急性杀虫脒杀虫剂中毒

第四十七节　急性杀虫脒杀虫剂中毒

职业性急性杀虫脒杀虫剂中毒是指在职业活动中短期内接触较大量杀虫脒所引起的以意识障碍、高铁血红蛋白血症和出血性膀胱炎等为主要表现的全身性疾病，可有心脏损害。

一、职业接触

在杀虫脒生产过程中可因设备密闭不严、陈品开放式灌装、缺少防护措施及穿戴破损的手套、口罩等防护用品而接触中毒。在农业生产中，可在杀虫脒盐酸盐原液的稀释及农药喷洒过程中经皮肤接触或呼吸道吸入而中毒。

二、理化性质

杀虫脒纯品为白色结晶，工业用品为棕黄色结晶，用于防治水稻螟虫、棉花红铃虫、果树螨虫等，属中等毒性农药。因动物试验中发现杀虫脒及其代谢产物N－甲酰－4－氯邻甲苯胺和4－氯邻甲苯胺有致癌作用，我国已于1993年停止生产。

三、吸收、代谢过程

杀虫脒可经呼吸道、皮肤、消化道吸收，吸收后主要分布于肝、肾，其次为脂肪、肌肉、肺、脾和脑。在肝内代谢，以原型及其他代谢产物从尿、胆道和大便中排出。在体内代谢较快，无明显蓄积。

四、发病机制

杀虫脒在体内的代谢产物及工业品中的杂质，可使血红蛋白生成高铁血红蛋白，导致组织缺氧。

杀虫脒可抑制单胺氧化酶的活性，导致脑内5－羟色胺浓度升高，加之血液供氧障碍，患者易出现颅内压增高及意识障碍。

杀虫脒化学结构类似利多卡因，因而有麻醉作用，使中毒者嗜睡，并可抑制心肌收缩及血管运动中枢，导致血压下降及休克等。

经肾脏排泄，可损伤泌尿系统黏膜，造成出血性膀胱炎等损害。

五、临床表现

职业中毒者一般在接触杀虫脒后2～4小时发病。口服中毒者多在0．5～1小时内出现症状。中毒初期有头昏、头痛、精神萎靡、乏力、心悸、胸闷、食欲减退及恶心、呕吐等症状，继而可出现意识障碍、紫绀和出血性膀胱炎，并可有心血管功能障碍。近年来，临床发现心血管功能衰竭常是杀虫脒病人死亡的重要原因之一。

1．意识障碍:轻者呈现嗜睡，重者可出现不同程度的昏迷。

2．紫绀:当血中高铁血红蛋白浓度超过血红蛋白总量的10%时，皮肤、黏膜可出现紫绀。

3．出血性膀胱炎:可有尿频、尿急、尿痛和镜下血尿或肉眼血尿，其发生一般较意识障碍和紫绀为迟。重者可有明显肉眼血尿，甚至膀胱血块，可导致尿道阻塞，膀胱刺激症状明显。

4．其他:部分患者可有发热、血压增高或下降、休克、心律失常。少数重症患者尚可出现心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭、溶血性贫血等。严重者可因顽固性心衰及恶性心律失常而死亡。

六、实验室检查

(一)血高铁血红蛋白检测

紫绀患者血高铁血红蛋白浓度可有不同程度的升高。轻度中毒患者高铁血红蛋白浓度可在10%～30%;中度中毒者可在30%～50%;重度中毒者，常高于50%。

(二)血、尿常规

患者的白细胞计数和中心粒细胞计数比例常增高，尿中可见红细胞、蛋白、白细胞和管型，重者可有明显肉眼血尿。

(三)心电图

可见窦性心动过缓、各类早搏、室上性心动过速等各类心律失常，尚可有低血压、ST－T改变和Q－T间期延长等。

(四)其他

严重患者有时可见血清转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等升高等。

七、诊断及分级标准

(一)诊断依据

根据短期内较大量的杀虫脒接触史，结合不同程度的意识障碍、紫绀和出血性膀胱炎以及心脏损害等临床表现以及血液中高铁血红蛋白含量的测定结果，排除其他病因所致类似疾病，综合分析，方可做出急性杀虫脒中毒的诊断。有尿杀虫脒及其代谢产物排出量增高更能明确诊断。

(二)鉴别诊断

当杀虫脒与有机磷农药混配中毒时，应注意鉴别;当出现严重紫绀时，须与缺氧和周围循环衰竭所致紫绀相鉴别;出现尿路刺激征及尿常规异常时，须与其他原因所致急性膀胱炎相鉴别。

(三)分级标准

1．轻度中毒:有头昏、头痛、乏力、胸闷、嗜睡等症状，并可有紫绀、心率减慢、血压降低，以及显微镜下血尿。心电图可显示窦性心动过缓、低电压、ST段和T波改变。血高铁血红蛋白浓度占血红蛋白总量的10%～30%。

2．中度中毒:除上述症状外，具有下列情况之一:(1)浅昏迷;(2)血高铁血红蛋白可占血红蛋白的30%～50%;(3)中度中毒性心脏病，如心房颤动或扑动、II度房室传导阻滞、心肌损伤等改变;(4)化学性膀胱炎，可有尿频、尿急、尿痛和血尿。

3．重度中毒:除上述症状加重外，具有下列情况之一:(1)深昏迷;(2)血高铁血红蛋白常高于血红蛋白总量的50%;(3)持续性心率减慢、低血压、休克;(4)重度中毒性心脏病，如心室颤动或扑动、III度房室传导阻滞、心源性休克或充血性心力衰竭、心源性猝死。

八、处理原则

(一)中毒救治

1．清洗去毒:患者应立即脱离现场，脱去污染的衣服，用肥皂清洗皮肤。口服中毒患者应迅速洗胃，洗胃可用2%碳酸氢钠溶液。

2．解毒:高铁血红蛋白血症所引起的紫绀用1%亚甲蓝(美蓝)1mg/kg～2mg/kg，用50%葡萄糖液20～40ml稀释后静脉缓慢注射，需要时在1～2小时后可重复注射半量。轻度中毒者可用维生素C2g加入5%～10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，或加入10%葡萄糖80～100ml中静脉推注。

(二)综合对症治疗

1．发生出血性膀胱炎时，应用5%碳酸氢钠溶液100～250m l静脉滴注，也可口服碳酸氢钠以碱化尿液，并加强补液及利尿以加速杀虫脒及其降解后的代谢产物排泄和减少膀胱内出血后血液凝块。

2．心血管功能障碍者，可用儿茶酚胺类强心药物(如多巴胺等)以纠正休克;给予抗心律失常药物时，不宜使用利多卡因，可用异丙肾上腺素类药物稀释后静脉缓慢滴注，或用心脏起搏治疗。

3．在抢救严重患者过程中要防治继发感染和其他各种并发症。