原发性脊柱侧弯症

原发性脊柱侧弯症占侧弯症的70%～80%。根据年龄，原发性又可分为生后至3岁的幼儿型，4～9岁的儿童型，10～25岁的青少年型（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）。

一、幼儿型脊柱侧弯症

幼儿型脊柱侧弯症发生于出生后～3岁。胸椎侧弯占绝大多数，80%向左凸，但发病之初无椎体畸形，常合并其他畸形，如斜颈、头部颜面不对称、身体矮小等。

预后：男性病人较女性多且预后较好，出生后1岁内92%可自行消退，3岁以内有自愈趋势，肋脊角差R-VAD＜20°预后好。自行痊愈者可很快痊愈，也可迟至12岁。侧弯较稳定者侧弯角一般不超过55°，但在4岁前已达50°，则肯定会进一步发展。

二、儿童型及青少年型脊柱侧弯症

4～9岁发病者为儿童型，5～6岁多见，至生长成熟年龄，约80%的侧弯角可发展至70°。青少年型在10岁以上发病，12～14岁多见，女性占大多数，90%凸向右侧，为原发性的典型形式，是下面讨论的主要类型。

（一）发病率

因标准不一致，使发病率统计悬殊3%～10%，侧弯角＞5°者只占1%，女多于男。

（二）病因

AIS病因不明，王善松（2003）综述表明与褪黑素、生长激素、脊柱生物力学有关，但神经系统异常，如脑干网状结构功能异常、脊髓空洞、本体感觉异常、局限性神经源性疾病致脊柱两侧肌肉力量不等，可能是AIS的首要原因。有学者认为多基因遗传是重要原因，与椎体骨骺发育障碍、习惯性姿势等有关。

（三）发病类型

原发性AIS在胸部多凸向右侧，顶椎多为T8、9，胸腰及腰部以左凸为多，复合曲度（双原发曲度）以胸椎右凸、腰椎左凸为多。

（四）病象

原发性脊柱侧弯症在儿童型以5～6岁最多，青少年型12～14岁最多。早期查体很少注意脊柱，特别是女性青少年，侧弯不重又无症状，更不易发现。在15～16岁生长期，侧弯发展亦快，畸形加重，身高不增加甚至变矮，胸背畸形严重。到18～20岁椎体发育停止，侧弯也基本停止发展，以后可有所增重，而代偿曲度已出现，且多已代偿。

（五）检查

轻度者站立时两肩不等高，脊柱棘突连线偏离背中线，腰两侧凹陷深浅不等，向前弯腰时两背不等高，但改变体位后，畸形尚可纠正。脊柱侧弯症早期躯干不对称界限（图23-5），超过此界限即为不正常。

图23-5　脊柱侧弯早期躯干不对称界限

A．肩腰髂嵴差；B．肋凸差；C．腰凸差

重度时，弯腰胸部侧弯出现剃刀背，前胸向凹侧膨出，且乳房高起，胸廓畸形重。腰部侧弯因胸部受累轻，外观畸形轻，站立时凹侧上肢与躯干离开，凸侧腰侧面凹陷三角消失，腰背部隆起。

严重脊柱侧弯症可有心率快，呼吸急促，甚至脊髓受压症状。

可矫正角：上胸段行枕颌带悬吊，胸腰段行单杠悬吊均可观察侧弯矫正情况，还可用如下方法。

1．垫脚法 在凹侧脚下垫起5cm，躯干为保持直立位而减少代偿角，上下代偿角减少的度数，即为原发曲度应矫正度数。

2．Vom Lackum法 立位和坐位上下两代偿曲线角的差数即为可矫正角。

3．Risser法 （正常立位侧弯角-正常卧位时侧弯角）×3＝可矫正角。

4．Cobb法 病人腰椎代偿凸侧臀部垫高5．0～10cm拍坐姿正位X线片，再取仰卧，向胸椎代偿凸侧尽量弯曲拍片。还剩余未代偿完的度数，即原发曲度纠正后残留度数。

可矫正角与术前矫正训练程度有关。周秉文（1993）对上胸段者术前采用颅骨牵引；对胸腰段用胸、骨盆反向牵引，用布带固定两足悬吊的反向牵引，牵引2周后在反悬吊位拍X线片，作为矫正后残留度数；高位者也可先拍自然立位前后位片，再拍颌枕带悬吊位X线片，两者Cobb角差数＋10°，作为预计矫正角。

