食物中毒诊断

第四节　细菌性食物中毒

细菌性食物中毒是由于进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。多急性起病，潜伏期短，易集体发病。根据临床表现的不同，分为胃肠型食物中毒和神经型食物中毒两大类。

一、胃肠型食物中毒

【概述】

胃肠型食物中毒较常见，以夏秋季多发，起病急，常集体发病，临床表现以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状为主。

1.病原学　引起胃肠型食物中毒的细菌很多，常见的有以下几种。

（1）沙门菌属　为革兰染色阴性杆菌，是引起细菌性食物中毒的最常见病因之一。其中以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌和猪霍乱沙门菌最为多见，在多种家畜、家禽、飞鸟、鼠类等动物的肠腔中能查到此类细菌。细菌可由粪便排出，污染饮水、食物等，以肉、蛋及乳制品更易被污染，人进食后造成感染。该类细菌对外界的抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，粪便中能存活1～2个月，在适宜温度下（22～30℃）可在食物中大量繁殖。不耐热，55℃1h或60℃10～20min即被灭活。

（2）副溶血性弧菌　为革兰染色阴性杆菌或稍弯曲弧菌，嗜盐畏酸，在无盐培养基上不能生长，于3%～3.5%食盐水中繁殖迅速，低于0.5%或高于8%盐水中停止生长。广泛存在于海水中，带鱼、黄鱼、乌贼、海蟹等海产品及腌制食品中带菌率极高，在抹布和砧板上能生存1个月以上；对酸、热极为敏感，在食醋中1～3min即死亡，56℃5～10min、90℃1min可被灭活。

（3）金黄色葡萄球菌　引起本病的细菌为金黄色葡萄球菌中某些能产生肠毒素的菌株，革兰染色阳性，广泛分布于自然界，人和动物有较高的带菌率。健康人的皮肤、鼻腔、咽喉部及各种皮肤化脓性病灶中常带有产肠毒素的菌株，可污染淀粉类食物、乳类、鱼、肉、蛋类等。被污染食物在室温20～22℃搁置5h，病菌即可大量繁殖产生肠毒素。此毒素耐高温，加热煮沸30min仍能致病；耐酸，能抵抗胃蛋白酶和胰蛋白酶的消化。

（4）变形杆菌　为革兰染色阴性杆菌，依生化反应的不同，可分为普通变形杆菌、奇异变形杆菌、产黏变形杆菌和潘氏变形杆菌4种，前3种能引起食物中毒。该菌为条件致病菌，存在于正常人与动物肠道中，粪便中常携带变形杆菌，也可在腐败食物及垃圾中检出，对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速。在夏季，被污染食物放置数小时后即可产生足量细菌，人体摄入后即可引起食物中毒。

（5）蜡样芽孢杆菌　为革兰染色阳性芽孢杆菌，其芽孢能耐高温，可在110℃存活1～4d。该菌在自然界分布较广，污水、垃圾、土壤、人和动物的粪便、昆虫及食品等均可检出。致病食物（主要为含淀粉类食物，如酒酿、隔夜剩饭、面包等）由于存放较久或加热不足，细菌大量繁殖，产生毒素引起中毒。亦有因为饮水机污染引起中毒的报道。

2.发病机制　病原菌在污染的食物中大量繁殖，并产生肠毒素或内毒素。进食污染食物后发病与否及病情轻重与所摄入细菌和毒素量的多少及人体抵抗力的强弱有关。主要致病因素如下。

（1）肠毒素　上述细菌大多数能产生肠毒素或类似的毒素，可通过肠黏膜上皮细胞中环磷酸腺苷（cAMP）或环磷酸鸟苷（cGMP）的介导，促进肠液与氯离子的分泌，抑制上皮细胞对钠和水的吸收，导致腹泻。

