损伤性膈肌破裂

第七节　损伤性膈肌破裂

【病因】

胸部闭合性创伤产生膈肌破裂或膈肌受刀刃、枪弹的直接损伤，均可引起创伤性膈疝。膈肌破裂，尤其是破裂较大者，由于胸腔内为负压，腹内脏器很易疝入胸腔。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，尤其是左侧膈肌破裂伴脾破裂者。有的则因伴随伤复杂而严重，乃至影响或掩盖膈肌破裂的诊断。右侧膈肌破裂时，由于有肝脏可暂时堵住其裂口，或肝脏疝入胸腔后在X线片上误以为是右膈肌升高或右下肺挫伤和实变，因此其症状不如左侧明显，容易误诊和漏诊。左侧膈肌破裂时，胃、横结肠、脾及小肠均可疝入胸腔。

【临床表现】

急性期病人由于伤侧肺受压萎陷，心脏被推向对侧，则产生呼吸和循环障碍。其主要表现为剧烈胸痛、呼吸困难、紫绀和创伤性休克。部分外伤后膈肌裂伤小，或为腹腔脏器遮掩，或疝入胸腔的脏器不多，或为网膜封闭，则诊断多被遗漏，病人进入潜伏期。此期间，病人可毫无症状。大部分潜伏期的病人在外伤后3年内常因腹内压增高等诱因进入肠梗阻或绞窄期。此时病人症状明显，除胸痛、呼吸困难等症状以外，还有急性机械性肠梗阻的表现，如出现腹痛、呕吐等。疝入的肠管还可能发生绞窄、穿孔，此时病人呼吸困难进一步加重，胸腔内大量积气积液，可很快发生中毒性休克，若治疗不及时，很快死亡。体检胸部，叩诊有浊音和鼓音区，呼吸音减弱或消失，有时可听到肠鸣音或气过水音。

【诊断】

根据病史和临床表现即可做出初步诊断。摄X线片可见到在胸腔内有含气、液体的胃肠影像或实质性脏器影像，若吞入少量钡剂，则可确诊。此外，若在插胃管时遇到困难或插入胃管后摄X线片，发现胃管全部位于胸腔内，也可确诊。

【治疗】

穿透性创伤性膈肌破裂一旦诊断确立，就应及时手术修补。非穿透性膈肌破裂多合并有腹内脏器损伤，故应经腹手术，同时行膈肌修补和处理损伤的腹腔脏器，但当疑有胸内脏器也同时损伤时，则应另做胸部切口或延长腹部切口至胸部，以便处理胸内脏器的损伤。若无腹腔内脏损伤，或诊断被延迟的慢性膈疝如肠梗阻时，则可经胸腔行膈肌修补术。当慢性膈疝合并肠梗阻甚或绞窄时，应采用胸腹联合径路，在处理梗阻肠管的同时修补破裂的膈肌。无论采用哪种径路，膈肌裂口均宜采用粗丝线直接缝合关闭，若缺损太大不能直接缝合时，则用自体组织（如阔筋膜）和人工材料如Marlex网、硅橡胶片等进行修复。