发病的年龄小者，在到达骨发育停止的年限较长，因而预后差。女性右凸易有进展，胸椎侧弯较腰椎发展严重，肋脊角＞20°者发展较严重。顶椎已有楔形变者，自行矫正机会少。

三、预防及治疗

（一）预防性查体

AIS的早期是非结构性的或称姿势性的，如能早期发现加以预防和积极治疗，是可以阻止其发展的。即使发现时已有脊柱结构性改变，早期治疗也远较晚期手术便利，效果也好。所以早期发现是防治AIS的关键。

（二）非手术疗法

1．体育疗法 适用于非结构性或姿势性侧弯，方法是均衡地锻炼躯干肌肉，肌电图见凸侧骶棘肌有电活动，说明深部背肌无力甚至麻痹。需在维持并增加脊柱活动的基础上，和凹侧肌肉失用性萎缩，可进行均衡背肌锻炼及胸式深呼吸以维持正常胸廓。根据侧弯和旋转情况有针对性的进行矫正锻炼。应循序渐进，不宜过劳。单杠悬吊锻炼有利于侧弯的伸展。

体育疗法不能完全纠正侧弯，甚至有60%会加重，应定期随访，加重时加用其他疗法。

2．经皮电刺激 使凸侧肌肉收缩，减少凸侧的肌无力状态，治原发单曲线者有84%停止进展或有改进，使原发双曲线者有86%停止进展或有改善。此法可代替支架，较便利，可一直维持到骨发育停止。

3．支架矫正 常用Milwaukee支架（图23-6），包括骨盆固定带及颈部的枕托及喉垫，前面1根、后面2根纵杆支撑连接，躯干凸侧加压迫带及垫。本法适于胸部20°～40°较轻的侧弯，能矫正Cobb角的30%～35%，可日夜穿戴，直到脊柱稳定。

婴幼儿用Kallabis压迫带矫正（图23-7）。

图23-6　Milwaukee支架

图23-7　Kallabis压迫带

单纯用支架不可能彻底矫正畸形，对轻者仅能防止发展或保持现状，并作为术前术后的辅助治疗方法。

4．石膏型矫正法 用Risser石膏型，适用于代偿不全的结构性侧弯病人，只适于矫正1个原发侧弯，不适于矫正继发侧弯（图23-8）。

图23-8　Risser石膏型

石膏型包括颈、双肩、胸、骨盆、凹侧髋关节和大腿。在石膏型的前后中线相当于侧弯顶点水平略偏凸侧，包埋铁制活页各1个，活页顶端向凸侧。待石膏干后将石膏横形割断，在凸侧割去一楔形块，凹侧用螺栓撑开器撑开，每日撑开少许，1个月达极限再补贴石膏。

（三）手术疗法

当石膏支架等均不能达到预期的疗效时，即需行手术治疗。自1940年Hibbs创用脊柱融合术治疗脊柱侧弯以后，手术方法不断演进。1962年Harrington正式报道用新型器械治疗脊柱侧弯，手术疗效达到99%，假关节发生率不足1%。经过30年的使用，使这一手术成为常规方法，已在世界各地的脊柱外科中广泛应用。

