常见肠梗阻

时间：2022-05-11 理论教育版权反馈

【摘要】：临床上最常见，占肠梗阻总数的20%～40%。治疗期间严密观察病情，如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用小肠插管内固定排列术，以避免梗阻再发生。值得提醒的是，粘连性肠梗阻可多处发生，手术中应予注意。X射线检查有肠梗阻征象。

二、常见肠梗阻

(一)粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻是指肠襻间相互粘连致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠梗阻。临床上最常见，占肠梗阻总数的20%～40%。

【病因及发病机制】

粘连性肠梗阻的病因分为先天性和后天性两种。先天性较少见，因发育异常或胎粪性腹膜炎所致;后天性多因腹部手术、炎症、损伤、出血、异物等所致。临床以腹部手术后发生的肠粘连最多见。肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。常见的如因肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张;肠管因粘连牵扯扭折成锐角;粘连带压迫肠管(图3－8);肠襻套入粘连带构成的环孔;或因肠襻以粘连处为支点发生扭转等。在上述病变基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因。

图3－8　粘连性肠梗阻

【临床表现】

患者多有腹腔手术、腹膜炎、腹部损伤等病史。常有慢性机械性肠不完全梗阻表现，在饮食不当、剧烈活动、胃肠道功能紊乱等诱因的作用下，可突然出现急性机械性肠梗阻，或发生绞窄性肠梗阻。粘连广泛所致肠梗阻多为单纯性或不完全性肠梗阻，而局限性粘连形成锐角或粘连带压迫，则常引起完全性或绞窄性肠梗阻。腹部立位X射线摄片，腹腔内可见肠管扩张和阶梯状液气平面。

【治疗要点】

一般采用非手术治疗，包括禁饮食、胃肠减压、补液及解痉止痛。治疗期间严密观察病情，若症状加重或有发生绞窄的可能，应转手术治疗。单纯性肠梗阻可行肠粘连松解术、粘连带切除术;绞窄性肠梗阻除上述方法外，还须做肠切除肠吻合术。

治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后还可能形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗，包括禁饮食、胃肠减压、补液及解痉止痛。治疗期间严密观察病情，如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。手术方法应按粘连的具体情况而定。粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用小肠插管内固定排列术，以避免梗阻再发生。如一组肠襻紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠襻切除做一期肠吻合;倘若无法切除，则做梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的短路手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管做端侧吻合。值得提醒的是，粘连性肠梗阻可多处发生，手术中应予注意。

(二)肠扭转

肠扭转是一段肠管沿其系膜长轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻。由于肠系膜血管受扭压。极易形成绞窄性肠梗阻。肠扭转最常发生于小肠，其次是乙状结肠。

【病因及发病机制】

肠扭转原因是由于肠系膜过长而根部较窄，活动范围大，当肠内容物重量增加(如饱餐、大量粪便、肠壁较大肿瘤等)、突然改变体位时，容易诱发本病。小儿可因胎儿期肠旋转不良致肠系膜根部附着过短，于生后不久发生肠扭转。

【临床表现】

1．小肠扭转(图3－9)　常见于青壮年，常有饱食后剧烈运动等诱发因素。表现为突发脐周剧烈绞痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，常牵涉腰背部;呕吐频繁;腹胀不明显;腹部可触及压痛性包块。X射线检查有肠梗阻征象。

2．乙状结肠扭转(图3－10)　多见于男性老年人，常有便秘史。表现为突发左下腹绞痛，伴明显腹胀，呕吐较轻。钡剂灌肠X射线检查可见钡剂在结肠扭转处受阻，尖端呈“鸟嘴”状。

3．小儿肠扭转　肠扭转多为肠旋转不良的表现之一，主要见于新生儿。病儿生后有正常胎粪排出，出生后3～5 d出现间歇性呕吐胆汁。当发生肠扭转时，出现阵发性腹痛和频繁呕吐，可吐出咖啡液体或有血性大便。查体可有腹膜刺激征，并有明显的全身中毒症状和休克表现。X射线立位腹部摄片检查可见胃和十二指肠第一段扩张，有气液平面，显示为“双泡征”及小肠内有少量气体。

3－9小肠扭转(已坏死)

图3－10　乙状结肠扭转

【治疗要点】

肠扭转易发生肠绞窄和肠坏死，应及时手术治疗。肠扭转无肠坏死者，按其扭转的相反方向行肠扭转复位术，有肠坏死者，则行肠切除肠吻合术。新生儿肠扭转常需同时矫正肠旋转不良，行膜状束带松解术。

(三)肠套叠

肠套叠是指一段肠管及其系膜套入与其邻近肠管腔内而引起的肠梗阻，也极易引起性肠绞窄。根据发生原因不同，分为原发性和继发性两种。

【病因及发病机制】

1．原发性肠套叠　多见于2岁以内小儿，尤以4～10个月婴儿发病率最高，与饮食性质改变、腺病毒感染等导致的肠蠕动功能紊乱有关。按套叠发生的部位可分为:回结肠套叠(回肠套入结肠)(图3－11)、小肠套叠(小肠套入小肠)和结肠套叠(结肠套入结肠)等，以回结肠套叠最为多见。

图3－11　回盲部肠套叠

2．继发性肠套叠　多见于成年人，多因肠息肉、肿瘤、憩室等引起，症状不典型，多表现为不完全性肠梗阻，少有血便。

【临床表现】

1．原发性肠套叠　典型表现为腹痛、呕吐、血便和腹部肿块。腹痛，常突然发生，呈阵发性，患儿常表现为阵发性哭闹，伴呕吐、出汗、面色苍白等;4～12 h后可排出果酱样血便;右侧腹部可扪及表面光滑、稍可活动、有压痛的腊肠样肿块，右下腹有空虚感。后期可出现高热、脱水、腹胀等症状。X射线空气或钡剂灌肠检查，可见空气或钡剂在结肠内受阻，前端呈“口杯状”阴影。

2．继发性肠套叠　症状不典型，多表现为慢性不完全性肠梗阻症状。

【治疗要点】

1．非手术治疗　原发性肠套叠若发病时间不超过48 h，患者全身情况好，无腹膜炎表现，可行空气或钡剂灌肠复位，成功率在90%以上。

2．手术治疗　原发性肠套叠若复位失败或发病已超过48 h、怀疑有肠绞窄时，应行手术治疗;继发性肠套叠必须手术治疗。原发性肠套叠可行肠套叠复位术，继发性肠套叠可行肠套叠复位及病因切除术。肠套叠出现肠坏死时，应行肠切除肠吻合术。

(四)肠蛔虫堵塞

【病因及发病机制】

肠蛔虫堵塞是由于蛔虫结聚成团使局部肠管痉挛而引起的肠梗阻，是一种单纯性机械性肠梗阻(图3－12)。多见于2～10岁的儿童，农村发病率较高。驱虫治疗不当、发热为常见诱因。多为不完全性肠梗阻，可有便蛔虫或吐蛔虫史。