手术要点与疗效评价

第五节　手术要点与疗效评价

一、颈椎前路减压和融合术

（一）术前准备

急性颈椎损伤伴四肢瘫痪者，宜先作颅骨牵引。手术在颅骨牵引下进行，头微后伸并转向手术对侧。手术可从左或右任何一侧进入。有学者认为右侧喉返神经行径较短，更易受损伤，所以愿意选用左侧入路。另有学者认为右利手的术者对第5颈椎以上手术选用右侧入路更方便，对第6及以下颈椎则用左侧入路。

（二）手术显露

病人取仰卧位，肩胛下适当垫枕，保持颈椎有一定的过伸位，便于手术操作。常规采用局部浸润麻醉或气管插管全身麻醉。可用横切口，或沿胸锁乳突肌前缘作斜切口。切口中心正对病损颈椎，最好是在消毒前重读X线片，弄清骨折椎的位置，在皮肤上用龙胆紫画线标志。

切开皮肤与颈阔肌。若用横切口，则需将上下方皮肤皮下组织连同颈阔肌，在颈深筋膜浅面向上下潜行分离。顺胸锁乳突肌前缘切开颈前筋膜，将胸锁乳突肌牵向外侧，可见经其深面向外下方斜行的肩胛舌骨肌，予以切断。扪得颈总动脉，不打开颈动脉鞘，在颈动脉鞘与气管食管之间，用止血钳钝性分离；甲状腺中静脉横过此间隙，需予结扎。为显露C6～C7，尚需结扎甲状腺下动脉；此动脉位于颈长肌之前，颈动脉鞘及交感神经颈中节之后；在左侧还有胸导管也经其前。离开气管食管旁约1cm结扎该动脉，以免损伤喉返神经。以后可用食指分离直到椎体前方，此时透过椎前筋膜可见到椎体、前纵韧带及颈长肌。

（三）术中定位

伤椎定位的依据：正常情况下，C6椎体与环状软骨在同一平面；颈6横突的前结节特别突出可透过颈长肌扪得，次结节恰位于C5～C6椎间盘的侧方，有定位参考价值。若骨折椎体骨质膨出或椎体前缘高度显著降低，可据此定出伤椎。在识别伤椎有困难时，可插针进入某一选定的椎间盘，深入1cm，行手术台上的照片作准确定位。

（四）手术步骤

1.减压用甲状腺拉钩向对侧牵开气管和食管。在中线切开椎前筋膜，用锐利骨膜剥离器或骨刀向双侧作骨膜下剥离。切除骨折椎体的上下椎间盘，先用刀切开椎间盘上下缘，继用髓核钳和刮匙取出椎间盘组织。然后，用咬骨钳切除骨折椎体大部分。椎体后壁和椎间盘后部可用小刮匙及小型椎板咬骨钳切除，也可用气钻带动西瓜形钻头切除部分椎体后壁，继之使用刮匙。对前脊髓综合征的病例需要清除后纵韧带前方的骨与椎间盘组织，做到彻底减压。

2.准备植骨床可选用下列方法之一：①切去骨折上下位椎体的软骨板，用弯头的气钻向上下挖空椎体中心部分做成陷门，保留椎体前后的皮质骨，使植骨块嵌入后不会向前或向后移位；②用骨刀在椎体前方开槽，宽15mm，深10mm，上下方各达上下正常椎体高度的1/4。然后除去椎间盘，并用弯头刮匙向上下椎体中心挖空松质骨，使成容纳植骨块的陷门。

3.植骨彻底去除减压区域之上椎体下缘与下椎体上缘软骨板，直至完全露出正常椎体松质骨备好植骨床面（不需作凹陷的骨槽）。必要时切除椎体前缘的增生骨赘。由手术台下人员拉住病人头部或通过颅骨牵引装置适当牵伸颈椎，测量所需植骨长度。于病人髂嵴前部切取相应长度的带三面皮质的髂骨块或从小腿切取相应腓骨段，修剪合适后，仍维持先前的牵伸状态，将此骨块植入备好植骨床面的上下二椎体间，使之与上下椎体前缘平齐或深入1～2mm，取消台下人员对颈椎实施牵伸的外力，确认植骨位置满意，有一定的稳定性。注意植骨块的前后深度不应超过15mm。植骨来源以自体骨为最佳，减压范围为2～3节段（切除1～2个椎体）常取自体髂骨植骨，若超过此范围，需要的植骨块较长，因髂嵴为弧形，不便于切取与植骨安放，取自体腓骨段作植骨亦不失为可取方案。