1．手术适应证

（1）小儿脊柱侧弯＞40°并进行性加重。

（2）成人侧弯有较重的疼痛、疲劳、出现下肢神经症状者。

（3）经牵引或石膏矫形，原发侧弯得到较好的矫正，但去除后效果难以巩固者。

（4）麻痹性侧弯，下肢功能尚好，侧弯脊柱不能支持，甚至影响坐位及扶拐者。

2．手术年龄 Harrington认为6岁以上即可施行手术。目前趋势是男性14岁、女性13岁时手术，同时可行脊柱融合术。对发展较快的儿童，早期只做撑开手术，不做融合术，每隔1～2年做小切口再撑开1次，直至成熟再行脊柱融合术。对于先天性脊柱侧弯手术可早期做。Hallock在复习脊柱结核进行融合术的椎体发育时观察到，在同一时期未融合的椎体生长34%，融合的椎体只生长21%，因此对发育期病人，融合应慎重，但侧弯较重、发展快，也可早期进行脊柱融合术，1个短而直的脊柱，要比1个长而扭曲的脊柱强得多。

3．手术方法 一般对＜100°，比较柔软的脊柱侧弯，可用Harrington或Luque法，或联合Harring-Luque法，亦可用C-D方法。对于神经纤维瘤病性脊柱侧弯，由于植骨块易被瘤组织侵蚀而不易生长，需用比较牢固的固定，如Luque法。

麻痹性脊柱侧弯，由于躯干肌肉萎缩而无法维持躯干姿势，使用Harrington棍容易造成断棍或脱钩，故需用Luque或C-D手术方法。陆晓文（2001）用前路松解，后路器械矫正固定效果好。

病人腰前凸明显、腰骶角过大或腰肌麻痹明显，无法维持坐姿，可用Galveston法。脊柱旋转明显的腰段，或胸腰段脊柱侧弯，可用Dwyer或Zielke术进行旋转矫正融合。脊柱侧弯严重及先天性脊柱侧弯者，术前要做辅助手术：软组织松解、颅盆环牵引术。并存脊髓纵裂者，应在矫正前切除纵裂的骨嵴。有低位脊髓“栓系综合征”者，应先切断畸形增粗的终丝，然后再用矫正装置。近年来兴起的C-D技术，亦是一种坚强内固定，也有很好的矫正旋转作用。

4．脊柱侧弯的辅助手术

（1）颅盆环牵引术：Dewald和Ray首先报道颅盆环牵引，由于髂骨用斯氏针穿过可损伤内脏，我院对骨盆用4个锥形螺钉固定，减少了内脏损伤的可能。主要适用于后凸畸形、严重侧弯，内固定装置前辅助牵引，以防止脊髓损伤。颅盆牵引每日0．1～0．2cm，一直达到颅盆矫正度数，或出现神经症状。

颅盆牵引过程中出现的神经症状包括：斜视、伸舌偏歪、肠系膜动脉综合征、下肢麻痹等，一旦出现需立即放松牵引，给予脱水药，可逐渐恢复。近3年来，我院对脊柱侧弯在40°～60°的病人，应用了颅盆环牵引、脊柱软组织松解、植骨融合、石膏固定等一整套方法，治疗160例病人，取得了良好效果。

（2）隆凸肋骨切除术：对刀背畸形单纯采用隆凸肋骨切除、横突及横突根部一并切除，可收到较好的疗效。而对于脊柱及横突旋转引起的肋骨隆凸则收效甚微。

（3）幼儿肋骨融合术：7～12岁儿童，可将隆凸肋骨4～5根，自中段劈为两半，将远段上半切开，提起与上一肋骨缝合，以限制脊柱凸侧生长，有利于凹侧生长，在椎体发育过程中自然得到矫正。

（4）脊髓骨嵴切除、脊髓终丝切断术：由于CT、MRI的应用，这两种畸形检出率增多，尤其是先天性脊柱侧弯易合并这种畸形。如果手术不先切除骨嵴或终丝，在安装内固定后，可造成病人瘫痪。骨嵴切除有一定的难度，术中需仔细操作。

5．脊柱侧弯矫正术 一般分脊柱融合和应用器械矫正两大类，还有后方径路及前方径路两大类。

（1）脊柱融合术：脊柱融合范围因人而异。先天性侧弯、少年进行性特发性侧弯病人，为减少躯干长度丧失，用小范围融合术，只融合原发侧弯的椎体；大范围融合，包括原发侧弯和上下各1～2个椎体。脊柱融合用经典Hibbs法，现已被MOC关节内融合替代。此手术将关节内软骨去除，加以植骨片，横突和椎板翻转骨板，填于横突间及椎板间，术后用石膏固定9～10个月。

