

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