菱形肌损伤

【概述】　本症多因肩负重物，手持工具向前抛掷、举重，经常搬运重物，肩胛外旋位工作致使该肌积累性劳损。临床上小菱形肌损伤多于大菱形肌损伤，发病率女性多于男性。伤侧背部酸痛，肩臂无力，重者脱衣、咳嗽、深呼吸、骑自行车深感困难。时有胸部胀闷及心烦之感。

【解剖】　大、小菱形肌在肩胛提肌的下方。小菱形肌呈窄带状，起自下位两个颈椎的棘突，附着于肩胛骨脊柱缘的上部，在大菱形肌上方，与大菱形肌之间隔以菲薄的蜂窝组织层。大菱形肌菲薄而扁阔，呈菱形，起自上位4个胸椎的棘突，向外下，几乎附着于肩胛骨脊柱缘的全长。大、小菱形肌内收可内旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之接近中线。

【病理】　该病大多数由上肢猛力掷物、摔跤、或上肢向后下方猛然用力等引起急性损伤，未经治疗或治疗欠妥，日久导致此病。

菱形肌与肋骨相邻，急性损伤出血，日久瘢痕粘连，若伤处恰在肋骨上，便和肋骨粘连，影响菱形肌的伸缩运动而发病。当上肢勉强活动时，牵拉到粘连处，就会引起新的损伤，而出现急性症状。

【临床表现】

1.该病在菱形肌急性损伤症状缓和很长一段时间后才发病（这也是腰背四肢各处因软组织粘连而引起的顽固性痛点的一个共同特征）。

2.急性发作时，在上背脊柱和肩胛骨缘之间都有一突出的痛点，有时局部肿胀，感到上背沉重，背上如负重物，严重者不能入睡，翻身困难。

3.走路时患侧肩部下降，患侧不敢持物和自由活动，以免加剧疼痛。

【针灸针刀疗法】

1.毫针

［取穴］　阿是穴，颈夹脊C5—C8、胸夹脊T1—T7、大杼。

［方法］　背部穴位针刺不宜过深，以免伤及内脏。每次取3～5穴，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

2.针刀疗法

［定位］　阿是穴。

［方法］　患者正坐在方凳上，患侧上肢自然放胸前，略向健侧，找准痛点，沿肋骨在菱形肌上做横行剥离治疗。进针刀时，不可刺入肋间，以防刺伤肋间神经或穿透胸膜。

肿胀严重者，可在术毕用25mg泼尼松龙加120mg普鲁卡因，在患处封闭，局部无肿胀者，可不必封闭，5日后不愈，再做1次，一般不超过3次即治愈。

针刀术后，患者取俯卧位，在患侧菱形肌实施推拿，活血止痛，解除肌紧张，然后在压痛点处推拿。

3.梅花针

［取穴］　阿是穴周围，疼痛循经部位。

［方法］　阿是穴（引发点）重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。疼痛循经部位叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为度。

4.耳针

［取穴］　肩背，压痛点，神门，内分泌，肾上腺。

［方法］　每次选2～3穴，用强刺激捻转数秒后，留针30分钟。留针期间，每隔10分钟捻转1次，每日治疗1次。此外，也可选好穴位，用王不留行子类药物进行耳穴贴压。每日按压数次，每次2～3分钟，5～7日换穴。

5.腕踝针

［取穴］　上5。

［方法］　取患侧穴，针体与皮肤呈30°，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖针深一般为1.4寸。一般无针感、不提插、不捻转，留针30分钟，隔日1次，10为1个疗程。

6.水针

［取穴］　阿是穴。

［方法］　常规注入药液（1%普鲁卡因2ml，或维生素B1100mg，维生素B12 1mg）。每日或隔日注射1次，如有放射痛者，针感要与其疼痛部相一致。

7.火罐

［取穴］　取大杼，阿是穴。

［方法］　根据不同部位肌肉的厚薄，选择大小合适的火罐，用镊子夹住点燃的乙醇棉球，伸入罐内旋转2～3圈，立即拿出，随即将罐扣住治疗部位，留罐5～15分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

8.刺络拔罐

［取穴］　阿是穴。

［方法］　以梅花针叩刺或以三棱针点刺所选腧穴，然后火罐拔吸10～15分钟。隔日1次，10次为1个疗程。

9.药罐

［取穴］　阿是穴。

［方法］　煮罐所用药物处方：白芷12g，威灵仙12g，桑枝9g，细辛9g，乳香6g，没药6g，千年健6g，透骨草9g，伸筋草9g。将上述药物煎煮至沸腾，然后投入大小不等的竹罐煮5～8分钟，迅速夹出，使口朝下，甩净水珠，迅速投入另手持的毛巾中，将水吸干，立即将干热的竹罐扣在所选腧穴处，每次选5～7穴，留罐10分钟，每日1次，10次为1个疗程。

