老年病人手术的麻醉

第十一节　老年病人手术的麻醉

老年病人的麻醉,其方法无特殊之处,但老年人的主要特点为全身器官均有不同程度的老化和功能减退,常伴有多种夹杂症,加之临床上老年疾病症状多不典型,机体代偿能力差,就诊均较晚。因此,老年麻醉危险性大,死亡率高,这就要求麻醉医师应具有全面的麻醉知识和熟练的操作技能,做最安全、最有效的麻醉。

(一)麻醉前病情估计和准备　老年脏器功能衰竭、贮备功能低和夹杂症多是其特点,认真恰当估计病人对手术和麻醉的耐受能力,是老年人手术成功之关键,必须高度重视。

1.病情估计分级　根据麻醉前访视结果,将全部资料进行综合分析,对病人全身情况和麻醉耐受力作出比较全面的估计。美国麻醉医师协会1963年将病人的全身健康状况分为5级(表7-2)。

表7-2　ASA病情估计分级

第一、二级病人,其麻醉耐受力一般均良好,麻醉经过平稳；第三级病人存在一定的危险,需积极准备,采取一定的有效预防措施。第四、五级病人的麻醉危险极大,充分的准备更为重要。

2.麻醉前肺功能估计　简单的肺功能估计方法有：测胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时,胸腔周径的差别,超过4cm以上者,指示无严重肺部疾患和肺功能不全。吹火柴火试验：病人安静后,嘱深吸气,然后快速呼气,能将置于15cm远的火柴火吹熄者,揭示肺储备功能好,否则示储备低下。

活动后明显气短,慢性咳嗽痰多,肺听诊有干湿罗音或喘鸣音,长期大量吸烟,老年慢性支气管炎及阻塞性、限制性肺功能有障碍等病人,胸腔或腹腔大手术后,几乎无例外地有暂时性肺功能减退,麻醉前应进行详细的肺功能测验。其危险性指标如下：肺活量(VC)<1.0L,第一秒时间活量(FEV₁)<0.5L,最大呼气流率(MEFR)每分钟<100ml,最大通气量(MVV)每分钟<50L,动脉血氧分压(PaO₂)<7.3kPa,二氧化碳分压(PaCO₂)> 6kPa。上述各项指标属于高度危险值。对于慢性肺功能不全,除非需要切除较多的肺组织,或已有广泛的肺纤维性实变,一般均可通过术前细致的治疗而获得明显改善,故已很少被列为手术禁忌症。

3.麻醉前脑血管方面的估计　老年病人有过一过性昏厥、短暂半身运动障碍、吞咽困难、语言障碍、轻微面瘫、或偏盲症状,预示有短暂脑缺血,术中和术后随时有脑和血管意外发生的可能。

4.肾功能的估计　轻度肾功损害,血尿素氮可无改变,血肌酐达132.6μmol/L,提示有某种程度的肾功能不全。急性肾功能衰竭的早期诊断依据是血清尿素氮和肌酐的升高,不可单凭尿量。慢性肾功能衰竭需常行血液透析者,是择期性手术的相对禁忌症。

5.免疫功能的估计　老年人免疫功能降低,术前应测定免疫功能。

6.血粘度测定　老年人常处于“高凝”状态。“高凝”与脑血管栓塞和心肌梗塞的发病率有密切关系,术后并发下肢深静脉栓塞亦关系密切。部分病人可并发肺梗塞,死亡率极高。

7.麻醉前准备

(1)麻醉前一般准备：对麻醉耐受力良好的1类Ⅰ级病人,准备的目的在于保证手术安全性,使手术经过更顺利,术后恢复更迅速。麻醉前一般准备工作包括以后几个方面：①精神状况准备：手术病人有程度不同的思想顾虑或恐惧,紧张和焦急心理。情绪激动或彻底失眠均可致中枢神经系统和交感神经系过度活动,由此足以削弱对麻醉和手术的耐受力,术中、术后易出现休克。为此,术前除常规询问病史、体格检查及查阅各种化验、X线片及超声波等检查结果外,应从关怀、安慰、解释或鼓励着手,例如酌将手术目的、麻醉方式、手术体位以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况,用恰当的语言向病人作针对性的具体性的解释,术前可用适量的安定药,晚间给睡眠药。②营养状况改善：营养不良致蛋白质和某些维生素不足,可明显降低麻醉及手术的耐受力。蛋白质不足常伴低血容量或贫血,耐受失血或休克的能力降低；还可伴组织水肿而降低术后抗感染能力和影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常,术中易出现循环功能或凝血功能障碍,术后抗感染能力的低下,易出现肺部及创口感染,因此应尽可能的经口或静脉补给足够的必需营养物质。如静脉补给蛋白、维生素或输血等。③其他准备：如胃肠道准备、膀胱准备、口腔卫生准备、输血输液准备及适应手术后需要的训练,如体位、大小便、切口痛及各种不适、各种引流管等。病情复杂的病人,术前常已接受一系列药物治疗,麻醉前除要全面检查药物的治疗效果外,还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在相互作用的问题,有些易引起不良反应。为此对某些药物要确定是否继续用,调整剂量再用或停止使用。如洋地黄、胰岛素、皮质激素,一般都需继续用至术前,但对剂量要作调整。对一个月前曾较长时间服用皮质激素,而术前已经停服者,术中仍有可能发生急性肾上腺皮质功能不全危象,故术前必须恢复使用外源性皮质激素,直至术后数天。抗凝药物术前要停用,并设法拮抗其残余作用。对呼吸循环有抑制作用的药物,根据情况尽量停用或少用。

