继发性脊柱侧弯症

继发于已知病因的其他原发疾病造成脊柱侧弯者，称为继发性脊柱侧弯，占脊柱侧弯的20%，其临床症状与治疗常与原发疾患有密切关系。

一、先天性脊柱侧弯症

AIS多为脊柱发育障碍引起，约占脊柱侧弯的10%，包括单侧椎体不分开和伴有对侧半椎体、椎体两侧皆未分开（预后轻）、半椎体、楔形椎及不易分型的混合型。

按侧弯顶点所在部位分为上胸椎、下胸椎、胸腰椎、腰椎、腰骶椎。

侧弯出现越早则其预后越差。侧弯多在出生后2年及青春期发现，一侧未分开而对侧为半椎体者预后最差。侧弯发生于上胸椎者有胸廓支撑而侧弯轻，胸腰部侧弯发生最快最重。而发展严重者占总数的一半，常伴有前凸或后凸畸形，靠支具和石膏型不能纠正，需用相应的切除术及脊柱融合术。

融合术取决于曲度的性质和进展情况，单侧性椎体不分节者，脊柱融合后对发育的影响较少，故尽可能早期甚至1岁即行预防性融合术。

对半椎体的切除可分两期手术，先从前侧经胸或腹膜后切除椎体及椎弓根，2周后再从后路切除椎板、横突及剩余的椎弓根。半椎体切除后，在其上下椎骨置入椎弓根钉，用DIAPASION做内固定，在凸侧加压缩短，椎板上植骨。单纯用撑开棒撑开，易发生脊髓损伤导致截瘫，可能因脊髓也有畸形或有粘连。

侧弯常伴前凸，因易压迫脊髓，故治疗较困难。对前凸＜50°者可单纯行后路融合术，对＞50°者，应同时做前后路融合术，或经胸行前路截骨术，对已发生截瘫者应经胸腔行脊髓减压和前路融合术。

二、胸源性脊柱侧弯症

因胸部疾病引起的脊柱侧弯称胸源性脊柱侧弯，常见于胸膜炎、脓胸之后，胸膜肥厚瘢痕收缩限制病侧胸廓的发育生长扩展，使脊柱向健侧凸，伴或不伴有旋转。胸廓改形术切除肋骨使胸壁塌陷，使脊柱凸向健侧，未成年者术后畸形尤为严重，肋骨切除的数目多、切除肋骨小头及横突者侧弯重，肺切除术后可使胸脊柱凸向健侧。

胸源性脊柱侧弯的轻重主要根据发病的年龄及病情的严重程度。青少年脊柱发育迅速，此时发生的脊柱侧弯发展渐重，成人期发展不重。

儿童期有胸部疾病者，应注意体育疗法，防止胸壁受限，配合支架以限制畸形的发展。

三、疼痛性脊柱侧弯症

本症可因脊柱侧弯引起疼痛，也可为疼痛引起的脊柱侧弯。在急性腰扭伤、肌筋膜炎引起的脊柱侧弯称腰痛性侧弯，因坐骨神经痛（如腰椎间盘突出症、峡部断裂滑脱引起的神经嵌压）造成的侧弯称为坐骨神经痛性脊柱侧弯。

腰肌或椎管外软组织痛为缓解痛，脊柱凸向健侧，而脊柱向健侧屈曲时痛加重，并伴有肌痉挛和局部压痛。

坐骨神经受嵌压为张开椎间隙而脊柱凸向患侧，向患侧屈曲时痛加重，痛点压迫可向下肢放射，常伴有脊柱前凸或后凸。

这种脊柱原本正常，是疼痛伴发的脊柱侧弯，解除致痛因素后，因病程短，脊柱多未发展到结构变化，多能使侧弯逐渐消失。

另一种在多年脊柱侧弯的基础上，逐渐产生的姿势性或背肌力不均衡引起的慢性劳损性痛，有的凸侧背肌持续牵张、变性、萎缩以致挛缩，逐渐产生疼痛并进行性加重，伴吊紧感。

这种病人如果行截骨矫正、植骨融合或器械固定术，虽对软组织也行松解，但常不彻底，术后遗留腰背痛。包祖良（1992）根据压痛区施行软组织松解术，解除了术后残余痛。认为脊柱侧弯积累性痛首先考虑软组织松解术，并报道2例，术中见背肌短缩2～3cm，横断挛缩的腰背筋膜和背伸肌部很少出血。局麻就能满足手术需要，横断后当即使吊紧感消失，创面放负压引流管，直接缝皮，5d拔管，2周拆线出院。1年后随访，脊柱侧弯同前，背伸肌功能正常，背部疼痛、重压吊紧感消失，从事原工作（原来痛重而停工）。

四、神经源性脊柱侧弯症

神经源性脊柱侧弯可见于下述疾病。

脊髓灰质炎后遗症——麻痹性脊柱侧弯即躯干肌瘫痪，使脊柱外源性不稳、不均衡产生脊柱侧弯，也是许多AIS的病源。

一侧菱形肌或斜方肌瘫痪，健侧肌将脊柱牵拉而凸向健侧；一侧骶棘肌或腰方肌瘫痪可因健侧肌牵拉使脊柱凸向患侧；一侧臀肌瘫痪，可因髋关节屈曲外展畸形，使脊柱代偿性凸向健侧；下肢乏力、不等长也使骨盆倾斜，脊柱侧弯；还可发生于腹肌、肩带肌、肋间肌、髋部肌肉，因失衡的肌肉、肌力不同，产生侧弯的机制不同，可凸向健侧，也可凸向患侧。

神经纤维瘤病性脊柱侧弯也有时可见，本症有遗传性，皮肤常有色素癍、肿团或皮赘，有时一侧或两个椎体肥大，X线片可见侧弯部椎骨部分消失变形。因脊柱本身结构不稳，单用支架治疗无效，需做椎弓根钉内固定。

麻痹性脊柱侧弯常影响呼吸肌，支架的限制进一步影响呼吸，用颅环牵引对呼吸影响小些。侧弯明显且不稳定者，应在牵引下植骨融合，或同时前路Dywer内固定、后路哈氏棒支撑融合。融合术后假关节形成的机会多，故需延长卧床时间或穿戴石膏背心至少1年。

五、脊柱及下肢疾病产生的侧弯

脊柱结构一侧破坏重、脊柱骨折复位不良、类风湿、椎体退变增生、老年性骨质疏松症、病理性椎体压缩，都可产生脊柱侧弯。

这些疾病引起的脊柱侧弯多发生在腰椎，少数仅有轻度腰痛。

骶髂关节脱位、髋关节强直、下肢不等长或关节活动障碍都可影响脊柱的动态和静态的均衡而产生代偿性侧弯。

这些脊柱侧弯的治疗和预后取决于原发病的性质、程度和治疗。

李明（2003）报道AIS 62例，X线冠状面偏中线＋3．1cm，仰卧左右侧弯片观察主侧弯和代偿性侧弯的柔软度和自发性矫正程度，选择不同融合水平和矫形策略。进行CD、TSRH及CD Horizon系统的矫形内固定脊柱融合术，注意矫形后冠状面躯干平衡程度。术后侧弯平均＋1．2cm。认为术后失平衡主因融合尤其下方融合节段选择不当，骨骼成熟度低者，术后失平衡可能性大大增加。

（曾述强　叶应陵）