4.固定若椎体间植骨块嵌插得不紧，或颈椎前后柱均有损伤，可加用颈椎钢板固定。目前已有各式设计合理、制作精良的颈椎前路内固定钛板螺钉系统。植骨完成后，以模板测量所需内固定钛板的长度，钛板长度以不超过植骨上下椎体的上下缘为标准。将所选长度合适的钛板置于植骨块及其上下椎体的正前方，确认无误后，最好首先钻孔，拧入钛板上下端左右交叉对应各一枚13～15mm长度钛质螺钉，此时作术中X线透视或摄片，以确认植骨块与钛板螺钉位置是否正确，长度是否合适，必要时予以相应调整，再同法拧入另二枚螺钉。对于超过一个椎体的植骨应通过钛板与植骨块间拧入一枚植骨螺钉，以进一步确保植骨块的稳定性。最后拧入各自螺钉的锁定螺钉，以防螺钉自发松脱。内固定置入技术要点主要包括：①钛板长度选择合适。②钻孔应使用专门的导向器械，要求钻孔方向与拧入螺钉的方向一致。按设计要求头侧与尾侧的各二枚螺钉向头或尾侧倾斜12°～15°，二枚螺钉彼此均向中线倾斜（内倾）6°。同时应绝对避免进入椎管。③大多采用单皮质螺钉，不需要穿过椎体后壁骨质，螺钉长度的选择因人而异，国人多选用13～15mm长度。④植骨块上安放植骨螺钉的孔道必须在骨块植入前准备好，包括精确的位置、大小与深度。⑤各螺钉的置入要求一次成功；否则，若经过多次换位置入，将会影响其牢固性。

5.术后处理冲洗伤口，只需缝合颈阔肌与皮肤，留置橡皮条或软橡皮管引流24小时。颈椎后柱完好者，术后用2kg牵引，能起床时改用颈胸支架保护。术后3～6月作屈伸位照片，测试颈椎稳定性。伴有后柱损伤者，需延长术后牵引时间，能起床时采用头颈胸石膏外固定。也可在前路手术后1～2周再行后路固定和融合术。

总之，下颈椎损伤方法的选择，取决于对颈椎稳定性的判断。复位后颈椎稳定者可用外支具固定；若不稳定则宜行融合和内固定术。无脊髓受压者多选用后路手术。对脊髓损伤病例，需仔细分析造成脊髓压迫因素的来源，除个别情况外，多数不全截瘫者需行前路减压术。

行前路减压术的同时需作椎体间植骨融合术，或植骨后再加用钛板螺丝钉内固定。

二、下颈椎损伤后路手术

（一）术前准备

俯卧位，在胸前和骨盆处垫枕以免腹部受压。最好用与手术床相连的颅骨三点固定支架（Mayfield tougs）固定头部，颈肩部平齐，头部稍过伸。可在皮内和椎板表面注射肾上腺素盐水（100ml生理盐水兑10～15滴肾上腺素）以减少出血。

（二）手术步骤

1.切口选择最常采用颈后正中入路，切开项韧带后，扪清棘突的位置，用电凝在棘突和椎板的骨膜下分离竖脊肌，直至棘突、椎板和关节突清晰可见。在一侧填塞纱条后再分离显露另一侧，注意彻底止血。单臂或多齿撑开器不仅有助于后方骨结构的显露，而且撑开后还可帮助止住肌肉的渗血。

2.手术显露在显露过程中有以下问题值得注意：①要沿后正中两侧肌肉间的间隙进入，若偏入到一侧肌肉内，则出血较多。②C2棘突是上端最后一个有最大分叉的棘突，C7关节突是下端最后一个关节突，T1演变成了横突，与C7的下关节突截然不同。这两个解剖标志有助于从上或从下端来定位。③骨膜剥离器剥离颈椎后方骨结构上附着的软组织会因颈椎柔软而引起颈椎有较大幅度的移动，特别是在颈椎骨折脱位不稳定的情况下更容易出现，应锐性分离软组织，用电凝剥离不失为一种可选用的方法。④向两侧剥离至关节突的外缘即可，过多地向外侧剥离可能损伤支配颈后部肌肉的神经，导致术后颈后部肌肉乏力。

