肾上腺皮质激素和皮质醇的正常值

慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic　adrenocorical　hypofunction）分为原发性和继发性。继发性是指下丘脑－垂体病变引起，原发性又称addison病，是指由于双侧肾上腺本身病变引起皮质功能绝大部分破坏而致的一组临床症候群。

【病因】

1．特发性慢性肾上腺皮质功能减退　是由于自身免疫破坏引起，病理常显示特异性自身免疫性肾上腺炎，约75%的患者血中检测出抗肾上腺自身抗体，50%患者伴有其他器官的自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌综合征，最常见的是addison病、桥本甲状腺炎和糖尿病三者的组合，称为Schmidt综合征。

2．双侧肾上腺结核　也为本病常见病因，因血行播散所致。肾上腺皮质和髓质均遭到严重侵袭，肾上腺有干酪样坏死和钙化、纤维化等改变。

3．其他病因　扩散性真菌感染也可以引起肾上腺炎症性破坏；在HIV感染者，巨细胞病毒或HIV本身引起的肾上腺炎可导致肾上腺功能衰退；肾上腺脊髓神经病，一种X连锁隐性遗传病，也是年轻男性肾上腺皮质功能减退的病因；肺、乳腺、小肠癌肾上腺转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性、双侧肾上腺切除或放射治疗、类固醇激素合成酶抑制药酮康唑、氨鲁米特等均可导致慢性肾上腺皮质功能减退。

【病理生理与临床表现】　主要由于皮质醇及醛固酮缺乏所致，突出的临床表现为显著乏力，特征性色素沉着和直立性低血压。

1．乏力　见于所有患者，乏力程度与病情严重程度有关，严重者甚至卧床不起，无力翻身。乏力主要是由于皮质醇和醛固酮减少造成蛋白质合成不足，糖代谢紊乱及水电解质代谢异常引起。

2．色素沉着　见于全身的皮肤黏膜，为棕褐色，有光泽。于暴露部位和易摩擦部位更明显，如面、颈部、手背、掌纹、肘、腕、甲床、足背、瘢痕和束腰带部位；于齿龈、舌下、唇、颊部、阴道、肛周黏膜等处也有色素沉着；在正常情况下有色素沉着的部位如乳晕、腋部、脐部、会阴等色素沉着更加明显；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。色素沉着是垂体ACTH及黑素细胞刺激素（MSH）、促脂素（LPH）（三者皆来源于一共同前体POMC）分泌增多所致。

3．低血压　由于皮质醇缺乏，对儿茶酚胺升压反应减弱，查体可出现心脏缩小、心音低钝等。

4．胃肠道症状和消瘦　食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、胃酸分泌减少、消化不良。患者均有不同程度的体重减轻，消瘦常见。

5．低血糖　皮质醇缺乏致糖异生减弱、肝糖原耗损，病人易发生低血糖，尤其在饥饿、创伤、急性感染等情况下更易出现。

6．其他表现　重者出现不同程度的精神、神经症状，如淡漠、抑制、神志模糊、精神失常等。也伴有男性性功能减退，女性月经失调，腋毛和阴毛脱落。肾上腺皮质低功时常伴有醛固酮缺乏，机体保钠能力降低，引起血容量降低、低钠血症和轻度代谢性酸中毒。由于皮质醇作用使ADH释放增多，肾脏对自由水清除减弱，易发生水中毒。

7．肾上腺皮质危象的病理生理和临床表现　当原有慢性肾上腺皮质功能减退症加重或由于肾上腺皮质破坏（急性出血、坏死和血栓形成、感染严重的应激状态），会导致肾上腺皮质功能急性衰竭。

正常人在应激时肾上腺皮质可以几倍至几十倍地增加糖皮质激素分泌，以提高机体的应激能力。慢性肾上腺皮质功能减退时，其肾上腺皮质激素贮备不足，当遇到感染、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、分娩、手术、创伤等应激情况时，不能过多分泌肾上腺皮质激素，导致病情恶化，发生危象。而肾上腺皮质破坏、出血患者很快出现肾上腺皮质功能衰竭。临床上表现为严重的糖皮质激素伴（或不伴）盐皮质激素缺乏的症候群。

患者病情危重，出现低血压或休克及高热，体温可达40℃伴脱水表现。同时可伴有精神萎靡，嗜睡甚至昏迷，可有惊厥。恶心，呕吐，腹泻，腹痛，低血糖，低钠血症也经常发生。若不及时抢救，会很快死亡。