10.皮内针

［取穴］　取阿是穴（痛点）。

［方法］　用1.5寸毫针，在疼痛部位沿经络走行沿皮并排刺入3针，轻轻按压下针体，用拇指抵住针柄顶端，用中指刮动针柄，以加强刺激，留针30分钟。每日1次，5次为1个疗程。

11.火针

［取穴］　取压痛点。

［方法］　让患者取坐位，将处于不同部位的压痛点取准并标记，常规消毒后，医者一手持燃着的酒精灯，一手持夹住大针头的持针钳，在酒精灯上烧红，并迅速在每处压痛点点刺3～5下，隔日1次，10次为1个疗程。

12.耳穴疗法

［取穴］　取肩关节，肩，肾上腺。

［方法］　用30号0.5寸毫针作针具，用左手示指和中指托住耳背相应部位，以左手拇指把耳轮向外推开，然后右手持针刺入上述穴位0.2～0.3寸，留针15分钟，每日1次，10次为1个疗程。亦可在上述穴位埋针或压子，每日按压3～5次，并不断活动患肩，每3天1换，5次为1个疗程。

13.艾条灸

［取穴］　取阿是穴。

［方法］　点燃艾条，以适中距离悬灸于穴位上方，灸至皮肤潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

14.隔姜灸

［取穴］　取阿是穴。

［方法］　选取合适的体位，然后将姜洗净切成厚1～2mm的薄片，并用针扎眼若干，放置在穴位上，将艾炷制成如枣核大，置于姜片上点燃，燃尽再换另一个，每次施灸5～10壮，每日或隔日1次，10次为1个疗程。

15.温针灸

［取穴］　取阿是穴，颈夹脊C5—C8、胸夹脊T1—T7。

［方法］　每次选取3～5穴，选好合适的体位，根据不同腧穴的不同针灸要求，将针刺入所选腧穴，然后在针柄上插一块长约2cm的艾条段，点燃，燃尽后可再换1次。亦可医者手持艾条，熏烤穴位，均以局部皮肤出现潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

16.浮针

［取穴］　阿是穴。

［方法］　颈项部疼痛从下向上进针，背部疼痛多取横刺，针尖对向脊柱，肩臂部疼痛、麻木多从上肢远心端向近心端进针，也可根据情况向远端进针，上肢痛麻在治疗时一般均需在颈部治疗，两侧颈背酸痛需要两侧同时治疗，眩晕等症可从上位胸椎两侧向头项部平行进针。

【其他疗法】

1.按摩

（1）揉肩背：患者正坐或俯卧位，术者站于其身侧，用法放松肩背部肌肉8～10分钟。施术时用小指、环指、中指背侧及掌指关节着力于肩部，以小指掌指关节背侧为支点，肘关节伸直，靠前臂的旋转及腕关节的屈伸，使产生的力作用于治疗部位上。先由病变远端或健侧逐渐向最痛部位接近，力量由轻到重。

（2）弹拨痛点：患者正坐或俯卧位，术者站于其身侧，垂直于肌肉走行方向弹拨肩背痛点，每个痛点弹拨约5分钟，力度以患者能耐受为度。施术时力集中于指端，以拇指端施力，其余4指放置于肢体另一侧起辅助支撑作用，将着力的指端插入肌筋缝隙之间或肌筋的起止点，由轻而重，由慢而快地弹而拨之。

（3）摇肩关节：患者正坐位或卧位，术者站于患者侧后方，用摇法在患侧肩关节上操作，注意在生理范围内施术，时间约1分钟。施术时术者一手托住患侧肘关节，另一手轻压在患侧肩关节上，使肩关节沿前下→前上→后上→后下的方向摇动。注意摇动的范围要逐渐加大。

（4）抖手臂：患者正坐位，术者站于其患侧，双手握住患者的手指并使肩关节外展，先牵引，在牵引的情况下，做连续、小幅度、均匀、快速的上下抖动并使肩关节抖动的幅度最大，在抖动的过程中，可以瞬间加大抖动幅度3～5次，但只加大抖动的幅度，不加大牵引力。

2.中药内治法

（1）瘀滞证：肩部疼痛肿胀，以夜间为甚，痛处固定，拒按，肩部活动时可闻及摩擦音。舌质暗红，或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。治宜活血化瘀，通络止痛，方用舒筋活血汤、活血舒筋汤。