（2）Harrington装置和融合术：Harrington器械手术方法是在侧弯脊柱的凹侧用支持棒，在凸侧用压缩棒，以达到脊柱矫形及稳定。Harrington上下支持钩都应置于两端中立位椎体上，上钩一般置于胸椎关节突，下钩置于下方脊柱椎板上。①放置Harrington钩：将准备置钩的胸椎上韧带及关节囊去除，用窄骨刀将上关节突的下部凿除，切骨线应外侧低内侧高，在椎板外侧缘形成台阶，可防止上钩内移进入椎管。显露上关节突的软骨面，先将钩的前端向前方抵于上关节突，然后将钩放平，再向上轻轻捶入。下钩多置于腰椎椎板上，将其椎间隙的黄韧带切除，用椎板咬骨钳向外侧咬平椎板，直至小关节突能容纳支撑钩宽度为止。然后将下钩置入，卡于椎板上。②Harrington支撑棒：先用外撑开器撑开，融合小关节，再更换Harrington棒，用支撑钳逐渐将脊柱撑开。在撑开过程中不断注意上、下钩部位的椎板有无发生骨折的趋势。支撑到一定程度时，应用“唤醒试验”或诱发电位机监测，观察脊髓有无受损。③压缩棒：一般安装于凸侧顶椎上下各3个椎体上，胸椎的压缩钩插入肋骨横突之间，下钩安置于腰椎椎板下，然后上好压缩棒，逐步上紧螺丝。压缩棒有矫正后凸畸形的作用，对脊柱侧后突尤为适应。④术毕行小关节、椎板融合，可利用肋骨、髂骨剪成细条状植骨。⑤并发症，主要是撑开过度，影响脊髓功能，一旦发生，应立即松开支撑棒；其次是脱钩、断棒、感染、假关节形成等。

（3）Luque手术：利用两根L形棒，用钢丝通过硬膜外腔捆绑，来达到固定脊柱、矫正畸形的目的。此手术的最大优点是固定牢靠，术后不用石膏背心固定。①手术显露：局麻内加1∶5 000 000的副肾素（200ml盐水中加1ml的副肾素注射液）在切口全长的皮内注射，中线切开皮肤、皮下达棘突骨膜，自动拉钩牵开皮肤、肌肉，把各个椎板上的残余软组织刮除干净，电凝止血。②显露硬膜外腔：用咬骨钳咬除部分棘突、棘上、棘间韧带，显露黄韧带。黄韧带中间有一纵行裂隙，以此为突破口，咬除部分黄韧带，用神经剥离器轻轻分离硬膜，然后依次开窗。上胸段椎管较窄，放入椎板咬骨钳时要特别小心。③关节融合：椎间隙显露完毕，显露所需固定的脊柱左右关节突，切除关节囊，用骨刀切除关节突关节的软骨面，内置骨松质植块。④Luque棒固定；将脊柱钢丝双股弯成C形，紧贴椎板穿入硬膜外腔，然后将双股钢丝交叉压挤固定于椎板上，接着做另一侧，放好一排钢丝后，可先捆绑一侧预弯好的Luque棒，再固定另一侧。Luque棒的短臂应放在长臂之上，同时用钢丝捆绑，以防短臂向前旋转压迫脊髓，又防止向后旋转顶到皮下。钢丝拧紧要适度、均匀，末端保留1．5cm长。⑤术后创口放负压引流管，去掉牵开器，逐层缝合。拆线后石膏固定3～6个月。⑥并发症：主要是脊髓损伤、硬脊膜撕破，后期钢丝断裂、Luque棒从皮肤穿出。

