促肾上腺皮质激素的酸碱性

一、肾上腺皮质功能不全

在感染、创伤、休克等严重应激情况下，部分危重病人可出现急性肾上腺皮质功能不全并使死亡率增加，适量糖皮质激素的替代治疗可显著降低其病死率。但对于无急性肾上腺功能不全的严重感染病人，糖皮质素的应用则可能增加感染、消化道出血等并发症的风险。因此，监护中尽早判断危重病人的肾上腺皮质功能状态，对休克复苏及进一步治疗非常重要。

(一)病因

1．慢性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)　常作为发生急性肾上腺功能不全的基础疾病。该病未治疗或停服激素，或治疗中发生感染、创伤和手术等应激情况可诱发肾上腺皮质功能急性减退。慢性肾上腺皮质功能减退的原发病因常见有:肾上腺皮质自身免疫性疾病;肾上腺结核;真菌感染;肾上腺转移的肿瘤;先天性皮质功能障碍等。

2．急性肾上腺皮质出血、坏死血栓形成　可因局部感染或全身性感染导致肾上腺静脉细菌性血栓形成、全身出血性疾病如出血热、严重烧伤和DIC等引起。

3．医源性的相关因素　长期大量肾上腺皮质激素治疗者，垂体肾上腺皮质受抑制而萎缩。骤然停药或减量过快，或遭遇应激刺激。肾上腺双侧全部切除或一侧切除，或单侧肿瘤切除而对侧萎缩者，如术前准备不全、术后治疗不当或补给不足、停用过早等。一些药物可能损伤肾上腺皮质功能产生功能减退，如酮康唑、甲地孕酮、甲羟孕酮、氨鲁米特、邻氯苯对氯苯二氯乙烷、甲吡酮、依托咪酯，以及大剂量的氟康唑。

(二)发病机制

肾上腺糖皮质激素在调解血糖、脂肪、蛋白质代谢和参与人体应激防御反应中均具有十分重要的作用。应激刺激可促使肾上腺通过下丘脑－垂体前叶－肾上腺(HPA)轴调节，分泌皮质醇增多，约较平时增加2～7倍，以适应机体应激的需要。慢性肾上腺功能减退时，因肾上腺不能产生满足人体代谢需要的肾上腺素、醛固酮或同时两种激素，但垂体－肾上腺轴功能存在。因正常的ACTH反馈受到抑制造成血清ACTH浓度升高。而高ACTH分泌增多又造成其他类同化学机构的激素分泌增多，如黑色素刺激激素，导致皮肤黏膜的高色素沉着。同时患者出现体位性低血压、低钠血症、高血钾、代谢性酸中毒等。在慢性肾上腺皮质功能不全或出现急性肾上腺功能损害的基础上，任何一种应激刺激均可能诱发严重的肾上腺皮质分泌激素不足及危象的发生，常见的诱因和应激因素有:感冒、过劳、大汗、创伤、手术、分娩、呕吐、腹泻、变态反应、骤停皮质激素治疗等，特别是在感染、创伤或大手术过程等严重应激状态下，极易诱发“危象”。重症患者相对性肾上腺皮质功能不全发生率高，其机制主要与脓毒症和SIRS所引起的继发性肾上腺皮质功能减退有关。脓毒症期间，大量的细胞因子和炎症介质的释放导致ACTH、促皮质醇释放激素(CRH)和皮质醇合成降低及释放减少。危重患者中绝对性肾上腺素分泌不足极为罕见。

(三)临床表现

肾上腺皮质激素缺乏大多数为混合性，即糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏。临床表现既有肾上腺皮质激素缺乏的症状，同时又有原发性慢性肾上腺皮质功能减退的表现。

1．发热多见　体温可高达40℃以上，部分危重患者体温无反应，体温正常或降低。

2．胃肠道症状　食欲不振、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。

3．神经系统症状　委靡、无欲、淡漠、嗜睡，或烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷等。

4．循环系统症状　心动过速，四肢厥冷，血压下降，甚至休克，常伴有不同程度脱水，由于本病存在糖皮质激素和盐皮质潴钠激素两者均缺乏，更易快速出现循环衰竭。

一部分患者在发病过程中能够提供相关原发病病史，但对于临床症状缺乏典型性的慢性自身免疫性疾病，或肾上腺病变发展缓慢而隐匿的患者，往往在疾病未能得到明确诊断期间常遇应激刺激而诱发肾上腺危象。

(四)支持治疗

1．补充糖皮质激素　氢化可的松、甲波尼松和地塞米松三种激素可选。氢化可的松具有糖皮质激素和盐皮质激素的活性而常作为首选。剂量视病情轻重和治疗反应而定。常用剂量:氢化可的松200～300mg/d，分3～4次给药，每6h50mg或每8h100mg;或首剂30min50～100mg，随后10mg/h持续输注。应与盐水、葡萄糖同时给予。

2．补充盐皮质激素　对收缩压不能回升至100mmHg(13．3kPa)，或者有低钠血症，可增加氟氢可的松0．5～2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减低或双肾上腺切除后的患者需长期服用维持量。

3．纠正脱水和电解质紊乱　需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定，及时纠正高钾血症和酸中毒。

4．病因与并发症处理　包括感染、引流、清创手术和镇痛等。

(五)监测

1．一般监测

(1)血常规　可有嗜酸粒细胞增多，淋巴细胞增多，正常血红蛋白及正常细胞性贫血。

(2)生化监测　可有低血钠、高血钾、低血糖，尿钠和氯化物排出增多，尿钾减少。

2．血浆激素监测

(1)血清皮质醇水平测定　①方法:在多种测定方法中以放射免疫法最敏感。ICU内危重患者因应激后HPA轴被激活，皮质醇分泌昼夜节律和峰值消失，肾上腺危象的监测试验可在任意时间内进行，包括肾上腺皮质激素水平测定和ACTH刺激试验。②意义:血浆皮质醇系肾上腺皮质束状带分泌糖皮质激素，反映血浆总皮质醇水平，正常范围在5～24μg/dL。

(2)血浆ACTH基础值测定　①方法:放射免疫法。②意义:继发性肾上腺损伤分泌不受影响，原发性则降低。标准钠钾饮食和卧位条件下，正常值为0．03～0．15nmol/L(1～5ng/dL)。

3．ACTH兴奋试验　①常规剂量(高剂量)兴奋试验:静脉给予ACTH250μg，分别抽取注射前、注射后30min、60min的血标本检测皮质醇浓度。②低剂量兴奋试验:将ACTH 250μg稀释到250mL生理盐水内，以1μg/mL静脉注射，测定注射前、60min血浆皮质醇浓度。低剂量兴奋试验相对较常规剂量更敏感。

意义:ACTH刺激试验测定皮质醇水平是ICU内对肾上腺皮质功能危象患者标准和最为重要的诊断和监测方法。用于检查肾上腺皮质的功能贮备，发现轻型慢性肾上腺皮质功能危象症患者，帮助对原发性与继发性慢性肾上腺皮质功能减退鉴别。试验快捷，简单易于操作，不受干扰，可信度较好，副作用较少。