3.复位技术单侧关节突交锁的复位采用以下步骤：①显露好交锁的颈椎节段后方骨结构后，Kocher钳夹住交锁节段棘突的根部，该处能承受较大的牵拉力。②向后牵拉棘突增加该处颈椎的后突，同时分别向上下牵拉棘突。③交锁的关节突逐渐分开，直到其顶点相对，这时再旋转上位节段的棘突，在前方的下关节突就回复到后面的正常位置。④两棘突压拢，减小增宽的棘突间隙，复位后需固定和融合。

双侧关节突交锁容易有脊髓的损伤，向前移位较大，软组织、椎间盘、骨结构都可能损坏，因而颈椎相当不稳定。颈椎的旋转畸形不明显，但常伴有损伤节段的椎间盘突出。复位的方法与单侧关节突交锁近似，同样是牵开棘突后增加颈椎的后突，只是不需旋转脊柱棘突，复位后仍需内固定和融合。

4.减压技术

（1）椎板切除术：通过切除椎板、黄韧带和后方骨赘对脊髓和神经根进行减压。虽然随着椎体切除和椎板成形术应用的增多，椎板切除术的应用有一定程度的下降，但椎板切除术作为一种更为简单的技术，能够非常好地显露神经组织，并可以提供多个节段的减压效果。术前应详细查体并仔细研究影像学检查结果，通过X线片、CT和MRI了解脊柱形态、脊髓受压的程度和节段以及脊髓信号的变化。对于颈椎的压迫性病变，往往可以通过多种手术方式进行治疗，包括前路椎体切除融合固定、前路椎间盘切除融合术、椎板椎间孔切开术、椎板成形术等，在设计手术方案时，外科医生应该对各个方案的优点、缺点有深刻认识，并根据患者的具体病情和实际情况进行选择。对颈椎后突患者和儿童应慎用。

（2）椎板成形术：颈椎管狭窄或黄韧带肥厚是颈脊髓过伸性损伤的重要原因，通过椎板成形术来扩大椎管可有效地解除脊髓的压迫，术后颈椎的稳定性又较椎板切除术好，由于未融合固定，颈椎的活动范围受影响小。在目前颈脊髓过伸性损伤的外科治疗中，是一种较为经济、有效的治疗手段。

椎板成形术有多种术式，如单开门、双开门、卷帘门等，各有其特点，在此介绍的是交替开门术。该术式一般是把3个椎板（C3、C4、C5）开向一侧，而下2个椎板（C6、C7）开向对侧。显露椎板至关节突的内侧缘，避免损伤小关节。用磨钻在椎板和小关节交界处先纵行磨去椎板的外层骨皮质，而内层骨皮质则根据开门的方向来决定磨穿哪一侧。切除棘突，切断C2～C3、C5～C6和C7～T1椎板间的黄韧带以便于开门，磨掉开门侧的椎板内层骨皮质，向铰链侧掀起椎板造成不全骨折。多处牢固缝合是术后维持开门的一种方法，例如在C5和C6椎板的对角相邻处钻孔，用不吸收线使之拴在一起，还可在C3和C7掀起的椎板缘钻孔，在C2和C7的棘突上也钻孔，用不吸收线使其捆住。

5.后路植骨融合固定技术

（1）单纯植骨融合术：广泛显露拟融合节段的颈椎后方骨结构。切开关节囊，用刮匙和小头磨钻除去后1/3的关节软骨，而2/3的关节软骨则予保留以免损伤从椎间孔穿出的神经根。用磨钻或小骨刀作椎板、关节突、棘突的去皮质化处理。把自体骨或其他植骨材料铺在植骨床上。植入骨组织与植骨床要贴附好，否则在关闭切口时植骨材料可能移动，导致医源性的非融合节段也被融合。

