器官功能障碍与器官功能衰竭标准

第四节　多器官功能障碍综合征

【概述】

1．病因　多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是由于严重的败血症、休克、创伤、心脏骤停等引起的序贯性器官功能衰竭，指肺、肾、肝、心、胃肠、血液、脑等器官或系统在短期内相继或同时发生功能衰竭，病死率极高。其发病机制至今尚未完全明了，比较公认的是各种侵袭机体的因素，机体的防御机制及危重病抢救治疗中的医源性因子，这三者相互关联，参与了多器官功能障碍的发生。感染与本病关系极为密切，当发生感染又不能有效地控制时，往往会发生肺、肝、肾等器官衰竭等一系列问题。

2．临床特征

（1）中枢神经系统　休克早期仅表现为兴奋性增高，一般没有明显的脑功能障碍，或者有脑水肿、脑血栓形成和出血表现，休克晚期则由兴奋转为抑制（表情淡漠），甚至发生惊厥和昏迷。

（2）心脏　心脏活动代偿性加强，心脏舒缩功能障碍，继而发生心力衰竭。

（3）肾脏　可有急性肾功能衰竭表现。

（4）肺脏　呼吸加快加深，通气过度，从而导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒，休克肺（急性呼吸窘迫综合征）。

（5）肝脏　表现肝功能障碍，急性肝细胞坏死，肝功能衰竭。

（6）胃肠道　表现胃肠黏膜糜烂或形成应激性溃疡，肠壁水肿甚至坏死，胃肠功能衰竭。

（7）血液　表现为播散性血管内凝血。

3．诊断要点　小儿多器官功能障碍综合征的诊断要点如下。

（1）心血管系统　血压（收缩压）：婴儿＜5．3kPa（40mmHg），儿童＜6．7kPa（50mmHg）；或需持续静脉输入药物，如多巴胺（每分钟＞5g/kg），以维持血压在上述标准以上者；心率：体温正常，安静状态，连续测1min，婴儿＜60次/min或＞200次/min，儿童＜50次/min或＞180次/min，心搏骤停，血清pH值＜7．2（PaCO₂不高于正常值）。

（2）呼吸系统　呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测1min，婴儿＜15次/min或＞90次/min，儿童＜10次/min或＞70次/min，PaCO₂＞8．7kPa（65mmHg），PaO₂＞5．3kPa（40mmHg）（不吸氧，除外青紫型心脏病）。需机械通气（不包括手术后24h内的患儿），PaO₂/FiO₂＜26．7kPa（200mmHg）（除外青紫型心脏病）。

（3）神经系统　Glasgow昏迷评分：≤7，瞳孔固定、散大（除外药物影响）。

（4）血液系统　急性贫血危象：血红蛋白＜50g/L，白细胞计数：≤2×10⁹/L，血小板计数：≤20×10⁹/L。

（5）肾脏系统　血清尿素氮≥35．7mmol/L，血清肌酐≥167．8mmol/L（既往无因肾功能不良需透析者）。

（6）胃肠系统　应激性溃疡出血需输血者，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者。

（7）肝脏系统　总胆红素＞85．5mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶或乳酸脱氢酶为正常值的2倍以上（无溶血），肝性脑病≥Ⅱ级。

【防治】

1．治疗

（1）一般治疗　密切观察生命体征，维持有效血容量，保持电解质平衡。

（2）抗感染治疗　感染是多脏器功能障碍的主要发病因素，控制感染可减轻或制止多脏器功能障碍的发展。应该选用有效抗生素，可根据原发病如流脑、中毒性菌痢、败血病的致病菌特点选用，除氨基糖苷类外，应2～3种联合应用，且剂量宜足。一般应用多黏菌素、两性霉素B、甲硝唑等。