（4）Dwyer装置：是经前路纠正畸形和固定的一种器械。用不同大小的金属U形钉固定椎体，且每个椎体用螺丝钉固定，用1根钢缆束串连每个螺钉，起到矫正固定作用。此术适用于脊柱侧凸伴前凸者，10岁以下儿童忌用。①手术入路：经第10肋胸腹联合切口，显露矫正区脊柱后，切除椎间盘及软骨板，刚到骨松质即止，松动矫正区每1个椎体，但上端椎体下面椎间盘，和下端椎体上面椎间盘不切除。②Dwyer螺钉和垫圈：根据各椎体宽径，选择合适长度的螺钉和垫圈。在椎体侧方，上、下缘中点打孔，侧弯顶处椎体上的钉孔应靠后些，以利于矫正旋转和防止发生腰后凸畸形。将螺钉穿过垫圈拧入已打好的骨孔，防止穿入椎管和穿过对侧。③穿入压缩钢索进行加压矫正：取钢索1根，将纽扣固定到钢索一端，将钢索穿过第1个椎体螺钉头部的套孔，再依次穿过第2个螺钉，椎间隙内植入碎骨片，在螺钉下方用钢绳张力器牵拉，至椎间隙刚靠拢即止，勿用力过度以免拔出螺钉。依次穿入下一椎体上的螺钉，植骨牵拉加压。在最底部，钢绳穿过螺钉，植骨牵拉加压后，将另2个纽扣套入钢绳牵紧固定，剪除多余钢绳。④术毕放置胸腔引流管，缝合胸膜及胸腹壁。拆线后石膏背心固定3个月。

（5）Zielke装置：方法与Dwyer相同，不用钢绳而用牢固又可弯曲的金属杆，和无叶片的垫圈，减少了金属对植骨融合的影响，又设计了反旋转装置，对畸形、旋转的椎体有更强的矫正能力。本手术的另一优点是脊柱融合的节段比Harrington和Luque手术要短。近年来该手术有取代Dwyer手术的趋势。

（6）Cotrel-Dubouset（CD）装置：用多个钩子将2根滚花金属棍固定于两侧椎板上，并用2个横向牵引装置（Device for transverse traction，DTT）横向牵拉组成1个长方形的强有力的固定装置。其优点是只固定矫形范围，适用于腰骶段，可有效地矫正旋转畸形，固定十分坚固。之后有TSRH系统和CDHorizon系统，原理相同。

（7）椎弓根螺钉三维矫形术：采用美国AST公司的Trifix system椎弓根螺钉系统。全麻下充分显露脊柱侧弯区的椎板、小关节、横突，根据术前影像学测量数据，上中胸椎以小关节外缘纵轴与两侧横突上1／3连线交点为进钉点，下胸椎、腰椎以小关节外缘与横突中点连线；掌握相对垂直椎板（即冠状夹角＜5°），外展夹角（矢状角）0°～15°的原则；然后在凹侧放入相应长度预备的矫形棒，由冠状面向矢状面外旋90°～95°，适当撑开或加压后锁定，同法将凸侧固定，并装上二根横向连接器。破坏椎板外层皮质及小关节，取自体骨（剃刀背切除肋骨及部分髂骨）行选择性融合，术中予唤醒试验监测。

任忠明等（2003）用上法治疗AIS 14例，按King分型：KingⅠ2例、KingⅡ4例、KingⅢ7例、KingⅣ1例，先天性脊柱侧弯1例，神经纤维瘤脊柱侧弯1例，Cobb＇s角57°（45°～80°），Moes法旋转度Ⅰ～Ⅳ，Risser骨成熟度Ⅳ～Ⅴ级。

术中出血600（400～1 200）ml，无脊髓损伤、血气胸、断钉、松棒、感染等并发症，Cobb＇s角术后14°，矫正率75．4%，术后2周出院，佩戴支具3～6个月，随访＞6个月，全部病例达到骨性融合，身高增加平均3．7cm，未出现矫正丢失、“曲轴效应”现象。