（2）单纯棘突钢丝固定融合术（Rodgers技术）：1942年由Rodgers在JBJS上首次描述这种固定方式。他在融合节段棘突根部与椎板交界处用小头直角牙科钻或打孔钳穿孔，打孔时应注意不要太靠近棘突的基底部，以免损伤硬膜囊或脊髓。在要固定的节段完成打孔后，将18号或20号钢丝穿过头端棘突上的孔，钢丝末端向上绕过这个棘突的上缘后再次穿过该棘突的孔洞，两个尾端平行向下，交叉穿过尾段棘突上的孔洞，再绕过尾段棘突下缘相互缠绕扭紧钢丝。特别应注意的是在融合节段上下末椎的棘突，钢丝要两次穿过棘突根部的孔，在该棘突上自身“8”字型缠绕，以利用棘突根部坚硬的皮质骨，减少钢丝切割断棘突的可能性。棘突两侧平行的钢丝往往可以留出松弛的一段，以利于两侧收紧，对称地施加压力。融合节段的椎板和关节突去皮质后进行植骨融合。这个技术的缺点在于不能对植骨块进行加压固定。

（3）关节突螺钉固定融合术：关节突螺钉固定融合技术在近十余年来被应用于处理下颈椎损伤。该技术与椎板下穿钢丝技术比较不干扰椎管内组织，也不依靠椎板的完好；与棘突钢丝技术比较在棘突骨折或缺失的情况下仍可应用，而且不会出现术后钢丝切割棘突的问题。尽管在关节突置入螺钉的过程中会面对脊髓、椎动脉和关节面损伤的潜在问题，但由于其安全性、固定的稳定性和操作的方便性较为突出，而且不依赖椎板和棘突的完整，因而近年来广泛应用于处理下颈椎骨折脱位、关节突交锁、椎板棘突韧带等后方结构损伤后的颈椎不稳定，椎板切除减压，前方长段植骨等情况，是目前临床上在颈椎后路最常用的、有效的固定技术。

关节突螺钉固定系统分为板、棒两种，较早使用的有Roy－Camille接骨板、Axis接骨板、Cervifix钉棒等，均要求置入的螺钉在一条直线上，而且板系统还要求螺钉入点间的距离在一定的范围内，否则安放时就有困难，因此在安放该类固定系统时要兼顾各个螺钉入点，可先选择两点置入螺钉，再在关节突螺钉入点许可的范围内置入其余螺钉。虽然不是每枚螺钉的入点和方向都标准，但达到固定要求即可。近年来钉棒系统开发了可调螺钉，如Oasys和M6等系统，由于螺钉的可调，安放更为方便、省时。

（4）椎弓根螺钉固定融合术：近年来，随着对颈椎弓根解剖结构认识的深入，颈椎弓根螺钉固定技术在临床得到应用。一般情况下在下颈椎、颈椎弓根螺钉技术主要应用于钢丝、关节突螺钉难以固定的病例，如椎板、关节突已破坏，或颈椎后路翻修手术等。由于拔出颈椎弓根螺钉的力大约为关节突螺钉的2倍，也可考虑在融合节段的上下段置入椎弓根螺钉，以增加固定的稳定性。C7关节突较薄，关节突螺钉损坏关节面的可能性较大，改为椎弓根螺钉是一种可选用的方法。

颈椎弓根螺钉的置入主要在于置入点的确定和方向的把握。由于从C3至C7节段螺钉的方向都有变化，术中透视就很有必要。采用椎板切除或在椎间隙开窗以探查椎弓根的内缘、上缘、下缘对确定螺钉入点和方向都有帮助。亦可在术前作颈椎的螺旋CT扫描，了解颈椎弓根的直径、角度。可能会遇到颈椎弓根太小，几乎无松质骨的情况，若必须在此椎弓根置入螺钉，置钉过程中，若椎弓根破裂，只要不引起脊髓、神经根和椎动脉的并发症，仍是可接受的。因颈椎管较大，椎弓根内侧破裂，或螺钉置入时稍偏内侧，挤压硬脊膜进入椎体较偏外和偏上相对安全一些。

（袁海峰　王自立）

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思考题

1.下颈椎损伤机制有哪些？

2.下颈椎损伤的临床表现。

3.下颈椎损伤的诊断及分型、治疗。

4.下颈椎损伤的前路手术适应证有哪些？

5.下颈椎损伤的研究新进展。