(2)麻醉监测：老年病人麻醉除了常规监测脉搏、血压及呼吸外,结合国情至少还应准备心电图机及脉搏血氧饱和度仪,以便及时发现缺氧或心肌缺血改变。对出血较多的大手术还应插导尿管及置中心静脉导管,有利于掌握输血输液量。

(3)麻醉前用药：老年人代谢功能降低,脏器功能衰退,对药物的吸收、降解和排泄均较缓慢,多数老年人的疼痛阈高于青年人,对于事物反应淡漠,耐药量低,因此麻醉前用药量应减少,只需成人用量的1/2～1/3。为防止呼吸、循环系统受抑制,避免大剂量使用巴比妥类和吗啡类药物。阿托品和东莨菪碱是传统用以减少口腔、咽部和呼吸道分泌物的药物,但老年人用东莨菪碱可引起精神错乱,前列腺肥大者可导致急性尿潴留,故要慎重,使用阿托品较东莨菪碱好,阿托品量在0.3～0.5mg为宜。

(二)麻醉处理原则及选择　老年病人的麻醉取决于老年病人的病理生理特点、病情特点、手术性质和要求、麻醉方法的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验以及设备条件等几个方面的因素。同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿。各种麻醉都各有自己的优缺点,但理论上的优缺点还可因病情的不同、操作熟练程度的经验的差异,而出现效果上、程度上、甚至性质上的很大区别。病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有不同。例如硬膜外麻醉用于休克病人,在血容量已经补足和尚未补充的两种情况下,其麻醉反应则可迥然不同。因此,麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件及实际经验和设备条件等因素全面分析,然后才能确定。

1.根据病情选择麻醉　老年病人平时健康,重要器官无明显疾病,外科疾病对全身尚未引起明显影响者,一般的麻醉方法均能适用,可选用既能符合手术要求,又能照顾病人意愿的麻醉方法。但麻醉药物浓度、剂量及容量应减少(如硬膜外麻醉等),以免造成中毒性抑制及严重的血液动力学改变。凡体格基本健康,但合并程度较轻的器官疾病者,只要在手术前将其全身情况和器官功能适当改善,麻醉选择也不存在大问题。而对有较重的全身性疾病或器官病变的手术病人,除应在麻醉前尽可能改善全身情况外,麻醉的选择首先要强调安全,选用对全身影响最轻,麻醉者最熟悉的麻醉方法,防止因麻醉方法选择不当或处理不妥造成的病情加重,亦要防止片面满足手术要求而忽视加重病人负担的倾向。精神萎顿、病情垂危者,除必须手术,应尽可能的改善全身状况,麻醉选用对全身影响小的局麻、神经阻滞,其麻醉效果比青壮年好,全麻宜作最后选择。

2.根据手术要求选择麻醉　麻醉的首要任务在保证病人安全的前提下,满足镇痛、肌松和消除内脏牵拉反应等手术要求。有的手术还需降温、降血压、控制呼吸和肌肉极度松弛等特殊要求。因此,麻醉选择有一定的复杂性。总之,对手术简单或病情单纯的病人,选用单一的麻醉药物和方法,即能取得较好的麻醉效果。但对手术复杂或病情较重的病人,上述方法往往不能满足全部要求,否则将使病情恶化。有必要采用复合麻醉,即取其长处,相互弥补短处,这样,麻醉用量小效果却满意,而对病情的影响可达最轻程度。复合麻醉在操作与管理上比较复杂,要求麻醉者有较全面的理论知识和操作管理经验,否则亦未必能获得预期效果,有时反而会造成不良后果。

针对手术要求,在麻醉选择时应想到以下六方面问题：手术部位；肌肉松弛需要程度；手术创伤或刺激大小,出血多少；手术时间的长短；手术体位的选择；考虑手术可能发生的意外。

(唐文军)