【实验室检查】

1．血生化改变，常有低血钠和高血钾，由于血容量不足常有肾前性氮质血症，可有轻、中度高血钙和空腹低血糖。

2．血皮质醇水平及24h尿游离皮质醇、17－DHCS及17－KGS普遍低于正常，且皮质醇昼夜节律消失。轻者由于反馈性ACTH增高，上述指标可维持于正常范围内。

3．血尿醛固酮可以正常或偏低。

4．ACTH水平和ACTH兴奋试验。原发性肾上腺皮质功能减退者基础ACTH明显升高，甚至可达正常人的数十倍，常于88～440pmol／L。继发下丘脑或垂体者ACTH水平降低。ACTH兴奋试验：静脉滴注25U的ACTH，持续8h，检查尿17－羟DHCS和（或）皮质醇变化，正常人在刺激后第1日较对照日增加1～2倍，第2日增加1．5～2．5倍，或由3～7mg／g肌酐增至12～25mg／g肌酐。快速ACTH兴奋实验也常用：静脉注射人工合成ACTH24肽即（1～24片断），注射前及注射后30min测血浆皮质醇，或肌内注射，之前及注射后60min测血浆皮质醇，正常人兴奋后血浆皮质醇增加10～20μg／dl，而原发性肾上腺皮质功能减退者因肾上腺皮质贮备减少，刺激后血皮质醇上升很少或不上升。继发性肾上腺皮质功能减退者可以上升很少或不上升，病变轻者也可以有正常的反应，这时可以做美替拉酮试验或胰岛素低血糖试验来判断垂体ACTH的贮备功能，不正常者常见于轻度和初期的继发性肾上腺皮质低功。应用3～5d连续ACTH刺激试验，也可鉴别原发性与继发性及完全性与部分性肾上腺皮质功能不全，部分性肾上腺皮质低功或Addison病前期者基础值可在正常范围，刺激后第1天、第2天尿17－DHCS上升但不及正常，第3天反而下降。继发者基础值很低，以后逐渐上升，第3～5天甚至可以达到正常反应水平。

【诊断与鉴别诊断】　多数病人就诊时已有典型慢性肾上腺皮质功能低下的临床表现：皮质黏膜色素沉着、乏力、恶心呕吐、消瘦和低血压等，为临床诊断提供了重要线索，此时要依赖实验室检查和影像学检查排除有关鉴别诊断后方可明确诊断。

血尿皮质醇、尿17－DHCS及血ACTH浓度、ACTH兴奋试验为鉴别诊断和病因诊断所必需。肾上腺抗体测定、结核菌素试验及肾上腺和蝶鞍CT及MRI检查对病因诊断也有重要价值。

【治疗】

1．疾病教育　是必要的，也是治疗成功的关键。主要内容如下：

（1）疾病的性质及终生治疗的必要性：需长期坚持激素生理替代治疗。当在手术前、严重感染及发生并发症等应激情况，应及时将糖皮质激素增量至3～5倍甚至10倍以上，学会注射地塞米松或氢化可的松以应付紧急情况。

（2）随身携带疾病卡片：标明姓名、地址、亲人姓名、电话和疾病诊断。尽量让周围人知晓自己的病情和注意事项，告之遇病情危急或意识不清立即送往医院，应随身携带强效皮质激素，如地塞米松等。

2．饮食　膳食中食盐的摄入量应多于正常人，10～15g／d。当大量出汗、呕吐、腹泻等情况应及时补充盐分。另外保证膳食中有丰富的糖类、蛋白质和维生素。

3．皮质激素替代治疗

（1）皮质激素：是本病的治疗基础。根据身高、体重、性别、年龄、劳动强度等，予以合适的基础量即为生理替代量，并模拟皮质醇的昼夜分泌规律，予以清晨醒后服全日量的2／3，下午4：00服1／3。应激状态时酌情增至3～5倍乃至10倍进行应激替代。给药时间以饭后为宜，可避免胃肠刺激。氢化可的松即皮质醇，是最常用替代治疗药物，一般清晨20mg，下午10mg为基础量，以后在此剂量上调整。醋酸可的松口服后容易吸收，吸收后经肝脏转化为皮质醇，肝脏功能障碍者不适合应用，基础剂量为早晨25mg，下午12．5mg。泼尼松和泼尼松龙分别为人工合成的皮质醇和皮质素的衍生物，与氢化可的松及氟氢可的松等联合治疗，也可有效控制病情，一般泼尼松与泼尼松龙不单独应用治疗Addison病，因为它们的保钠作用很弱。常用药物剂量见表10－4。

表10－4　治疗慢性肾上腺皮质低功常用药物

糖皮质类固醇药物的主要不良反应之一是引起失眠，所以下午用药时间一般不晚于5pm。儿童皮质醇用量一般20mg／m2或＜5岁10～20mg／d，6～13岁20～25mg／d，≥14岁30～40mg／d。

