退变性脊柱侧凸

第八节　退变性脊柱侧凸

退变性脊柱侧凸，目前多指与退变相关的脊柱侧凸，而在既往并没有脊柱侧凸病史，是发生于骨骼成熟后的脊柱畸形，以胸腰段和腰段常见，主要发病人群以50岁以上的中老年人为主，较少在40岁前发生。通常合并有不同程度的椎管或神经根管的狭窄。

一、发病机制

在退变性脊柱侧凸中，目前普遍认为椎间盘塌陷、椎体楔形变、小关节骨性关节炎是引起退变性脊柱侧凸的重要原因。另一个主要因素是椎管或者神经根管的狭窄，引发脊柱自身本能的对神经的躲闪、蠕变而出现的脊柱侧凸。脊柱侧凸本身又会加重退变和形成狭窄。研究显示，腰椎前凸的消失，顶椎旋转角度的增加，椎体侧方的滑脱，同时由于椎间盘塌陷、椎弓根增宽和关节突关节半脱位（下位椎体的上关节突前上方半脱位，减少了椎间孔的面积）而引起的椎间孔狭窄，可能在退行性侧凸进程中同时出现。

二、退变性脊柱侧凸的特点

退变性脊柱侧凸是一种复杂的脊柱畸形，不仅表现为冠状面上的弯曲，常合并椎体轴位旋转、冠状面侧方移位及矢状面前方移位，男女比例为1∶2。退变性脊柱侧凸的发生率6%～68%，且随着年龄的增加而增加。研究发现大部分退变性腰椎侧凸Cobb’s角＜60°，平均每年进展3°，侧凸Cobb’s角进展的因素包括Cobb’s角＞30°、椎体侧方移位≥6mm、L5椎体位于两侧髂嵴连线之上。

三、临床表现

腰背部酸胀、疼痛，神经根痛及神经源性跛行症状是退变性脊柱侧凸患者就诊最常见的主诉。疼痛可继发于肌肉劳损、躯干失平衡、腰前凸丢失、关节突关节病、骨质疏松或椎管狭窄，也可以是来自椎间盘源性的疼痛。临床发现侧凸顶椎区的疼痛与顶椎区以外的疼痛有所不同，侧凸患者常存在根性疼痛，这可能与侧凸的顶椎旋转、侧方位移有关，下肢症状可能与原发或继发性侧凸有关。根据椎管狭窄部位和程度不同，患者可表现为不同的下肢症状：神经根性疼痛主要与侧隐窝狭窄和畸形凹侧神经根受压或凸侧神经根受牵拉有关；中央管狭窄可导致间歇性跛行，部分患者有大小便失禁症状。根据患者的病史中，是先有神经根性的疼痛，还是先有侧凸，来判断脊柱侧凸是继发性于神经根受压引起，还是侧凸本身引起的神经受压。

对退变性脊柱侧凸患者应拍摄站立位脊柱全长前后位、侧位及动态位X线片。除了要明确侧凸的类型，如上下终椎、顶椎、Cobb’s角、椎体的旋转和侧移、椎间盘间隙变窄、骨赘形成、椎弓根增厚后椎弓根变短、关节突关节的融合和增生。腰椎生理前凸消失或轻度后凸畸形，脊柱侧凸弧顶区椎体常呈现楔形变或侧方压缩及旋转畸形，相邻椎体可出现侧方移位或滑脱。在侧位的屈曲侧位片和前后位的侧方屈曲位片（动态X线片）评估节段性的不稳定性。

四、测量参数

（一）冠状面影像学测量参数

1.C7垂线（C7PL）与骶中心垂线（CSVL）的水平距离。

2.侧凸Cobb’s角（包括结构性侧凸和代偿性侧凸的Cobb’s角）。

3.结构性脊柱侧凸的近端和远端稳定椎。

4.L3和L4椎体终板倾斜度。

5.椎体最大侧方移位。

6.椎体最大旋转度（Nash－Moe分级）。

（二）矢状面影像学测量参数

1.矢状面Cobb角（胸椎T1～T12、胸腰段T10～L2、腰椎T12～S1）。

2.C7PL与S1后上角的水平距离。

3.椎体最大前后移位。

4.骨盆倾斜指数。

其中，与退变性脊柱侧凸临床症状密切相关的影像学测量参数是L3和L4椎体终板倾斜度、椎体侧方移位、腰椎前倾、胸腰段后凸。对伴有椎管狭窄的退变性脊柱侧凸患者，应行CT和MRI检查，明确有无神经受压及受压部位和程度。

