肝切除术后急性肝功衰竭是指在术后早期发生的以肝功不全甚至肝性脑病为主要特征的严重的临床综合征，是肝切除术后常见而严重的并发症，也是导致术后死亡的主要原因。多器官功能衰竭为肝切除后最严重与常见的并发症之一，占肝切除死亡病例的30%～46．2%。最多见于合并有慢性肝炎、肝硬化者。肝衰竭发生的主要因素是术前患者存在慢性活动性肝炎或中度以上肝硬化，肝储备能力较差，若手术切肝量相对较大，术中有大出血、低血压和阻断肝门时间过长等因素，则可能导致肝脏功能失代偿。急性肝衰竭可于数日内死于多器官功能衰竭。
【原因】
肝切除术后发生急性肝衰竭的原因是多方面的，包括肝实质细胞病变的范围及程度，肝切除量、麻醉、失血及输入库存血液的量等。这些因素中最重要的是肝实质细胞病变的范围及程度，其次为肝切除量。肝实质细胞病变范围广而程度重者如明显有肝硬化，肝储备功能差，其对手术创伤的耐受低下，肝切除术后就有可能发生肝衰竭。
1．直接原因 ①术前患者肝功能损害较重；②术前有严重的肝硬化，肝脏储备功能不够；③肝切除量过大，超过50%；④术中出血量多，低血压和麻醉时间过长，大量输入库存血；⑤阻断肝门时间过长，每次阻断时间超过15min；⑥术前深度黄疸；⑦手术中休克及缺氧时间过长。
2．诱发因素 ①手术创伤的影响；②术中及术后水、电解质紊乱、酸碱失衡；③术后感染等因素的影响；④围手术期用药对肝脏的损害等。以上诸种因素中可以某种为主，但多数情况下又相互联系、互为因果，使肝功能不全发展为肝衰竭。
【临床表现】
初期主要表现为肝功能不全临床综合征，术后1～2d出现非血容量不足的脉搏快，呼吸急促，高热39～40℃或以上，烦躁、嗜睡、昏迷、黄疸等；白／球蛋白比例倒置，转氨酶升高，凝血酶原时间降至20%以下，总胆红素急速升高至85μmol／L以上，至第7天仍不见下降，多因消化道出血、呼吸循环衰竭、肾衰竭、脑水肿等于数日内死于多器官功能衰竭。一般来说，最早出现性格改变。随病情进展出现智能改变，转而出现较明显的意识障碍，最终进入昏迷状态。根据肝性脑病的临床表现和脑电图的改变将其分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。
【诊断】
（1）肝病的实验室检查：血清胆红素明显升高，ALT和AST升高，凝血酶原时间异常，降至20%以下，总胆红素上升至85μmol／L以上，一种或多种电解质异常。血清尿素氮可能升高。
（2）血浆氨基酸中支链氨基酸减少，芳香族氨基酸明显增加。
（3）血氨升高在急性患者较少，但血氨浓度增高对诊断有一定的参考意义。
（4）脑电图：对诊断与预后均有一定意义。
【处理】
一旦肝衰竭发生，务必加强治疗。
（1）每日静脉供给大量（400～500g）葡萄糖，除可提供每日的热量需要，减少组织蛋白分解外，还具有促进氨与谷氨酸合成谷氨酰氨过程的作用，有利于降低血氨。
（2）每日静脉给予乙酰谷氨酰胺750～1 000mg，或任选谷氨酸钠（5．75g／20ml）、谷氨酸钾（6．3g／20ml）或精氨酸25～50g，加入葡萄糖溶液中每日静脉滴注。
（3）每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香氨基酸的复方氨基酸20～100mg，据认为，对改善肝性脑病症状有一定的效果。
（4）每日静脉注射地塞米松20～60mg，对促进残肝再生及治疗肝衰竭有一定效果。一般按此剂量连用2～4d，而后根据病情逐渐减少用药量，直至完全停药。
（5）用温盐水做高位灌肠，以清除结肠内容物。Uribe主张用乳糖灌肠，可使结肠酸化，减少氨向体循环弥散；同时尚可提供能量，减少外源含氮物质的代谢。
（6）每日口服新霉素，或应用其他广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，使结肠内产氨减少。
（7）注意检测肝、肾功能，水、电解质变化及酸碱平衡，根据情况予以及时处理。
（8）如有脑水肿发生，应给予甘露醇等脱水药。
（9）禁止应用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等对肝脏有损害的药物，更不能应用含氨制剂，如氯化铵。
（10）有人认为左旋多巴具有补充正常神经介质的作用，从而取代突触中的假性介质的作用，使患者从昏迷中苏醒。但临床观察发现，其疗效并不肯定。
（11）肝切除术后发生的肝衰竭，如血浆蛋白较低，可适量补充人体白蛋白，甚至尚有主张少量补充新鲜血者，以帮助残肝再生及肝功能恢复。
（12）每日补充大量的维生素B、维生素C、维生素K等。
【预防措施】
肝切除术后肝衰竭的治疗非常棘手，致死率高，关键是预防。首先应严格掌握手术指征，术前做好充分准备，如加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，纠正出血倾向和水电解质紊乱，保持酸碱平衡，预防性抗生素应用，积极保肝治疗，如合并其他疾病均应积极处理，使全身情况改善后，才能手术。其次，术中对有明显肝硬化者，除肝左叶有明显代偿性增大外，禁忌做右半肝或右三叶切除；但可以做局部或部分肝切除，术中每次肝门阻断的时间应限制在10min以内，最好一次阻断肝门即完成切肝手术。如一次肝门阻断未能将病肝切除，则至少需要间歇5min，再行第二次肝门阻断。当然，不做肝门阻断而使用肝钳或在局部使用橡皮管束结扎法进行切肝更为有利。术中应保证充分供氧，尽量避免使用对肝脏有损害的药物。采用持续硬膜外阻滞麻醉，争取经腹切口进行切肝，避免采用全身麻醉和选用胸腹联合切口进行手术。术中尽量减少出血。术后还要持续给氧24h，并大力加强保肝治疗和使用抗生素预防感染。即使如此，手术经过比较顺利的某些病例术后也常有轻微的黄疸，血浆蛋白降低，血清转氨酶升高等变化。但在余肝能够代偿的情况下，这些变化一般从术后第一周起即能逐渐恢复正常，术后1～7d称为肝切除术后的代谢紊乱期，以血浆蛋白浓度下降最为明显，因而，术后1周内的积极治疗至为关键。
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