成本-效益分析中的几个基本概念

第二节　成本-效益分析中的几个基本概念

成本-效益分析方法涉及一些基本的概念，了解和掌握这些基本概念，将有助于更好地应用成本-效益分析的原理与方法。

一、成本

成本-效益分析（cost-benefit analysis）中的成本（cost）是指社会在实施某项卫生服务方案的整个过程中所投入的全部物质资源和人力资源的消耗。物质资源和人力资源的消耗以货币统一计量和表示，包括公共支付的和私人支付的。在成本-效益分析中，成本是从整个社会的角度来计量的，不仅是国家或卫生部门的支出、服务对象的支出，而且包括所涉及的其他各方面的支出或付出的代价。在所有这些计算中应避免重复计算。按照成本总额与卫生服务量的关系，成本可以分为固定成本、变动成本和混合成本。

1.固定成本（fixed cost）　在卫生服务中有些成本的总额，在一定时期和一定服务量范围内，不受服务量增减变化的影响而保持固定不变，这些成本称为固定成本。例如1台用于健康教育的彩电1万元人民币，可用10年，每年提取折旧费0.1万元，那么不论1年中实际为群众进行几次健康教育的宣传，1年提取0.1万元的折旧费是固定不变的，不随服务量的多少而变动。除了折旧费以外，卫生部门单位职工的固定工资、行政管理部门的办公费、车旅费等都属于固定成本。

虽然固定成本总额不随服务量的改变而改变，但是单位服务量的固定成本却随服务量的多少而呈反比例变化，服务次数越多，则每次服务的固定成本就越低。如上述用于健康教育的彩电在1年内每月提供服务1次，单就折旧费这部分固定成本来说，每次服务的固定成本是83.3元；若每天1次，则每次服务的固定成本是2.8元。

2.变动成本（varied cost）　在卫生服务中有些成本的总额随服务量的多少呈正比例变化，服务量增加，成本总额随之按比例增加，服务量减少，成本总额也随之按比例减少，这些成本称为变动成本。例如服务于病人的健康处方、健康教育活动的材料消耗，计量服务工资等都属于变动成本。

变动成本总额随卫生服务量的多少呈正比例变化，但是就每单位服务量的变动成本来说，却是相对等量的、不变的。要降低变动成本总额，就是要降低每次服务的变动成本。

在成本管理中，将成本按照固定成本和变动成本进行划分，目的是为了加强管理。通过降低固定成本总额、增加卫生服务数量、减少每次卫生服务的变动成本，达到使每次卫生服务的成本降低或最低的目的。

3.混合成本（mixed cost）　卫生服务中有些成本属于部分固定、部分变动的成本，这些成本称为混合成本。混合成本的总额随服务量的变化而变化，但与服务量的增减变化不成比例。根据混合成本兼有固定和变动两种特性的不同情况，又可分为以下3种。

（1）半变动成本（semivariable cost）。半变动成本通常有一个基数，一般不变，相当于固定成本。在这个基数的基础上，卫生服务量增加，成本也随之增加，这又相当于变动成本。如卫生单位的水电费、燃料费等。

（2）半固定成本（semifixed cost）。半固定成本又称阶梯式变动成本。在一定服务量范围内成本总额是固定的，当卫生服务量超出这个服务量范围时，成本总额就跳跃到一个新的水平。然后在新的一定服务量范围内，成本总额在新水平上保持不变，直到另一个跳跃。如化验员、救护车及司机等，当卫生服务量增加到超过一定限度时，就要增加设备、车辆和人员。其人员工资及设备、车辆的折旧费的支出即呈阶梯式变动情况。

（3）延期变动成本（deferred variable cost）。一般情况下，支付的卫生或医务人员的工资是固定成本，当工作量超过预定服务量时，则需对卫生或医务人员支付加班费、津贴等，这种成本称为延期变动成本。

在卫生服务中，碰到单纯的固定成本或变动成本还是比较少的，一般都是混合成本。为了便于研究和计算，常常将混合成本分解为固定成本和变动成本两部分加以处理。分析成本的习性及其变动情况，可以有利于加强成本管理，达到降低成本、提高卫生服务的效益或效果的目的。

二、机会成本

在用成本-效益和成本-效果分析方法进行决策时，必须从多种可供选择的方案中选择一个最好的方案，同时必然要放弃其他一些方案。被放弃的方案中最好的一个方案的净效益就是所选择方案的机会成本（opportunity cost）。卫生服务资源在一定时期内是既定的、有限的，因此不可能所有的事情都同时去做。在选择方案时用机会成本的观点来考虑问题，有助于对所选方案的效益做出全面的评价。