（2）内毒素　细菌菌体裂解后释放的内毒素，可引起发热、胃肠黏膜炎症，使消化道蠕动加快，产生呕吐、腹泻等症状。

（3）侵袭性损害　有些病原菌如沙门菌、副溶血性弧菌、变形杆菌等能侵袭肠黏膜上皮细胞，引起黏膜充血、水肿，上皮细胞变性、坏死并可形成溃疡，出现黏液或脓血便。

（4）过敏反应　变形杆菌能产生组胺酸脱羧酶，使蛋白质中的组胺酸脱羧产生组胺，引起过敏反应。

3.流行病学

（1）传染源　被致病菌感染的人或动物为本病主要传染源。

（2）传播途径　通过进食被细菌或细菌毒素污染的食物传播。

（3）易感人群　人群普遍易感，各年龄组均可患病，病后通常不产生明显免疫力，可重复感染。

（4）流行特征　多发生于夏秋季，与此时气温较高、有利于细菌在食物中大量繁殖有关。发病突然，病例集中，可集体发病，亦可散发。同批发病者有进食共同的可疑食物史，病情轻重与进食量有关，未食者不发病，停止食用可疑食物后流行迅速停止。

【临床表现】

1.临床表现　本病潜伏期短，常在进食后数小时发病。临床表现大致相似，起病急，主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。腹痛多为上腹部和脐区持续或阵发性绞痛。常先吐后泻，呕吐物多为进食之食物，葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌食物中毒呕吐较剧烈，呕吐物可为胆汁性，可含血及黏液。腹泻轻重不一，每天数次至数十次，多为黄色稀便、水样或黏液便。鼠伤寒沙门菌食物中毒的粪便呈水样或糊状，有腥臭，也可见脓血便。部分副溶血性弧菌食物中毒大便呈血水样。部分患者有发热。吐泻严重者可导致脱水、酸中毒，甚至休克。变形杆菌食物中毒还可出现全身皮肤及颜面潮红、荨麻疹等过敏症状。查体上腹部和脐区轻压痛，肠鸣音亢进。由于发病后多有频繁吐泻，大部分细菌和毒素被迅速排出体外，故很少引起严重的毒血症状或败血症，病程也较短暂，一般在数小时至1～2d内迅速恢复，极少数可达1～2周。

几种常见细菌性食物中毒的临床表现见表3-2。

表3-2　几种常见细菌性食物中毒的临床表现

2.实验室检查

（1）一般检查

1）血常规　沙门菌感染者白细胞计数多在正常范围，副溶血性弧菌及金黄色葡萄球菌感染者，白细胞数可增高达10×10⁹/L以上，中性粒细胞比例增高。

2）大便检查　因临床症状轻重不一，大便镜检亦多样化。稀水样便镜检可仅有少量白细胞；血水样便镜检可见多数红细胞，少量白细胞；黏液血便可查到大量红细胞及白细胞。

（2）病原学检查

1）细菌培养　收集可疑食物及患者的呕吐物、排泄物做细菌培养，可能检出同一致病菌。

2）血清学检查　患病早期及病后两周的双份血清特异性抗体4倍以上升高者可明确诊断。

3）特异性核酸检测　采用核酸杂交技术和聚合酶链反应检测病原菌特异性核酸，具有快速、灵敏的优点，尤其适用于抗菌药物治疗后患者的标本及已加热杀菌的可疑食品的检测。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

（1）流行病学资料　多发生于夏秋季，发病前曾进食可疑食物，如变质食物、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类、蛋制品等，进食后短期内发病。如共餐者在短期内集体发病，可为诊断提供重要参考价值。

（2）临床表现　主要表现为急性胃肠炎症状，病程较短，恢复较快。

（3）病原学检查　对残存食物及病人吐泻物进行细菌培养，如能培养出同一病原菌有助于确诊；留取早期及病后两周的双份血清与培养分离所得可疑细菌进行血清凝集试验，双份血清凝集效价递增者有诊断价值。怀疑细菌毒素中毒者，可做动物试验，以检测细菌毒素的存在。

附：食物中毒诊断标准（摘自WB 14938-1994）

诊断标准总则

1　食物中毒诊断标准总则

食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的。

1.1　中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不中毒。停止食用中毒食品后，发病很快停止。

1.2　潜伏期较短，发病急剧，病程亦较短。

1.3　所有中毒病人的临床表现基本相似。

1.4　一般无人与人之间的直接传染。

1.5　食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因而未能取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。