（8）脊柱侧弯术式的研讨：脊柱侧弯是一种三维立体空间的复杂畸形，包括冠状面S形侧方弯曲，矢状面胸后凸、腰前凸的减少或消失，以及轴向面上的椎体旋转畸形。影响患者脊柱屈伸、侧弯、旋转。

Harrington装置 通过单一平面两侧支撑点的撑开或加压，矫正冠状面侧弯，由于应力集中，使脱钩、断棒率高，引起矫正率丢失，并可能影响脊柱矢状面排列，产生僵直的“平背综合征”，使病人在站立、行走时躯体前倾，影响其正常功能。

Lugue术通过多节段椎板下钢丝、棒固定，在应力相对分散下，纠正冠状面侧弯的同时，重建或保护矢状面弧度的二维矫形，但无纵向去旋转矫形力，并存在远期钢丝断裂，损伤脊髓神经的潜在危险。

Contrel、Dubouset（CD）装置达到脊柱侧弯在三维空间的矫正，开创了脊柱侧弯矫形的新领域。但上中胸椎单纯后柱固定钩局限，应力往往较集中，易致椎板崩裂，所置钩的侧方滑移，以及去旋转的力量较难传递到前中柱。使矫正程度不易掌握和控制。由于中上胸胸椎椎弓根的形态学特点，及其相邻组织结构的重要性，限制了胸椎椎弓根螺钉的使用，加上脊柱侧弯独特的三维畸形，增加了椎弓根螺钉固定的危险性。

作者通过后路椎弓根螺钉，在脊柱三维上的节段性固定，将棒预弯、去旋转以及节段性撑开、加压，使选择性固定点上的矫形力，较好地分散到脊柱三维上，更为安全有效地发挥了脊柱三维矫形功能，相应减少了术后矫正丢失，平衡失代偿的发生。

邹德威等（2002）用中华长城锥弓根三维矫形组225例，矫正率平均82%，无1例术后并发症，疗效明显高于传统术式，随访＞5年，矫正丢失率＜7%，Suk、Lee等（1995）用节段性胸椎椎根螺钉固定矫正AIS，认为它有更好的畸形去旋转力，且不占据椎管空间，明显提高了矫正率和安全性。

作者强调无论何种内置物，只能暂时起纠正固定作用，必须靠日后坚强骨融合，故注重对植骨床、植骨量的准备及融合范围的选定。

6．后路手术并发症的防治（陈伯华，1991） 脊柱侧弯经后路矫正的创伤小，安全，还被广泛用于骨折、结核、肿瘤病灶清除后的内固定。术后早期可并发呼吸循环衰竭、神经损伤、感染、脱钩，晚期可并发断棒、迟发性神经损伤、脱钩、钢丝离断、假关节形成等。

（1）心肺并发症：脊柱侧弯病人胸廓变形，心肺功能受损重，手术创伤、出血，可发生术中心跳骤停、术后肺栓塞、呼吸循环衰竭，个别发生DIC，病死率0．07%～6%。

防治：术前查心肺功能；术中重视麻醉管理，术者操作要熟练，控制出血；术后补血防感染。

（2）神经并发症：脊髓血运随侧弯曲度增加而减少，若侧弯矫正过度，脊髓伸直，脊髓血管痉挛，可导致部分或完全性血运障碍，久之可造成永久性损害。骨质的挤压、硬膜外血肿及硬脊膜损伤后脑脊液囊肿形成、脊柱裂等均为影响因素。延迟瘫可因矫正过度和术中血压下降。脊髓胸段血供较差，尤其T4～9。

神经紧张症：较上述脊髓损伤为多、表现为感觉迟钝，可能因手术操作或矫正过度有关，椎板下器械最易发生，还表现多节段区域放射痛、麻刺及感觉过敏。持续几日至几周，多能恢复。

