一般手术期的监护

一、一般手术期的监护

(一)呼吸功能的监护治疗

1．呼吸功能监测的主要指标

(1)氧合指数(PaO₂/FiO₂)　是监测肺换气功能的主要指标，当PaO₂/FiO₂＜300mmHg时，为急性肺损伤(ALI)，当PaO₂/FiO₂＜200mmHg时，为ARDS。

(2)PaO₂　是反映机体氧合功能的重要指标，当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心排出量等低下时，PaO₂便低于正常(正常80～100mmHg)。

(3)SpO₂　是监测氧合功能的重要指标，它与PaO₂有良好的相关性(r=0．84～0．99)，在PaO₂低于99mmHg时，SpO₂可以灵敏地反映PaO₂的变化。

(4)PaCO₂　是反映肺通气功能的重要指标，每分钟通气量降低50%或增加50%，PaCO₂增加2倍或降低2倍。

(5)P_ETCO₂　可反映肺泡内CO₂分压(P_ACO₂)，当通气/血流(V/Q)比例正常时，P_ACO₂接近于PaCO₂，因此可用P_ETCO₂替代PaCO₂了解肺通气功能情况。

2．围术期呼吸功能支持治疗　低氧血症及高CO₂血症是呼吸功能不全的主要表现。一旦PaO₂低于60mmHg或SpO₂低于90%，即应立即进行氧治疗，从加大吸入气体氧浓度开始，直至进行机械通气，目的是使PaO₂达80mmHg以上或使SpO₂达95%以上。

PaCO₂或P_ETCO₂低下，是通气过度的表现，遇此应给呼吸抑制剂治疗，减少通气，如为机械通气，应减少通气量。PaCO₂或P_ETCO₂升高是通气不足表现，它可与SpO₂低下同时发生。当吸入气体氧浓度＞60%时，在PaCO₂升高时，SpO₂可不低下。一般PaCO₂每升高(从45 mmHg)1mmHg，表示每千克体重蓄积CO₂2mL，据此可推算出体内CO₂蓄积量，从而可调整加大通气量，使体内蓄积的CO₂按预定时间内排出。如为自主呼吸，应使用呼吸兴奋剂治疗。

3．如何确保气道通畅　这是保证呼吸功能正常的前提。舌后坠、咽部及气管内分泌物增多，是呼吸道阻塞的常见原因。因此应定时吸出口腔及咽部分泌物或呕吐物，遇有舌后坠应置入口咽气道或鼻咽腔气道。当病人不能自行维持气道通畅且呼吸抑制时，应行气管内插管、喉罩或气管造口术。对保留气管内插管的术后病人，如果吸空气时SpO₂不能达到95%～96%水平，应保留气管内插管，便于行呼吸支持治疗。

(二)循环功能监护治疗

1．循环功能监测的主要指标有

(1)CVP　是右室前负荷与右心功能状态的指标，当右心功能正常时，升高CVP回心血量减少，降低CVP回心血量增加［因为驱使血液回心的力=Pms(正常14mmHg)－CVP］;此外，右心功能不良时，CVP升高，回心血量减少。

(2)动脉压　在血容量及小动脉状态正常时，动脉压是左心功能的可靠反映。动脉压服务于组织灌流，组织灌流与动脉压呈正相关，血压升高一倍，组织灌流量增加一倍。对组织灌流来讲，血压的作用仅相当于血管内径改变对组织灌流影响的1/16。由于血压高低与小动脉舒缩状态相关联，当小动脉强烈收缩时，血压可很高，但组织灌流却很差;相反，当小动脉扩张时，血压可较低，但组织灌流却很好。

(3)心排出量(CO)　是循环的根本，它受控于静脉回流多少、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小。在这5个影响因素中，静脉回流及心肌收缩力是根本。支持或改善循环功能，首先是应确保足够循环容量。对补充血容量来讲，代血浆优于全血及乳酸钠林格注射液。心肌收缩力的好坏与心肌营养状态直接相关，因此，改善和增进冠状动脉灌流是增强心肌收缩力的主要措施，恰当的应用硝酸甘油类药，可取得良好治疗效果。

(4)PCWP　是左室前负荷与左心功能状态的指标，它是左房压高低的反映。PCWP升高，表示左室功能不良，除非是由于冠状动脉灌流障碍引起，强心药治疗会收到良好治疗作用。

(5)混合静脉血氧饱和度(SvO₂)　是组织氧摄取情况的指标，可用以评估心排出量、SaO₂、Hb和机体氧耗的变化。氧供增加(心排出量增加)、氧耗减少(脓毒血症)可使SvO₂升高;贫血、心排出量降低(低血容量、心源性休克)、低氧血症(通气不足、肺内分流增加、肺水肿)、高热(氧耗增加)可使SvO₂降低。