（2）虚寒证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，遇寒痛剧，得温痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。寒甚者宜温经散寒，可取大活络丹和小活络丹；体弱血虚者宜补气补血，方用当归鸡血藤汤加减。

3.中药外治法　局部疼痛肿胀者，外用消瘀止痛药膏；局部疼痛畏寒者，可用温经通络膏，或温通散。亦可熏洗或用腾药热熨患处。

4.挑刺

［取穴］　压痛点或阳性反应结节。

［方法］　消毒后局部用2%的普鲁卡因浸润麻醉，医生手持三棱针，以慢法进针，当针穿破皮肤后，将针尖翘高一点，提高针体将表皮拉断，挑开口后可挑出一些皮内纤维，直到把针口周围的纤维挑完拔出为止，最后留下一缺口。注意每次挑刺的部位以2～3点为宜。间隔5天再操作。

5.封闭治疗　利用普鲁卡因浸润激痛点，以阻断疼痛的刺激，缓解肌肉痉挛，扩张血管，冲洗和带走炎性代谢产物。

（1）药物：常用0.5%普鲁卡因或0.25%利多卡因，按病变范围抽5～10ml，可加入泼尼松龙25mg或用曲安奈德，以促进炎症消散。透明质酸酶可帮助缓解粘连。

（2）方法：先选用注射点及估计激痛点深度，在选定激痛点时，应一点一点地仔细检查，找到压痛点，做记号，再找一遍，以确保准确无误，估计深度，严格消毒，向预计激痛点处直接进针，刺中时患者会有特殊感觉，即出现疼痛和放射痛，回吸无血，即可逐渐注入药液，然后再在其周围浸润，最后边浸润边退出。以无菌纱布覆盖并按摩注射点，使药物散开。术后再如术前同样按压，不出现痛为局封有效。单纯用普鲁卡因者每3天1次，加用泼尼松龙者，每7天1次，共2～3次。如2～3次无效，应进一步检查，重新考虑诊断。

（3）注意：任何注射都应严格消毒，感染区不能注射，不能误入血管或其他腔隙，用泼尼松龙者，术后1天有时疼痛加重，但隔日即明显减轻，应事先与患者说清楚。

6.中药离子导入法　方药配制及操作如下。

草乌15g，威灵仙30g，羌活20g，川芎20g，当归20g，透骨草30g，地龙20g，细辛10g，汉防己40g，乳香10g，没药10g。

上药加水1　600ml，浸泡2小时后，文火煎30分钟，滤出药液约800ml，第2煎加水1 100ml，沸后文火煎20分钟，滤出药液约600ml两煎合液备用。治疗时用8层白纱布，外包1层白绒布，做成8cm×12cm的布垫，将其置于40～50℃的药液中浸透后稍拧干，放置于颈部压痛点，通过铅板电极连接电疗机阳极，而阴极则置于一侧天宗穴或疼痛传导所致的部位。电流量2～10mA，时间20～30分钟，每日1次，12次为1个疗程，2个疗程间休息3～5天。

［禁忌证］　高热、恶病质、心力衰竭、湿疹及对直流电不能耐受者。

7.红外线疗法　红外线疗法是用波长760nm至400μm的辐射线照射人体治疗疾病的一种方法。红外线主要是有热辐射作用，可改善局部血液循环、促进机体代谢、促进局部渗出物的吸收、解痉、降低肌紧张，从而发挥消炎、镇痛的作用。

［方法］　采用红外线灯照射后颈部及压痛点处。照射距离为30～60cm，每次照射时间15～30分钟，以皮肤颜色绯红出现红斑而患者感觉舒适为宜。

［疗程］　每日1次，10～20次为1个疗程。

［注意事项］

①防止烫伤，对有皮肤知觉迟钝、瘢痕、植皮区的患者，应密切观察。

②在治疗中若出现头晕、心慌等反应时，应立即停止治疗。

③应避免照射眼部，可用纱布遮盖。

［禁忌证］　对有恶性肿瘤、活动性肺结核、出血倾向、高热患者、重症心血管疾病患者禁用红外线治疗。

【评介】　针刀疗法适应于菱形肌损伤，是本病的首选疗法。

推拿疗法用其特有的手法松解肌筋膜炎症所导致的粘连，理顺肌纤维走向，达到舒筋活络，温通经脉的作用，也是本病的首选疗法之一。

中药内治法可以全面改善和纠正人体在疾病发生、发展过程中的阴阳气血及脏腑功能的失调。

针灸治疗有类似中药内治法的基本作用，尤其是在疏通气血，活血止痛方面有着独特的功效。