疗效判断：目前还缺乏标准实验指标来衡量替代治疗剂量是否得当。血浆皮质醇本身呈脉冲式分泌，易受应激等各种因素影响，加之服药种类、时间及采血情况的不同，其水平测定对判定疗效几乎没有帮助，血ACTH除有昼夜节律变化之外，其替代应用的糖皮质激素种类不同时对ACTH的抑制时间、程度的不同，故也无法作为疗效判断标准。

目前，判断糖皮质激素替代治疗是否适当，主要是观察病人的病情变化。皮质醇用量不足时，疲乏等临床症状不见好转，皮肤色素沉着不见减轻，可出现直立性低血压、低血钠、高血钾及血浆肾素活性升高等。而皮质醇用量过大时，体重过度增加，引起肥胖等库欣综合征表现，可出现高血压和低血钾等。皮质醇用量适中时，患者自觉虚弱、疲乏、淡漠等症状消失，食欲好转，其他胃肠道反应消失，体重恢复正常，皮肤色素沉着明显减轻。

（2）皮质激素：若患者在经糖皮质激素替代治疗并且予足够食盐摄入后，仍有头晕、乏力、血压偏低等血容量不足表现的，可予加用盐皮质激素。

氟氢可的松是人工合成制剂，可以肌内注射、皮下埋藏或舌下含化。常每日上午8：00　0．05～0．20mg　1次顿服，是替代醛固酮作用的首选制剂。心肾功能不全、高血压、肝硬化患者慎用。

醋酸去氧皮质酮（醋酸DOCA）油剂，每日1～2mg或隔日2．5～5．0mg肌内注射，适用于不能口服的病人。开始宜小剂量，可根据症状逐渐加量。去氧皮质酮缓释锭剂，每锭125mg，埋藏于腹壁皮下，每日可释放约0．5mg，潴钠作用可持续8个月至1年。

中药甘草流浸膏主要成分为甘草次酸，有潴钠排钾作用。每日10～40ml稀释后口服，用于无上述药物时。

用药期间应监测血压及电解质。用药剂量适当，则血压逐上升至正常，无直立性低血压，血清钠和钾在正常水平。若盐皮质激素过量，则出现水肿、高血压、低血钾，甚至发生心力衰竭。而用量不足时头晕、疲乏症状无好转，血压偏低，化验血钠偏低而血钾偏高。

（3）性激素：以雄激素为主，还具有蛋白质同化作用，可改善倦怠、乏力、食欲缺乏和体重减轻等症状，对孕妇、充血性心力衰竭者慎用。甲睾酮2．5～5 mg／d，分2～3次服用或苯丙酸诺龙10～25mg，每周2～3次肌内注射。

上述各激素替代治疗剂量为一般完全性Addison病患者的需要量。对于肾上腺全部或大部手术切除者，糖皮质激素的替代剂量可适当大些，但不易过大。60岁以上老年病人激素替代量应适当减少些。对伴有早期糖尿病、肥胖症和溃疡病的病人，激素量应减少20%～30%。而在发生急性感染、创伤、手术等应激情况时，激素量需增至3～5倍以上，必要时改用静脉用药。

对部分性Addison病患者，一般无应激时，无需补充糖皮质激素和加大食盐摄入量，在发生感冒、腹泻等轻度应激时，应短期加用小剂量皮质激素治疗。

4．病因治疗　病因是肾上腺结核者应抗结核治疗。活动性结核应在全量（生理需要量）应用糖皮质激素的同时充分系统地抗结核治疗，这样不会造成结核的扩散，也会改善病情。陈旧性结核在应用糖皮质激素替代时有可能引起结核活动，应于初诊后常规用半年的抗结核药物。

若病因是自身免疫病者，应检查是否存在多腺体受累，并酌情给予相应治疗。若合并甲状腺低功，需先给足糖皮质激素后再补充甲状腺素，若合并胰岛素依赖型糖尿病，可予以胰岛素治疗，注意从小剂量开始逐渐加量，以防低血糖发生。

对真菌感染、肿瘤转移等引起的肾上腺功能低下者也应予相应的病因治疗。

5．特殊情况下Addison病治疗

（1）外科手术时：应增加皮质激素的用量，以避免发生肾上腺危象，手术后逐渐减至原来的替代治疗剂量。小手术只需在术前肌内注射醋酸可的松75～100mg即可。在全麻下施行大手术，应静脉给予水溶性皮质激素，直至病人苏醒后继续2d。应用剂量根据手术大小和时间长短进行调整。一般手术当日麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，8h后再给予同样剂量，手术当日总量需200～300mg，次日剂量减半，第3日再减半，以后迅速恢复到基础替代剂量。如果手术出现并发症，皮质激素剂量应在并发症控制后减量。重症感染和重症外伤时糖皮质激素用量与大手术相同。