2　细菌性和真菌性食物中毒诊断标准总则

食入细菌性或真菌性中毒食品引起的食物中毒，即为细菌性食物中毒或真菌性食物中毒，其诊断标准总则主要依据包括：

2.1　流行病学调查资料。

2.2　病人的潜伏期和特有的中毒表现。

2.3　实验室诊断资料，对中毒食品或与中毒食品有关的物品或病人的标本进行检验的资料。

3　动物性和植物性食物中毒诊断标准总则

食入动物性或植物性中毒食品引起的食物中毒，即为动物性或植物性食物中毒，其诊断标准总则主要依据包括：

3.1　流行病学调查资料。

3.2　病人的潜伏期和特有的中毒表现。

3.3　形态学鉴定资料。

3.4　必要时应有实验室诊断资料，对中毒食品进行检验的资料。

3.5　有条件时，可有简易动物毒性试验或急性毒性试验资料。

4　化学性食物中毒诊断标准总则

食入化学性中毒食品引起的食物中毒，即为化学性食物中毒，其诊断标准总则主要依据包括：

4.1　流行病学调查资料。

4.2　病人的潜伏期和特有的中毒表现。

4.3　如需要时，可有病人的临床检验或辅助、特殊检查的资料。

4.4　实验室诊断资料，对中毒食品或与中毒食品有关的物品或病人的标本进行检验的资料。

5　致病物质不明的食物中毒诊断标准总则

食入可疑中毒食品后引起的食物中毒，由于取不到样品或取到的样品已经无法查出致病物质或者在学术上中毒物质尚不明的食物中毒，其诊断标准总则主要依据包括：

5.1　流行病学调查资料。

5.2　病人的潜伏期和特有的中毒表现。

注：必要时由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评比。

6　食物中毒患者的诊断

由食品卫生医师以上（含食品卫生医师）诊断确定。

2.鉴别诊断

（1）非细菌性食物中毒　毒蕈、河豚、发芽马铃薯等引起的生物性食物中毒和砷、有机磷农药等所致化学药物中毒潜伏期更短（数分钟至数小时），一般无发热，症状以呕吐为主，腹痛、腹泻较少，神经系统症状多较明显，可有肝肾功能损害。可疑食物及吐泻物可检出相应的毒物。

（2）霍乱　为无痛性腹泻，多先泻后吐，呕吐呈喷射性，典型吐泻物均呈米泔水样，可有明显脱水、酸中毒及周围循环衰竭。潜伏期最长可达6d，故罕见短期内大批发病者。大便涂片荧光抗体染色镜检及培养找到霍乱弧菌可确诊。

（3）急性细菌性痢疾　发热、头痛等毒血症症状较重，恶心、呕吐少见。大便多为黏液脓血样，量少，明显里急后重感，左下腹压痛常见。培养可有痢疾杆菌生长。

【治疗】

以对症治疗为主。

1.一般治疗　卧床休息，给予易消化的流质或半流质饮食，病情好转后逐渐恢复正常饮食。沙门菌食物中毒应床边隔离。

2.对症治疗　积极补充液体，维持水及电解质平衡，能进食者应予口服补液，剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者，给予葡萄糖生理盐水静脉滴注，出现酸中毒时适当补充5%碳酸氢钠注射液或11.2%乳酸钠溶液。呕吐、腹痛明显者，可予丙胺太林（普鲁本辛）15～30mg口服，或阿托品0.5mg或山莨菪碱（654-2）10mg肌内注射。如有休克，应积极抗休克治疗。对变形杆菌食物中毒过敏型，应以抗过敏治疗为主，给予马来酸氯苯那敏片每次4mg，每日3次，严重者可选用泼尼松或地塞米松等治疗。

3.病原治疗　一般可不用抗菌药物。伴有高热或脓血便的严重患者，可根据病原菌情况酌情选用喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物。