简单地说，机会成本就是将同一卫生资源用于另一最佳替代方案的净效益。因此，做某一件事的机会成本就是以同样的资源做另一件事所能获得的好处。机会成本可以看作是作出一种选择而放弃另一选择的代价。成本-效益分析的思想就是只有所选择的方案的效益不低于其机会成本的方案才是可取的方案。例如有一定数量的卫生经费可以用于建房、添置医院仪器设备，也可以用于卫生防疫或健康教育。因为经费有限，做其中的某一件事，就意味着要放弃其他的事，所放弃的事情中能获得最大效益的那件事的净效益就是所做这件事的机会成本。

机会成本并非实际的支出，也不记入账册，只是在评价和决策时作为一个现实的因素加以认真考虑。

三、边际成本

边际成本（marginal cost）就是指在原卫生服务量的基础上再增加一个单位的服务量所支付的追加成本。

例如，一天完成3个宣传栏的成本总计150元，完成4个宣传栏的成本是180元，则第4个宣传栏的成本即边际成本是30元（平均成本由50元降至45元）。只要边际成本低于平均成本，所增加的工作量或多或少将使平均成本继续降低。当平均成本等于边际成本时，这时所能获得的经济效益最大，而每单位服务量的平均成本最低。

许多重要的经济理论都是通过边际成本和边际效益（即在原卫生服务量的基础上增加一个单位的服务所获效益）的比较而进行阐述的。在成本-效益分析方法应用于卫生计划方案的评价和决策中，也常常要用到边际成本和边际效益的比较来进行分析，从而得出正确的结论。边际分析是预测或评价卫生计划方案经济决策后果的一种方法。有时我们对卫生计划方案的评价和决策不仅是在做与不做之间选择，而且常常是在做多少、做到什么程度之间进行选择，这就要用到边际成本和边际效益。

四、直接成本与间接成本

成本还可以根据其与卫生服务的关系或在卫生服务中与卫生服务项目的关系分为直接成本和间接成本（direct cost and indirect cost）。

（1）根据与卫生服务的关系划分。从整个社会的角度来看，直接成本是指用于卫生服务中治疗和预防所花的代价或资源的消耗。一般把与伤病直接有关的预防、诊断、治疗、康复、健康教育等所支出的费用作为卫生服务的直接成本。这些费用不论是由国家、地方政府支出的，还是由集体或个人支付的，只要与卫生服务有关的支出就是直接成本。

间接成本是指由于伤病或死亡所造成的损失，包括休学、休工、过早死亡所造成的工资损失。这涉及对工资的计算和对人的生命价值的计算，是一个至今仍未真正解决的难题。各国的学者对此做了大量的研究和探讨，发表了不同的观点，提出了各种计算方法。

（2）根据与卫生服务项目的关系划分。从具体的卫生服务项目来看，直接成本是指在卫生服务过程中能够直接计入某项服务的成本。例如，卫生服务中预防接种的疫苗费用，健康教育的材料费，医疗中的药品费，外科手术中的消毒、缝合、包扎等药品材料的消耗，各种检查及化验等可以直接计入的原材料费用，按服务量支付的工资等，都属于直接成本。

在某一专门的卫生服务中，如健康教育、计划生育、妇幼卫生、精神病、结核病、血吸虫病防治等专门机构，其机构和全部服务成本都是直接成本，因而可以直接计入该项服务。这种情况下，直接成本还包括管理人员的工资、固定资产折旧和办公费等（在综合性服务中这些都属于间接成本）。

间接成本是指不能直接计入而要按一定标准分摊计入各种服务项目的成本。间接成本也叫间接费用或共同费用。在多项目多种类的卫生服务中，固定资产折旧费、固定工资、办公费都属于间接成本。有的服务成本虽是变动成本，但如服务的项目、内容不同时，就不能直接计入，这时应将这些成本看作间接成本。

五、无形成本

无形成本（invisible cost）一般是指因疾病引起的疼痛；精神上的痛苦、紧张和不安；生活与行动的某些不便，或诊断治疗过程中的担忧、痛苦等。这些也是付出的代价，但是很难定量计算，也无法用货币来表示。作为一种客观的实际存在应该予以考虑，对这方面的描述将会使我们对方案的评价和决策更为完善。