（2）妊娠及分娩时：妊娠早孕反应和分娩均处于应激状态，应予加大激素药物剂量。妊娠早期出现妊娠剧吐而不能口服者，应改为肌内注射或静脉滴注。如氢化可的松50mg／d，注意维持水、电解质平衡，可适当静脉补充氯化钠和葡萄糖，待妊娠反应过后，恢复原来的替代治疗剂量，自妊娠3个月起至分娩前，对皮质激素的需要量与妊娠前基本相同或略作调整。与外科手术一样，分娩时为较大的应激反应，皮质激素的需要量明显增加。分娩开始时肌内注射氢化可的松100mg，分娩过程中每8小时肌内注射1次，每次100mg，分娩时另肌内注射100mg。分娩时注意补充血容量，若无并发症，于第2～3日减量至分娩日的一半，第4～5日再继续减半，直至恢复原来的替代剂量。

（3）肾上腺危象时：采用5s治疗方法。5s分别指类固醇激素（steroids）、盐（salt）、糖（sugar）、支持治疗（support）和寻找诱因（search）。

①皮质类固醇激素：首选药物为氢化可的松100mg静脉注射，使血皮质醇迅速达到正常人在发生应激时的水平，以后每6小时静脉滴注100mg，使最初24h总量约400mg。一般12h以内可见病情改善。第2～3天后总量可减至300mg，分次静脉滴注。若病情好转，继续减总量至200mg，以后100mg。呕吐停止，可进食者改为口服。使用皮质类固醇激素应注意：一是病情严重者，尤其有较重并发症，如败血症等，大剂量皮质醇治疗持续时间应相对长些，直至病情稳定。二是原发性肾上腺皮质功能减退病人，当每天皮质醇口服剂量减至50～60mg时，常需盐皮质激素治疗，应加用氟氢可的松0．05～0．2mg／d。三是继发性肾上腺皮质功能减退病人，当皮质醇每日口服剂量减至50～60mg时，不必加服氟氢可的松，若有水钠潴留，可应用泼尼松或地塞米松代替皮质醇。四是在危象危急期不适合应用醋酸可的松肌内注射，因为该药代谢缓慢，需在肝中转化为皮质醇才发挥生物效应，故不易达到有效的血浆浓度，不能有效抑制ACTH水平。

②补充盐水：危象病人液体损失量可达细胞外液的20%～40%，故予迅速补充生理盐水，第1日、第2日一般予2～3L，并根据失水、失钠程度、低血压情况结合患者心肺功能因素进行调整。若低血压明显，可酌情给予低分子右旋糖酐注射液0．5～1L，或输入全血或血浆，也可考虑辅用升压药，如多巴胺、间羟胺等。如有酸中毒时可适当给予碱性药物。随着低血容量及酸中毒的纠正及皮质激素的使用，钾离子排出增加及转入细胞内液增多，危象初期的高血钾逐渐解除，此时应注意防止低血钾的发生。遇此情况可予1L中加入氯化钾2g静脉滴注。

③补充葡萄糖：危象病人常伴随着低血糖，故应予静脉滴注5%葡萄糖注射液，并持续到病人低血糖纠正、呕吐停止、能进食。对于那些以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，应增加葡萄糖输液量至1．5～2．5L，同时补充盐水量适当减少。

④消除诱因和支持疗法：发生急性肾上腺危象的最常见诱因是急性感染，感染得不到控制，危象难以消除，故应针对病因选择有效的抗生素，对于存在多脏器功能衰竭也应积极抢救。同时给予全身性的支持疗法，治疗2d后仍处于昏迷状态的，可予下鼻饲，以补充流食和有关药物。

【预后】　早期诊断、合理的替代治疗及疾病教育是预后良好的关键。在20世纪50年代分离出肾上腺皮质激素之前，本病患者存活时间多少于2年。在有了快速诊断技术和替代治疗以后，自身免疫性Addison病患者可获得与正常人一样的寿命，与正常人一样地生活。而其他原因引起的肾上腺皮质功能减退，其预后取决于原发病。结核病引起者只要经过系统的抗结核治疗，预后也良好，极少数病人甚至可停用或应用很少量糖皮质激素。如病因是恶性肿瘤转移或白血病引起，预后不佳。儿童患者若能得到良好的指导，补充合适剂量激素，可以正常生长发育。

（张　锦　王涤非）

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