【预防】

加强食品卫生管理，搞好饮食卫生是预防本病的关键。

1.管理传染源　一旦发现可疑食物中毒，应立即封存可疑食物并报告当地卫生防疫部门，及时调查处理，及早控制疫情。加强对禽畜的宰前检疫与宰后检验，严禁售卖病死动物肉类。饮食行业工作人员要定期体检，发现带菌者、腹泻、皮肤化脓感染等情况应停止参与食物制作，立即治疗处理，必要时调离岗位。

2.切断传播途径　认真贯彻《食品卫生法》，食品加工、运输与贮存应进行卫生监管；消灭苍蝇、蟑螂等传播媒介；积极进行卫生宣教，不吃不洁、腐败或变质等食物，不进食未经合理烹调制作的食物，不生食海产品。

二、神经型食物中毒（肉毒中毒）

【概述】

神经型食物中毒又称肉毒中毒，是因进食含有肉毒杆菌外毒素的食物导致的中毒性疾病，临床表现主要为中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪等，若抢救不及时，病死率较高。

1.病原学　肉毒杆菌亦称腊肠杆菌，为革兰染色阳性厌氧梭状芽孢杆菌。按抗原性不同，肉毒杆菌可分A、B、C（Ca、Cb）、D、E、F、G 8种血清型，对人致病者以A、B、E型为主。其芽孢体外抵抗力极强，干热180℃15min、湿热100℃5h、高压灭菌120℃20min方可灭活。5%苯酚、20%甲醛24h才能将其杀灭。肉毒杆菌广泛存在于自然界，以芽孢形式存在于土壤及牛、羊、猪等家畜粪便中，也可附着于蔬菜、水果上，污染火腿、腊肠、罐头或瓶装食品后，可在缺氧的情况下大量繁殖，产生外毒素。各型肉毒杆菌产生抗原性不同的外毒素，即肉毒毒素，是一种毒力极强的嗜神经毒素，对人的致死量仅为0.01mg左右。肉毒毒素对胃酸有抵抗力，但不耐热，80℃30min或煮沸10min即被破坏，在干燥、密封和阴暗的条件下可保存多年。外毒素经甲醛处理后注射于动物体内可产生抗毒素，不同型的外毒素只能被相应的抗毒素中和。

2.发病机制　肉毒毒素经口食入，胃酸及消化酶均不能将其破坏，由消化道吸收入血，主要作用于脑神经核、外周神经肌肉接头处及自主神经末梢，抑制胆碱能神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍，发生软瘫。

3.流行病学

（1）传染源　动物是主要传染源。肉毒杆菌随其粪便排出后，芽孢可在土壤中存活较长时间，极易污染食物，但仅在缺氧时才能大量繁殖。

（2）传播途径　主要通过进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物传播，如腌肉、腊肉、制作不良的罐头食品及发酵豆制品等，在我国以自制豆制品及不合格的罐头食品多见。

（3）易感人群　人群普遍易感。患者无传染性，亦不产生病后免疫力。

【临床表现】

1.临床表现　潜伏期自2h～10d，一般为12～36h。潜伏期长短与外毒素的量有关，潜伏期越短，病情越重。起病突然，以神经系统症状为主。临床症状轻重不一，轻型仅有轻微不适，重者可于24h内死亡。病初可有全身疲乏无力、头痛、眩晕等，继而出现眼部症状，如复视、斜视、眼睑下垂、瞳孔散大或两侧瞳孔不等大，光反应迟钝或对光反射消失等。重者出现咀嚼、吞咽、语言、呼吸困难等脑神经损害症状。患者一般无发热，神志清楚，感觉无异常。因胆碱能神经的传递作用受损，可出现腹胀、便秘、尿潴留及唾液、泪液分泌减少。患者可于5～10d内逐渐恢复，呼吸、吞咽及语言困难先行缓解，但视觉恢复较慢，有时需数月之久。重症患者可因呼吸衰竭、心力衰竭或继发肺炎等死亡，死亡率达30%～60%。

婴儿偶尔可因食入少量肉毒杆菌芽孢，细菌在肠内繁殖，产生肉毒毒素而出现中毒综合征。症状与成人不同，首发症状常为便秘、拒奶、哭声低沉、颈软不能抬头及脑神经损害。病情进展迅猛，可因呼吸衰竭于数小时后死亡。

