休克病人手术的麻醉

【适应证】

1．部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最小，适用于休克病人部分手术的麻醉，如肢体部位的手术多能在神经阻滞或局部浸润麻醉下完成。局部浸润麻醉对于休克病人是安全、简便的麻醉方法，基层医院应大力提倡此种麻醉方法。

2．气管插管全身麻醉 严重创伤如头颅、躯干、胸腹腔创伤、多发性骨折等所致的休克，感染性休克等均应在气管插管全身麻醉下进行手术。但必须避免麻醉过深，因为这类病人对疼痛的反应大多数表现较迟钝，浅麻醉结合肌松药即可完成手术。

3．氯胺酮麻醉 适用于休克病人短小和浅表手术的麻醉。大量研究表明，氯胺酮应用于休克病人麻醉效果确切，多数病人应用氯胺酮后，动脉压有不同程度的升高。但必须注意，如果氯胺酮使用剂量相对过大和速度过快，则可能发生循环严重抑制，甚至心脏停搏。

【禁忌证】

1．椎管内麻醉 椎管内麻醉使麻醉区域内的交感神经发生阻滞，导致休克病人血容量进一步减少和重新分布，有直接导致循环衰竭和心脏停搏的危险。

2．硫喷妥钠静脉麻醉 硫喷妥钠可直接抑制心肌和外周血管，使休克病人心脏收缩力进一步下降，可导致严重的循环意外。

【操作方法】

1．术前准备

（1）积极有效的抗休克治疗：休克尤其是失血性休克病人，多伴有全身多处外伤、脏器破裂出血、穿孔等，致大量细胞外液丢失体外和进入第三间隙，引起循环血量严重不足。如不及时大量、快速补充血容量，将使病人丧失手术救治机会。血容量仅得到极小部分补充，匆忙实施麻醉时，可导致病人因循环衰竭而死亡。因此，术前必须建立通畅的静脉通道，以保证迅速补充血容量，入手术室后应及时行中心静脉穿刺，采用中心静脉输液和测压。

失血性休克病人血容量的补充应以血制品为主，亦可用大量胶体液来补充，感染性休克病人的容量补充应以晶体和胶体液为主。

（2）保持呼吸道通畅和供氧：休克病人常伴有神志不清或昏迷，病人呼吸道难以保持通畅而发生通气障碍，导致休克病人缺氧和（或）二氧化碳潴留，使病情进一步恶化而丧失手术救治机会。麻醉科医师必须关注病人呼吸道的状况，对呼吸道中有异物、分泌物、呕吐物或血液的休克病人必须立即给予清除。对发生舌后坠堵塞气道的病人可放置口咽通气道，采用麻醉机面罩给氧，以提高病人的PaO2或SaO2。

（3）纠正酸中毒：失血性休克病人由于大量体液、血浆丢失到体外和进入第三间隙，感染性病人由于毒素对心肌的抑制作用，使循环功能严重受损。可产生不同程度的代谢性酸中毒，应及时对这类病人进行血气分析，并根据检测结果及时补给5%NaHCO3。

（4）建立严密监测：休克病人生命体征随时可能发生急剧变化，因此除了基本生命体征监测外，有条件的医院必须建立有创动脉测压、中心静脉测压以及出凝血功能监测等。良好的监测措施，为麻醉科医师及时了解病人生命器官功能状态、麻醉的安全实施以及判断病人手术预后提供了第一手资料。

2．麻醉处理 对于休克病人，无论采用部位麻醉或全身麻醉均须按照相应的麻醉操作方法和程序来实施。休克病人麻醉耐受力差，使用麻醉药物须酌情减量和减慢注射速度。以下提供的操作程序供参考执行。

（1）休克病人入手术室后，麻醉科医师立即进行气道检查、管理和供氧。

（2）建立基本生命体征监测，如心电监测、无创血压监测、SpO2监测、体温监测、尿量监测等。

（3）建立有创监测，如有创动脉测压、中心静脉测压。

（4）快速有效的抗休克治疗。根据血压和中心静脉压监测结果，调整补液量，决定是否使用血管活性药和增加心肌收缩力药物。

（5）麻醉血气分析。根据血气分析结果进行电解质和酸碱平衡调整的处理。

（6）麻醉实施按相应的麻醉操作方法及程序进行。

（7）麻醉中管理，包括循环管理、呼吸管理、生理功能调控。

（8）术中血气分析。根据结果，决定是否给予NaHCO3或KCl等。

（9）血细胞比容及血浆渗透压监测。根据结果，决定输血和血浆的量。

（10）皮质类固醇类药物的应用。感染性休克和严重休克病人术中应及时应用激素治疗。

（11）应用抗自由基药物和自由基清除剂。

（12）监测凝血机制。根据结果，决定是否输注血小板、血浆、冷沉淀和止血药物等。

（13）麻醉手术后的管理。手术结束后必须加强呼吸和循环管理，将病人送入重症监测治疗病房（ICU）。

（14）强效抗生素的应用。

（15）全身支持疗法。

（16）能量物质的补充（ATP－MgCl2）。

【注意事项】

1．边进行积极的术前准备，边进行有效的抗休克治疗，是休克病人进行手术和麻醉的重要原则。

2．确保静脉通路畅通十分重要，只要有条件就必须建立中心静脉输液和测压。

3．麻醉前应对病人进行血气分析。

4．如确实不能完成的监测，切莫强求，以免延误最佳抢救时机。

5．麻醉方法的选择和麻醉药物的用量，必须根据病人当时情况而定，做到个体化用药，切莫机械照搬书本和药典。

6．有效的呼吸、循环管理，是确保休克病人麻醉安全的重要措施。

7．术后把病人送入ICU病房进一步监测和治疗，是减少术后并发症的有效措施。

【并发症】

1．全身低温。

2．苏醒延迟。

3．水、电解质代谢和酸碱失衡。

4．弥散性血管内凝血（dessiminated intravascular cougulation，DIC）。

5．急性呼吸衰竭综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

6．急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）。

7．多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

（赵为禄　薛张纲）