五、诊断分型

目前尚无统一明确的分类标准。Simmon将退变性脊柱侧凸分为2型：I型，椎体无或很小的旋转畸形；II型，椎体旋转严重和腰椎前倾丢失。Avraam等根据侧凸类型、椎体旋转、滑脱程度将退变性脊柱侧凸分为3型：I型，椎体无旋转或旋转程度很小；II型，椎体旋转、滑脱移位；III型，椎体旋转、滑脱移位伴有冠状面侧凸与C7铅垂线距离＞4cm或矢状面C7铅垂线与S1椎体前角距离＞2cm。

六、保守治疗

退变性脊柱侧凸与腰椎间盘突出或腰椎管狭窄一样，虽然影像学诊断明确，但是无临床症状，即使侧凸进展也不需要外科手术干预。对有症状的退变性脊柱侧凸患者才进行治疗。多数患者只需保守治疗，通常非手术治疗较为理想，治疗手段包括口服消炎镇痛药物、理疗、体疗、支具保护、硬膜外非甾体类药物注射等以及加强腹部和背部肌肉的运动疗法（如游泳）等。只有有临床症状，且保守治疗无明显的缓解者，才考虑手术治疗。

七、手术治疗指征

主要取决于临床症状：①非手术治疗无效的腰背部疼痛；②顽固性神经根疼痛和神经功能障碍；③继发于冠状面和矢状面失衡的肌肉劳损；④进展性侧凸，侧凸进展＞10°/年，尤其是伴有顶椎旋转、椎体侧方移位＞3mm，大于50°的胸椎侧凸、大于40°的腰椎侧凸或是短节段锐性侧凸；⑤继发于脊柱畸形的肺功能障碍及严重的脊柱畸形。

八、手术策略

退变性脊柱侧凸的治疗原则：应遵循减压、矫形、固定、融合，手术前应检查患者的骨密度。

（一）单纯的神经根减压治疗

患者无腰部疼痛无需治疗：仅伴有下肢疼痛、Cobb’s角＜20°、椎体侧方移位＜2mm、动力位显示脊柱稳定、无失稳的退变性脊柱侧凸症者，行局部有限椎管减压。

（二）后路减压选择性短节段固定椎间植骨融合

适于存在明显的腰部症状，或者在动力的X线片存在失稳，或者腰椎的前凸加重或者消失，胸腰段的后凸者。患者从病史的角度来看，现有神经根的压迫症状，且为单节段的神经受压，后继发的脊柱侧凸，在L3～L4，L4～L5和L5～S1节段，MRI显示椎间盘退变明显，行后路选择性的短节段固定，椎间Cage植入，恢复椎间高度，植骨融合术。

（三）后路长节段矫形固定后外侧植骨融合

适于存在顽固性的腰疼痛，在动力位X线片存在失稳，或者腰椎的前凸加重或者消失，胸腰段的后凸者。但是无神经根的压迫症状，原发脊柱退变性侧凸，无下肢放散性疼痛，CT或MRI无椎管或神经根管狭窄，椎间盘退变明显，行后路长节段固定，后外侧横突间椎板间植骨融合术。

（四）后路长节段矫形固定选择性椎间植骨融合和后外侧植骨融合

适于存在顽固性的腰疼痛和神经受压症状，在动力的X线片存在失稳，或者腰椎的前凸加重或者消失，胸腰段的后凸者。伴有神经根的压迫症状，下肢放散性疼痛，CT或MRI有明显椎管或神经根管狭窄，在L3以下行椎间植骨融合，在L3以上的节段行后外侧横突间椎板间植骨融合术。

融合和内固定节段的选择对退变性脊柱侧凸的内固定及融合范围目前仍有争议，过多的节段固定可导致动静交界区应力集中，产生新的脊柱不稳。要达到在脊柱矢状位及冠状位上的平衡重建，在腰椎侧凸时，重建腰椎前凸比矫正侧凸畸形更为重要。融合范围应尽量少，即使上下端椎与骶骨不平行。

椎弓根螺钉固定被认为是最佳的内固定方法，尤其是对伴有骨质疏松和脊柱后柱缺陷的患者。固定与融合节段应限制在上下端椎范围以内，但应包括减压后的脊柱节段；与下端椎相邻的退变性椎间盘若无法排除其不是疼痛源时，也应一并进行融合，同时也要避免融合节段终止于后凸畸形和侧凸畸形的交界处，防止术后出现后凸畸形的加重，或出现平背畸形使患者不能平视，此时应将融合节段上移至胸椎节段。伴有脊柱冠状面和矢状面失代偿的情况下，融合范围必须延伸到骶骨（图15－8－1）。

图15-8-1　退变性脊柱侧凸后路长节段矫形固定