2．围术期循环功能支持治疗　外科围术期循环功能不全的常见原因是低血容量，其次是心脏功能受损及血管舒缩功能异常。CVP、动脉压、PCWP及CO监测，有助于评估输血、输液速度及输血输液量是否适当，高的CVP、PCWP常表示左右心室功能不全，是需严格控制输血、输液速度及输液量的指标。良好的动脉压、CVP、PCWP及CO，预示血容量及心功能正常。

脓毒血症及中毒性休克病人，虽存在血容量欠缺，但由于内毒素及MDF的作用，血压及CO可很低，而CVP及PCWP却可很高。对此可在充分扩容治疗的基础上，使用药理剂量的皮质激素，以及大剂量的速尿治疗，抑肽酶的应用亦有一定治疗作用。

(三)电解质与酸碱平衡监护治疗

1．常用监测指标

(1)血浆Na⁺　在无全血丢失情况下，血浆［Na⁺］每升高3mmol/L(以146mmol/L为准)，表示脱水1L，它是高渗性脱水的定性与定量指标，也是评价高渗性脱水治疗效果的指标。当遇难以控制的高钠血症，则预示预后不佳。

(2)血浆K⁺　伴随大量利尿，常可发生严重低钾血症，临床医师经常忽视排尿失钾这一常见的生理现象，且经常被20世纪50年代倡导的术后1周内不需补钾的错误概念所困扰。经临床研究证实，一般每快速利尿1L，细胞外液失钾20mmol左右，即应及时补钾1．5 g。忽视这一事实，不仅因严重低钾血症可使呼吸肌麻痹，致发生严重呼吸抑制，而且由于血钾过低可致严重心律失常。同时由于大量利尿还将并存一定程度的脱水酸中毒。

(3)血浆HCO^－3　整个围术期都会因大量输血、输液使血浆HCO^－3稀释，致成稀释性酸中毒，另外，因任何输液剂的pH值都≤7(仅NaHCO^－3液例外)，这也是致成酸中毒的又一重要原因。另外，由于呼吸抑制、肾脏排泄功能障碍(由于少尿、无尿)、以及肾小管再生成HCO^－3作用受阻，使体内缓冲碱大量消耗，且不能再生成。因此监测血浆HCO^－3并及时调整其浓度在正常范围，是确保细胞内液中性环境的重要措施。

(4)PaCO₂　是酸碱平衡的核心指标，也是评估缓冲碱复原情况的指标，高的PaCO₂不仅预示存在呼吸性酸中毒，也表示缓冲碱复原受阻。因此，为从根本上解决酸碱平衡，首先应将PaCO₂调整到正常范围。

(5)血浆pH值是　细胞外液中H⁺状况的指标，可提示细胞内液H⁺排出的内环境状况。保持细胞外液中［H⁺］正常，有利于细胞内液中H⁺的弥散，可确保细胞内液的中性环境，以利于细胞内的物理化学变化及各种酶活动正常进行。

(6)血乳酸盐浓度　是细胞有氧代谢是否正常的客观指标，也是休克综合征定性的指标。循环功能突然异常，而血乳酸盐不升高，不应视为休克，可能是循环虚脱。改善组织灌流应伴随升高的血乳酸盐降低，否则预后不佳。乳酸盐大量生成如是单纯无氧酵解的结果，此过程可生成一定的能量，但也生成更多的H⁺，因此乳酸盐增多常与H⁺升高并存。

2．围术期电解质与酸碱失衡监护治疗　维持细胞外液容量、成分及各成分含量、以及渗透浓度正常，是细胞生存所需的内环境。维持细胞外液Na⁺正常及维持细胞内液K⁺正常，是确保细胞外液容量及细胞内液容量正常的前提。保持细胞外液中H⁺低于中性液，是使细胞内液中的H⁺向细胞外液弥散的条件，以利于H⁺经呼吸及肾脏排出。

在机体的3个体液间隔中血管内液最活跃，它是使体液保持动态平衡的动力，间质液起着桥梁与贮库作用，细胞内液是机体物质代谢进行的场所，是体液的核心。目前的实验室条件还难以对细胞内液进行直接监测，因此只能借助于维持细胞外液正常、提供足够的供能物质，寄希望于获得理想的细胞内液状态。在围术期电解质失衡中，高钠血症及低钾血症较常见;在体液容量失衡中，低血容量较常见;在酸碱失衡中，代谢性酸中毒较常见。

一旦出现血压低、脉率增速、CVP低下、排尿量少或无尿，应迅速输入代血浆及乳酸钠林格液恢复循环容量，直至上述症状消失。高钠血症是高渗性脱水表现，应根据血浆钠浓度升高幅度计算需液量，并应及时用复方电解质葡萄糖R4A注射液(相当于1/5浓度的0．9% NaCl液的含Na⁺、Cl^－量)治疗。严重低钾血症常由大量利尿引起，应根据血钾低下程度、呼吸抑制与心律失常情况，迅速大量补钾，必要时行冲击量补钾，为确保病人安全，在冲击量补钾过程应行心电图及血浆K⁺监测。