2.实验室检查

（1）细菌培养　取可疑食物或患者吐泻物做厌氧菌培养，可检出肉毒杆菌。

（2）毒素检查

1）动物试验　以可疑食物浸出液进行动物试验，观察动物有无外毒素所致的瘫痪现象。

2）免疫学检测　采用间接血凝试验用肉毒抗毒素致敏的红细胞检查可疑食物浸出液中有无毒素，特异性及灵敏度均较高。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

（1）流行病学资料　发病前曾进食可疑食物，特别是火腿、腊肠、罐头等食品。同餐者可集体发病。

（2）临床表现　典型神经系统症状，以眼肌与咽肌的运动障碍或瘫痪为主要表现，如复视、斜视、眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难等。

（3）实验室检查　取可疑食物进行厌氧培养，分离出病原菌，可协助诊断。采用动物试验或间接血凝试验检查出患者血清及可疑食物中的肉毒毒素，可确诊。

附：WS/T83-1996诊断标准

1　流行病学特点

1.1　中毒食品多为家庭自制发酵豆谷类制品，其次为肉类和罐头食品。

1.2　中毒多发生在冬春季。

1.3　潜伏期一般为1～7d，病死率较高。

2　临床表现

主要症状有：头晕、无力、视力模糊、眼睑下垂、复视、咀嚼无力、张口困难、伸舌困难、咽喉阻塞感、饮水发呛、吞咽困难、呼吸困难、头颈无力、垂头等，患者症状轻重程度和出现范围可有所不同。

3　实验室诊断

3.1　从中毒食品（或患者粪便、血液）中检出肉毒毒素，并确定其型别。

3.2　肉毒毒素的检测方法见GB4789.12。

4　判定原则

4.1　符合本标准流行病学特点及临床表现。

4.2　实验室诊断须从中毒食品中检出肉毒毒素，并确定其型别（如中毒食品未能采到，可采取患者粪便或血液进行检测）。

2.鉴别诊断　应与脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、急性多发性神经根炎、河豚或毒蕈所致食物中毒等相鉴别。

【治疗】

1.抗毒素治疗　早期用多价抗毒素血清（A、B、E型）对本病有特效，在起病后24h内或瘫痪发生前注射最为有效，每次5万～10万U，静脉注射与肌内注射各半量（先做血清敏感试验，过敏者先行脱敏处理），必要时6h后重复注射1次。即使发现较晚，只要还有机会也应给予注射多价抗毒素治疗，以尽可能增加挽救患者生命的机会。如已知毒素型别，可用单价抗毒素血清，每次1万～2万U。

2.一般治疗及对症治疗　卧床休息，加强监护、密切观察病情变化，防止肺部感染。外毒素在碱性溶液中易被破坏，在氧化剂作用下毒力减弱，因此应尽早（进食可疑食物4h内）用5%碳酸氢钠或1∶4 000高锰酸钾溶液洗胃及灌肠。服导泻剂或清洁灌肠以清除未吸收的毒素。吞咽困难者可用鼻饲或静脉输液补充每日必需的营养及水分。呼吸困难者应予吸氧，必要时及早气管切开，采用机械通气。继发肺炎时给予抗菌药物治疗。

3.其他治疗　大剂量青霉素治疗可减少肠道内肉毒杆菌数量，防止内毒素继续产生和吸收。盐酸胍啶可促进周围神经释放乙酰胆碱，被认为对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用，剂量为每日15～50mg/kg，可鼻饲给予，不良反应有胃肠反应、麻木感、肌痉挛、心律不齐等。

【预防】

同胃肠型食物中毒。此外，尤应注意罐头食品、火腿、腌腊食品、发酵豆、面制品的卫生检查，禁止出售与食用变质食品。如果已进食的食物证明有肉毒杆菌或其外毒素存在，或同餐者已发生肉毒中毒时，未发病者应立即注射多价抗毒血清1 000～2 000U，以防止发病。