防治：①先天性侧弯脊髓畸形多应做CT等辨明；②严重侧弯者术前行牵引，悬吊牵引效果好，逐渐延长脊柱，使临界神经病变早期出现而易防治；③术中保护椎外血管网，补足血容量，术中发现异常应立即取出器械，一般＜3h有恢复征象者，大多数完全恢复，＞6h仍无恢复征象时，完全恢复的可能性很小，术中行脊髓监测，Stagnare催醒试验有明显的预防作用；④术后定期监测及时记录下肢末梢神经及马尾神经情况，尤以3d内为主，并发症出现后立即取出器械。

（3）断棒：Harrington、Luque棒均有发生，以前者为多。断面分析：断面背侧面为抗张力断裂，腹侧为压强力断裂，因而为疲劳断裂。多发生在应力集中，相对薄弱处，如Harrington棒断裂多在盘状螺纹基底部，发生率为0．01%～2%。成人比青少年多，双主凸病人断裂发生率相对较高。术前弯度越大，则断棒发生时间越早，原因多为反复强度的弹力变形所致。自体骨植骨融合较未植骨者，断棒率明显减少，但即使融合坚固，融合块亦可屈服于弹性变形，使力矩及持续弯曲力作用于撑开棒，至疲劳极限而断裂。

Luque技术亦有断棒以至双棒皆断者。自体骨融合、加前路骨融合、用骨库骨充分植骨等，均可减少断棒。将Luque棒由0．48cm增至0．6cm直径，使断棒率下降，但放置难度加大，易产生疲劳断裂。植骨融合至骨盆，增加骨盆的水平力，使更多的应力加在脊柱上，使棒易断。

防治：自体骨植骨融合效果明显，十分必要。要尽量缩短Harrington棒盘状螺纹段的长度。有后凸畸形者，附加多节段钢丝、套管、加压棒、多节段椎板截骨等。严重侧弯用长短双Harrington棒支撑、前路松解融合、Harri-Luque技术等。器械选用良好的合金材料，尽量减少力矩，加大圆角过渡弧度（交界处）。除非有后凸，否则不必弯棒，以免减少限载，易致断棒。植骨要充分，术后固定躯干3～12个月。

（4）脱钩：主要为上钩旋转滑脱，发生率在2%～7．5%，有的达17%，原因是操作熟练程度，术后无外固定，强力扭转躯干，但与侧弯类型无关。

引起脱钩的原因还有：植骨融合不牢固，假关节形成。上胸椎下关节突较为薄弱，前后水平承受力较小，又为屈伸应力集中处。若后凸畸形纠正过大，关节突受到强大的水平后拉力，可发生骨折而脱钩。Harrington设计器械及手术方法：上钩置于胸椎下关节突，卡住椎弓根，既不易脱钩，又可增加撑开力，下钩挂于椎板，椎板可承受686N的力。如果下钩未卡在椎弓根上或打入内、外板间，或挂于横突上，均易致骨折脱钩。上钩过紧，或未加固定钢丝也可造成脱钩。

试验证明：胸椎椎板上的平均牵伸力的破坏值为657N（儿童）或725N（成人），故纵向负荷不可超过300N。关节突及椎板的破坏力为450～1 350N，最终撑紧上钩后，用225～450N即可得到基本矫正，400～675N可有58%的矫正。有经验的医生感觉到撑开棒紧张达到临床紧张感时，撑开力为290N。可见只要安放位置正确，椎板、椎弓根是足以承受矫正力的，术中撑开1h后，由于软组织松弛，撑开器械纵向负荷可以下降，应用这一松弛现象，可以增加撑开力，以进一步矫正，还能防止脱钩。

脱钩的预防：上钩置于上、下关节面间，卡紧椎弓根。下钩置于椎板上，胸椎椎板呈蝶形，下关节突似蝶翼，将下关节突凿开0．2～0．5cm槽，即可看清上关节突关节面。从上、下关节突间进钩，将钩夹住并抵住椎弓根，一般是不会脱钩的。叉钩的应用增加了上钩的稳定性，减少脱钩，上钩固定钢丝可起固定作用。术中充分植骨，术后躯干固定，可减少假关节形成，避免强力扭转。严禁术后弯腰、低头等，均可减少脱钩。