一旦发生代谢性酸中毒，应根据血pH值及血浆HCO₃^－给适当剂量的NaHCO₃液治疗，同时增加通气及维持足够尿量。由于代谢性酸中毒的常见原因是组织低灌流，因此，维持良好的循环状态是预防和治疗代谢性酸中毒的主要措施。

(四)肾功能监护治疗

肾脏是机体调节水、电解质及酸碱平衡的重要器官，也是一些物质代谢产物排泄的场地，对净化机体内环境起着重要作用。

1．肾功能监测的主要指标

(1)排尿量　是评估内脏循环状况的主要指标。正常尿量是指1mL/(kg·h);少于此量的50%为尿少，即成人每小时尿量少于30mL，儿童每小时尿量少于20mL;多尿是指成人尿量超过1．5～2mL/min，或＞2．5L/d。

(2)尿比重　是评估肾小管功能状况的指标，正常情况下尿比重应大于1．010。

(3)粗颗粒管型　是评估肾小管有否器质性病变的指标。

(4)血尿素氮(BUN)　是评估肾小球滤过功能的指标，当肾小球滤过功能下降到正常的50%以上时，BUN才升高，因此BUN不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。

(5)血肌酐(Cr)　是评估肾小球滤过功能的指标，当肾小球滤过功能下降到正常的30%时，Cr才明显升高，因此Cr也不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。

2．围术期肾功能监护治疗　急性肾功能不全的主要表现是尿少或无尿，导致酸中毒及高血钾。积极治疗原发病及控制发病环节是治疗急性肾功能不全的基础。在少尿期应严格控制水、钠出入量，努力纠正水、电解质、酸碱平衡失调，并控制感染，必要时应行透析治疗。在多尿期要努力防治低血钾、低血钠、低血钙、低血镁及脱水，并应继续努力控制感染。

(五)肝功能监护治疗

肝脏是供能物质代谢、有毒物质解毒、主要凝血因子生成的重要场所。肝脏功能不全可直接影响肾脏功能、中枢神经系统功能、凝血功能和物质代谢。

1．肝功能监测的主要指标

(1)血清胆红素　评估肝脏排泄功能。

(2)血清白蛋白　评估肝脏合成功能。

(3)凝血酶原时间　评估肝脏合成功能。

(4)SGPT　评估肝细胞有否损伤。

肝功能监测的指标虽很多，但多数指标的特异性和敏感性不强。同时，由于肝脏有巨大的储备能力，在肝功能试验异常之前很可能已存在一定程度的肝功能损害。某些非肝脏疾病亦可引起肝脏异常反应。因此对所采用的肝功能监测指标及其所获结果，应根据病人病情进行具体分析，以便能正确评估肝功能状况。

2．围术期肝功能监护治疗　围术期肝功能不全的常见原因是长时间低血压、低灌流、低氧血症等对肝细胞的损害，以及一些有毒物质对肝细胞的直接损害。

因此，保证通气和充分供氧、改善和加强内脏循环灌流，并根据病人情况使用药理剂量的皮质激素对肝细胞进行保护，是防治肝功能不全的主要措施。

(六)出凝血功能监护治疗

出凝血功能正常是使手术安全实施及术后康复的重要保证。

1．出凝血功能的监测指标有

(1)出血时间及毛细血管脆性试验　是反映血管因素的指标。

(2)血小板计数、血小板黏附试验、血小板聚集试验及血块退缩试验　是反映血小板功能的指标。

(3)凝血时间、凝血活酶试验、凝血酶原时间　是监测凝血功能的指标。

(4)纤溶酶原测定、纤维蛋白降解产物测定、优球蛋白溶解时间　是反映纤维蛋白溶解系统状况的指标。

(5)凝血酶凝固时间、抗凝血酶Ⅲ　是监测血中抗凝物质的指标。

2．围术期出凝血功能监护治疗　血小板减少及纤维蛋白原缺乏是围术期出凝血功能障碍的常见原因。如因血小板减少引起的出血，应输浓集血小板或新鲜血治疗，酚磺乙胺因能增强血小板的聚集和黏附，亦可酌情应用。如因纤维蛋白溶酶活性增强使纤维蛋白原大量分解致成的出血，应采用纤维蛋白溶酶活性抑制剂如氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸及抑肽酶等治疗，必要时还应输入适当量的纤维蛋白原，以补充已分解的纤维蛋白原。如因血管性因素致成的出血，可采用安络血及酚磺乙胺治疗。对因使用肝素不当致成的出血，应采用鱼精蛋白拮抗。