第四节 气管、支气管损伤
气管或主支气管损伤可发生于颈部或胸部的贯通伤、穿入伤，如刀伤、枪伤或其他刃器伤；还可发生于严重的挤压伤，如塌方、车轮辗压、车祸撞击等胸部损伤。此类伤多伴有胸内大血管损伤或张力性气胸，病情凶险，常在未得到及时治疗前而迅即死亡。若能早期发现、早期治疗，效果则良好。损伤性气管、支气管破裂的发生率据国内文献报道占胸外伤的0．8%～1．7%。破裂可发生于气管或支气管的任一部位，但80%位于距隆突2．5cm以内。由于颈部气管受下颌骨、胸骨和脊柱的保护，故较胸内气管、支气管损伤的机会要少。
【病理生理】
当胸部发生闭合性损伤，胸部受重物的撞击或挤压，其造成气管、支气管破裂的机理与以下因素有关。
（1）胸廓横径突然增大，两肺同时向外侧牵拉，使左右主支气管在隆突部处于紧张状态，当压力超过一定限度时即发生破裂。
（2）受伤时，病人常紧急屏气，声门完全紧闭，气管腔内压急剧升高，冲击管壁，致气管或支气管的软骨环发生破裂。
（3）减速运动伤，两侧肺门位于脊柱的两侧，当人体前胸突然受到暴力撞击时，悬垂的双肺向后、向两侧运动，由于气管和主支气管比较固定，可因突然受到牵拉而撞击到脊柱的两侧缘，产生剪应力，使主支气管破裂或完全断裂。
【临床表现】
气管、主支气管破裂的病情多十分严重，若未得到及时的诊断和治疗，多数伤员因急性呼吸衰竭而在短期内死亡。少数病人可自行渡过急性期，在伤后数月或数年，因支气管断裂肺萎陷而就诊。
1．颈部气管破裂 多数伴有血管及食管损伤，主要表现为呼吸困难、皮下气肿和伤口漏气。
2．胸内气管、主支气管破裂 其表现与断裂的部位及邻近组织的损伤密切相关，大致可分为以下两种类型。
（1）气管、支气管破裂口与胸膜腔相通主要表现为张力性气胸。紧急胸腔闭式引流后，气体不断逸出，肺不复张。病人表现为呼吸困难、咯血、皮下气肿、纵隔气肿，严重者出现青紫。伤情严重者，因张力性气胸而出现极度呼吸困难，唇及颜面青紫，伤情发展迅速。病人可因严重缺氧而昏迷，也可因大咯血阻塞呼吸道而窒息死亡。病人多呈昏迷状态，气管和纵隔向对侧移位，伤侧出现广泛皮下气肿和纵隔气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
（2）气管、支气管破裂口不与胸膜腔相通可无气胸或仅有轻微的气胸，皮下气肿多见，尤以颈部明显。由于裂口被周围组织阻塞，病人可无咯血。少数裂口位于纵隔内，若双侧胸膜已破，早期表现为胸部皮下气肿，纵隔胸膜可起活瓣作用，随着纵隔内压增高而出现双侧张力性气胸。一些小的支气管裂口可自行愈合，很少因感染而形成支气管胸膜瘘。有些因瘢痕性收缩后而形成狭窄及不全性梗阻。若主支气管完全断裂，则可形成一侧肺不张。
【诊断】
（1）有胸部的贯通伤、穿入伤或挤压伤病史。
（2）有上述临床症状和体征，尤其是胸部闭合性损伤所致的张力性气胸、纵隔气肿及严重的呼吸困难、青紫等。
（3）胸部X线检查：病人情况许可时，应摄胸部X线正、侧位片以及卧位片，以便了解胸伤的全貌，如气胸、纵隔气肿、血胸、肺萎陷、纵隔及气管位置、膈肌损伤、肋骨、胸骨骨折等。若主支气管断裂可见周围出现气体，站立位胸片显示伤侧肺因失去主支气管近端的悬吊作用而坠入胸腔底位心膈角处，称肺坠落征。高压胸片、肺门断层等可显示支气管锐角扭曲或气柱中断。