（3）抗炎性介质治疗

1）糖皮质激素　可在多环节上阻断多脏器功能障碍的发生和发展，必须大剂量、短疗程应用，并且以有效抗生素应用作为前提。

2）改善微循环、防止微血栓形成　在早期如果血小板＞100×10⁹/L，可应用超小剂量肝素1U/（h·kg）。

3）清除自由基　可选用维生素E、维生素C、超氧化物歧化酶、甘露醇等。

（4）早期脏器功能支持

1）早期通气治疗　血气分析可对肺功能进行监测。对于严重感染、创伤或大手术的患儿均应进行呼吸支持2～3d，直到肯定无急性肺功能衰竭的危险时为止，一旦急性肺功能衰竭发生后，应及时使用呼吸机治疗。

2）早期循环支持　治疗严重感染、休克和创伤，均应首先保持充分的循环血量，早期纠正血容量不足和微循环障碍是防治多脏器功能障碍发生、发展的重要因素。心脏支持从补充血容量开始，继之应用正性肌力药和血管活性药。多巴胺和多巴酚丁胺是最常用的血管活性药。

3）保护肾功能　利尿剂的应用对防止急性肾功能衰竭有良好作用，在补足血容量后，如尿量仍少，BUN和肌酐上升，即可应用速尿：1mg/kg，间隔半小时静脉注射1次，剂量加倍，直至尿量满意为止，约4～5次，总量不超过10mg/kg。

（5）营养支持　病危无法进食时，可经肠道外营养。原则是逐渐增加输入种类和浓度。开始2d输入氨基酸、葡萄糖和电解质，氨基酸起始剂量为0．5～1g/（kg·d），葡萄糖输注起始速度为3～4mg/（kg·min），其后数日内根据患儿耐受情况，逐渐将葡萄糖输注速度提高至5～7mg/（kg·min），葡萄糖浓度为7%～10%。经过1～2d后，可开始加用10%脂肪乳，开始量为0．5～1g/（kg·d），逐渐加量，最高可达3g/（kg·d），一般7～10d患儿即可获得足够氮量和热量。热量中糖和脂肪的比例为（60%～70%）︰（30%～40%）。

（6）防止医源性疾病　危急重症抢救时采取的一系列治疗本身就可作为医源因素，如对疾病判断错误，不恰当使用器械检查引起脏器穿孔、损伤，长期中心静脉营养，气管切开术后护理不当，交叉感染等均可产生医源性疾病或医源性感染导致多脏器功能障碍，为此，危重患儿诊治时应有预见性，以减少医源因素刺激。

2．预防

（1）在处理各种急症时应有整体观念　尽早做到全面的诊断和根据病情轻重缓急采取措施处理。

1）分析病情　依据严重创伤、感染、大手术等致病因素的分析。

2）临床表现　有的器官功能障碍临床表现比较明显，如心、肺、肾、脑功能障碍。而有的临床表现不明显，如肝、胃肠和凝血系统。

3）辅助检查　利用有关化验或监测，对发现多器官功能障碍甚为重要，尤其临床症状在早期不明显的病症更为重要。如测尿的相对密度、血肌酐可以显示肾功能，测血小板计数、凝血酶原时间可显示凝血功能等。

（2）改善患儿呼吸、循环功能　对循环和呼吸的改变，尽早发现和处理低血容量、组织低灌流和缺氧。重视氧供氧耗平衡，要注意时间性，从现场急救即重视，而且贯穿在整个治疗过程。

（3）防治感染　是预防多器官功能障碍综合征的重要措施。包括原发病即严重感染的治疗，其中有抗生素的合理使用和必要的手术引流，同时也包括某些严重创伤、大手术感染的防治。

（4）改善全身状况　尽可能改善全身情况，如营养状况，水、电解质的平衡，并且做好患儿心理护理等。

（5）积极治疗最先出现的器官衰竭　及早发现和积极治疗首先发生的器官功能衰竭，阻断其病理的连锁反应，防止多系统器官功能受损。除了采取一般治疗措施外，应针对不同的器官衰竭采取不同的治疗措施，如出现心力衰竭时，除停止或减慢补液外，尚应强心、利尿，并适当降低前、后负荷；如出现呼吸衰竭时，则应给氧，改善呼吸功能；如发生急性肾功能衰竭时，则可考虑采用利尿，透析等措施。