成本-效益或成本-效果分析，其目的之一就是希望用最低的成本达到最大的效益或效果，就是为了节约，即少花钱多办事。

六、效果

成本-效果分析中的效果（effectiveness）指的是有用效果。有用效果是由各种使用价值构成，是满足人们各种需要的属性。例如，医疗工作中某种疾病的治愈率、好转率的提高；卫生防疫工作中某种传染病的发病率和死亡率的降低；人群免疫接种率和免疫水平的提高；仪器使用率和诊断准确率的提高；病床使用率和周转率的提高等都是效果，有用的效果。还有卫生服务成本的降低、人均期望寿命的提高、婴儿死亡率的降低等也都是有用的效果。

效果是直接的服务结果，是有效劳动产生的有用效果。因此，效果可以是各种具体的结果，这种结果包括直接由货币形式表示的结果。

经济效果是指所费与所得两个方面的统一，成本与效果两个方面的统一。成本与效果其中任何一方只是构成经济效果的要素。只讲成本或者只讲效果，都不能反映经济效果的含义。效果和劳动消耗联系起来就产生经济效果。

经济效果的比较分析，就是对两种以上的活动、项目方案、措施等的所费与所得、成本与效果进行评价和论证，从中选取经济效果较好的一种。

一般来说，经济效果的比较分析是事前从社会的角度进行评价和论证，进行决策。在方案的实施完成之后也常用经济效果来进行分析评价。一般情况下，后者做起来比较容易，前者需要必要的信息，特别是未从事过的方案，这些信息常常很少，不能满足分析评价的需要，这是通常会碰到的困难之一。经济效果的评价和论证涉及许多方法论和方法问题的研究，包括经济效果标准、指标的研究等等，这是通常会碰到的另一个难题。

七、效益

效益（benefit）是有用效果的货币表现，换句话说，就是用货币表示卫生服务的有用效果。

用货币，即“钱”来表示卫生服务的效果，有时有一定的困难，甚至涉及伦理学及道德的问题。这是成本-效益分析方法中的一个难题。例如期望寿命的提高，人的寿命延长1年值多少钱，一个孩子或一个老年人死了损失是多少，工作的和不工作的怎样计算；又如治好一个病人的效益是多少；发病率降低，发病人数的减少，其效益是多少，不是那么容易计算的，尤其是从社会角度来评价时更是如此。

因此，用效益表示卫生服务的结果时，需要解决方法学的问题，如何用“钱”来表示卫生服务结果的问题。当不能合理地用钱来表示时，那么用卫生服务的结果指标，即用各种卫生服务的效果指标为妥。

经济效益是指卫生服务使社会获得的使用价值与卫生服务在创造这些价值时所消耗的劳动的比较关系。用同样多的劳动消耗，取得最大的使用价值，即经济效益。经济效益同时也反映了卫生服务的劳动总量及其成果。在成本-效益分析中经济效益通过效益与成本的比较来反映。

效益一般可以分为直接效益、间接效益和无形效益。成本-效益分析中，效益往往是从整个社会来考虑的，应注意不要遗漏，也不要重复计算。

1.直接效益　直接效益是指实行某项卫生计划之后所节省的卫生资源。如发病率的降低，就减少了诊断、治疗、住院、手术或药物费用的支出，减少人力、物力资源的消耗，这种比原来节省的支出或减少的消耗就是该卫生服务的直接效益。

2.间接效益　间接效益是指实行某项卫生计划方案后所减少的其他方面的经济损失。如由于发病率的降低或住院人数和天数的减少，使避免生病的人或家庭陪同人员避免了工资、奖金的损失，以及出勤率的提高给生产带来的增长或避免减少的产值，等等。

3.无形效益　无形效益是指实行了某项卫生计划方案后减轻或避免了病人肉体和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉快等等。无形效益是难以定量并用货币来表示的客观存在的效益。

八、贴现率

贴现是指把将来的钱换算成现在的价值，其换算的比率称为贴现率（discount rate）。大家知道，明年的钱或将来的钱一般不等于今年的钱，这受到很多因素的影响。当一个卫生规划方案的成本与效益不是发生于同一年，而是今后若干年里分别发生的，就应该把第2年开始以后各年的成本与效益打个折扣，都计算到相当于今年的货币值，然后对各规划方案进行比较。这种把将来值换算成现值的过程叫做贴现，贴现时所打的“折扣”或所用的利率叫做贴现率。一般人们常用银行的利息率或物价指数的变化率作为贴现率。贴现率常用d或i表示。成本和效益的贴现公式如下。

（1）成本的贴现

（2）效益的贴现

式中，C：方案实施后总成本的现值；B：方案实施后总效益的现值；C _t：方案实施某一年的成本金额；B _t：方案实施某一年的效益金额；i：贴现率；（1＋i）_t：折现系数；n：方案实施（当年为0）的年数；t：方案实施的某一年。