（4）纤维支气管镜检查：可直视受伤支气管腔内情况，还可进行选择性造影检查。
（5）早期诊断依据：①受外伤的暴力大，发生多发性肋骨骨折、胸壁塌陷；②大面积皮下气肿并逐渐扩大；③早期即出现严重的呼吸困难、紫绀，甚至昏厥；④胸腔闭式引流不断排出大量气体，其他症状无好转或反而加重；⑤胸片显示伤侧严重肺萎缩、纵隔移位，可见肺坠落征；⑥纤支镜或气管造影可做出定位和确诊。
【治疗】
1．急救措施 首先应行紧急胸腔穿刺和肋间插管胸腔闭式引流术，以解除威胁生命的张力性气胸。适时进行气管切开术，可避免因声门关闭而致气管、支气管内压力上升，以减轻气管、支气管裂口的漏气，减轻气胸、皮下气肿和纵隔气肿，还可及时清除呼吸道的分泌物和血液，以及进行人工辅助呼吸（HFV）。待伤情好转后再考虑进一步的处理。
2．早期气管、支气管修补术 经上述急救处理，病人病情稳定后，即应争取早期手术修补气管或支气管的裂口。
（1）颈部气管破裂病人取仰卧位，先在低位做气管切开，然后解剖找到气管破裂口。若为部分裂伤，则缝补裂口；若为完全性断裂，则将远端气管断端解剖剥离出来，修整后再做气管端端吻合术。
（2）胸内气管主支气管破裂常见肺门后上方纵隔胸膜下有积气或气泡冒出，经此剪开纵隔胸膜，探查破裂部位、范围和损伤程度，再决定手术方式。显露右主支气管时，宜结扎、切断奇静脉；显露左主支气管时，避免伤及肺动脉，喉返神经和食管。气管支气管裂口或断端，须将断面边缘修整，缝合时务将黏膜对齐，也可行间断黏膜外对端缝合。同时应切断下肺韧带。
3．后期处理 主要依据肺部情况确定。若支气管远端和肺无感染，应尽可能行重建术；若支气管断裂的远端已有感染或因肺不张伴有不可逆的肺纤维化，一般不做重建手术，宜行肺切除术。
4．气管、支气管破裂的修复手术 术者必须与麻醉师密切合作，行支气管插管麻醉，也可用较长的单腔插管，剖胸后将导管插入健侧主支气管，以保证术中气体交换。解剖时先显露远端支气管，吸净其内的积血及分泌物，再于近端肺或瘢痕、肉芽组织内解剖显露近端支气管断端（多于断裂时缩入纵隔内），用组织钳夹持其边缘将其提出，仔细修剪两断端，显露软骨环，松解下肺韧带和肺门蒂组织。气管、支气管勿游离过长，以免影响其血运，尽量使两断端管径相近对合正确。吻合时采用1号丝线或细尼伦线做黏膜外间断对端结节缝合，线结打在腔外，应使吻合良好，完全无张力。吻合完毕于附近胸壁切取一带蒂胸膜片覆盖并固定于吻合口周围，尔后检查远侧肺的膨胀情况，必要时进行鼓肺，以促使肺组织复张，并试验检查吻合口有无漏气。冲洗胸腔，放置上、下两根胸腔引流管，接水封瓶。术后注意清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，注意伤侧呼吸音，必要时摄胸片观察肺膨胀情况。给予呼吸道雾化吸入抗生素，鼓励病人努力咳嗽，将积聚在小支气管内的脓状分泌物尽快咳出，以促使肺复张。还有人主张术后可行纤维支气管镜检查，彻底吸痰，并观察吻合口情况。若发生吻合口狭窄，须两周以后开始在支气管镜下扩张，每周1～2次，直至吻合口通畅为止。
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