第五节 急性肝衰竭
肝衰竭是由多种病因所致的以严重的肝功能损害伴随中到重度凝血功能障碍、黄疸、脑水肿、肾功能等多器官损害，特别是以肝性脑病为特征的一组病死率极高的临床综合征。
目前，国内外对“肝衰竭”的概念、定义、命名、分型研究甚少，也无统一意见。一般用于描述各种原因引起的肝硬化伴慢性肝性脑病患者。本章主要介绍急性肝衰竭。
(一)病因
在众多的病因中，病毒性肝炎、药物性肝损害是造成急性肝衰竭最常见的原因。但病因的构成比存在地理上、年龄上的差异，而且随着时间的变迁而改变。近年来，美国及西方发达国家肝衰竭的病因由以往以病毒性肝炎为主转向药物性肝损害为主，特别是大剂量对乙酰氨基酚中毒。我国乙型肝炎病毒携带率约10%，乙型肝炎是肝衰竭的主要原因。新生儿急性肝衰竭的主要原因是遗传代谢性疾病或败血症而不是病毒性肝炎。
(二)临床特点
全身状况差，严重的消化道出血、腹胀、深度黄疸，皮肤黏膜淤点、淤斑。肝臭、肝脏进行性缩小，发生肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征最具有诊断价值。肝脏缩小、肝性脑病以暴发性肝衰竭明显。
(三)急性肝衰竭的分期
急性肝衰竭的分期，有助于早期诊断和生存及预后的评估，但国内外尚无明确和统一的标准，目前倾向于:
1．早期 严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素≥170μmol/L，凝血酶原活动度≤40%，但未发生明显肝性脑病，亦未出现明显腹水。
2．中期 发生Ⅱ级以上的肝性脑病，或出现明显腹水。
3．晚期 发生难治性(或致死性)并发症，如脑水肿、肝肾综合征、上消化道大出血、严重的继发感染等，此期实际已陷入多器官衰竭状态。
(四)辅助检查
1．肝炎病毒学检查 大部分病人可检测到乙型肝炎病毒。
2．肝功能
(1)转氨酶和胆红素均迅速、明显升高，数日内胆红素升至170μmol/L以上，当出现“酶胆分离”现象，即胆红素继续上升，转氨酶反而下降时，提示预后不良。
(2)血球蛋白比例倒置。
(3)血氨升高。
3．血生化
(1)电解质紊乱 电解质紊乱可有低钾、低钠、低钙、低镁等改变。
(2)低血糖 急性肝衰竭时，低血糖与胰岛素灭活减少、肝糖原分解和糖异生减少等因素有关，空腹血糖﹤2．22mol/L。
(3)血胆固醇降低 由于肝细胞脂肪代谢障碍，不能正常合成胆固醇，血清胆固醇含量可减至较低。
4．血气分析 早期因通气过度呈呼吸性碱中毒，是低钾和肝肾综合征所导致的。
5．凝血指标 凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，血纤维蛋白原减少。急性肝衰竭合并DIC时的实验室诊断标准与一般DIC不同，要求凝血酶原时间＞15s，纤维蛋白原＜1．25g/L，血小板＜50×109/L。
(五)病情判断和治疗原则
1．诊断
(1)病史中有肝炎病史、毒物接触史、药物服用史等。
(2)一般症状及消化道症状逐渐加重。
(3)黄疸迅速加深，肝功能异常。
(4)性格、行为改变。
(5)体检中肝脏缩小，有出血倾向。
2．鉴别诊断
(1)检测血清中各型肝炎病毒抗原标志物，可帮助确诊为病毒性肝炎引起的急性肝衰竭。
(2)病史的采集有助于中毒性急性肝衰竭的诊断。
(3)儿童发病、家族史、角膜边缘的铜盐沉着环、血清铜蓝蛋白降低，支持Wilson病(肝豆状核变性)。
(4)急性脑病，肝功能异常，但胆红素升高明显，是Reye综合征的特点。
3．治疗原则急性肝衰竭的治疗原则是加强支持治疗，预防和及时处理并发症，维持各脏器功能，为肝细胞再生赢得时间和条件。必要时行人工肝或肝脏移植治疗。
(六)治疗措施
1．一般措施 合理休息，充足的睡眠，可以减少体能消耗，降低肝脏血流量，防止肝功能进一步受损，促进肝细胞恢复。
正确的进食和合理的营养，是改善肝功能的基本措施之一。给予低脂、低蛋白、高糖饮食，保证供给足够的热量和维生素。不进食增加肝脏解毒负荷的食物和药物。
2．保肝治疗 可选用细胞活性药物、促肝细胞生长素、前列腺素E等改善肝脏微循环、促进肝组织恢复的药物。
3．对症处理 ①非特异性护肝药物的治疗。②肝性脑病的治疗。③纠正凝血功能障碍。④继发感染的防止。⑤肝肾综合征的防治。⑥上消化道出血的防治。⑦肝肺综合征的治疗。
4．密切观察病情 每日记录血压、出入量、意识状态及体温;观察有无感染，及时发现自发性腹膜炎等并发症;密切观察皮肤有无出血点、淤斑，以便及时采取止血治疗;对突发性格异常及其他神经体征的病人，要谨防肝性脑病的发生;慎用各种易诱发肝性脑病的药物。
5．皮肤护理 有腹水或水肿的病人，应注意保持皮肤清洁卫生，水肿部位的皮肤防止受压和破损，可用海绵垫或棉垫垫起受压部位，并改善血液循环。皮肤瘙痒者应及时给予止痒处理，不得用手搔抓，以免感染。．
6．腹水病人的护理 ①对大量腹水的病人，采取半卧位，使横隔下降，增加肺活量，有利于呼吸。②定期测量腹围，密切观察腹水消长情况。③记录液体出入量和体重。④腹水病人应低钠或无钠饮食，严重者限制每日的入水量。⑤使用利尿剂者注意监测血生化指标，避免电解质紊乱。⑥如大量腹水引起腹内压力增高，病人不能耐受时，可酌情放腹水，一次放液量以不超过3000～5000mL为宜，同时补充清蛋白。
(于 鹏)
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