（5）钢丝断裂：从力学分析，凸侧钢丝往往在两端断裂，凹侧钢丝多在中央断裂，发生率1%～10%。预防方法是钢丝要够粗，拧钢丝时用力均匀是主要的。钢丝绕另一钢丝转时易折，拧紧后先上提再拧，避免过紧而断裂。钢丝断裂或感染时，取钢丝较难，有人试验几个角度取钢丝，均有损伤脊髓的可能。

（6）假关节形成：任何内固定器械只是维持矫正，最后还靠脊柱融合。无论是Hibb还是Moe融合，最常见的并发症是假关节形成，发生率在3%～17%，如果严重侧弯则在25%～30%。假关节形成常伴发断棒、脱钩、钢丝断裂。何为因果尚有争议，多数倾向于假关节形成导致器械失败。

一般认为侧弯加重、断棒、痛为诊断假关节形成的3个必要条件。X线片诊断准确率仅13%，断层摄影在理论上可达84%，实际上仅有40%。约22%假关节需第2次手术才能发现，骨扫描有人报道准确率90%～100%，但有人统计假阳性率为82%。因为术后早期所有病例可有正常的强度吸收期。

密集植骨、内支撑固定确实、术后石膏背心固定均可减少假关节形成，仅X线片示假关节而无其他征象，可不必治疗，多在3～12个月重新愈合。若丧失角度大或有症状，可再次手术植骨以获得坚固的融合。

（7）肠系膜上动脉综合征：发病率为1．2%～4．5%，严重者可导致急性胃扩张而死亡，原因可能是过度矫正，脊柱伸直延长，使肠系膜上动脉夹角变小，压迫十二指肠第3段，产生梗阻。有人不支持这种观点，因为在解剖上尚未见到此现象。瘫痪病人，内脏下垂也可降低角度致梗阻，术后出现持续性恶心呕吐即可疑诊。腹部X线平片可见胃、十二指肠比正常多几倍的胀气。钡餐透视倾斜检查，上端有尖如鸟嘴（cut off）的改变，6h后仍有残留钡剂。治疗为左侧卧或俯卧，禁食、胃肠减压、记出入量、注意电解质、pH值。症状持续时应去除矫正器械，如仍无效应考虑手术，术前牵引逐步矫正，使病人适应可减少发病。

（8）感染：发病率为1%～3%，金属架是体内异物易发生感染。手术剥离范围大，术野暴露时间长、渗血多，感染机会多，故需注意无菌操作，完善止血。术后创口引流48h，术前、中、后常规应用抗生素。泌尿系感染可高达9%，故导尿管应及时去除或膀胱冲洗。

（9）术后躯干失平衡：AIS的主要问题是脊柱失衡，三维矫形也在于重建脊柱平衡和矢状面生理曲度，在此基础上，尽可能多地矫正冠状面Cobb＇s角。躯干平衡的重建比矫正cobb＇s角更重要。

平衡包括：①整体平衡。即能独立行走，头部位于骨盆中心线上，视线水平；②区域平衡。即骨盆水平位，双肩等高，躯干位于骨盆中央；③局部平衡。即骨盆水平，上下代偿性侧弯的角度与主侧弯角度相当，脊柱到左右胸廓距离相等。

平衡程度的影像学指标：站立位全脊柱正侧位片。冠状平面根据T1椎体中点距离骶骨中垂线的距离，正常范围在（1±2）cm；矢状面根据X线侧位片T1椎体中点与骶骨中垂线的距离。

李明等报道62例AIS病人，术前冠状面侧弯平均3．1cm，48%。病人术后X线片偏离中线平均1．2cm，改善显著。

Benli IT等采用Isola系统的悬臂梁椎体平移矫形术，发现术后躯干平衡矫形效果非常理想，建议重视椎板下钢丝、和平移矫形的运用。

三维矫形术后躯干失代偿的发生，可能主要与融合节段，尤其是下方融合节段选择不当有关。骨成熟度较低的青少年病人，术后发生躯干失平衡的可能性大大增加。