支气管异物

第一节　气管、支气管异物

【概述】

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急诊之一。气管、支气管异物有内源性及外源性两类。前者是指呼吸道内有假膜、干痂、干酪样坏死物等堵塞。平时所指的气管、支气管异物属于外源性，系经口误吸外界物质而致病。该疾病常见于儿童。因为：①小儿的咀嚼功能及喉反射功能不健全，较硬食物未经嚼碎而咽下，容易误吸；②喜欢将小玩具或食物含在口中，在突然惊吓、哭闹时，易将口含物吸入。成人发生异物的情况少见，但可发生在睡眠或昏迷时将呕吐物或义齿等吸入气管。异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关。总的来说，植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强，在进入气管后2～3d即可发生支气管黏膜的炎症反应，表现为黏膜充血、水肿、分泌物增多，出现部分性阻塞表现。时间较长的可见异物周围有肉芽生长，且包绕异物。金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，但如果停留时间长，则可发生气管、支气管炎症，继之可出现肺炎、肺脓肿、脓胸等。

【临床表现】

1．气管异物　异物进入呼吸道后，立即发生剧烈呛咳，顿时面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状。随后，若异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若吸入之异物轻而光滑如西瓜子等，则常随呼吸气流在气管内上下活动；因此，于症状缓解期后，病人仍不时发生咳嗽。当异物随气流向上撞击声门下区时，可产生拍击声，在咳嗽时或呼气末期可闻及，以听诊器在颈部气管前可清楚听到。气管内有异物时，肺部听诊两肺呼吸音相仿，由于气流通过变狭的气道，可产生哮鸣音。如异物较大，阻塞气管或隆嵴时，可致窒息。

2．支气管异物　早期症状与气管异物相似。异物进入支气管后，因活动减少，咳嗽症状可略减轻。但若为植物性异物，支气管炎症多较明显，常有发热、咳嗽、痰多等症状。呼吸困难程度与异物部位及大小有关；如两侧支气管内均有异物堵塞，呼吸困难多较严重。肺部听诊时病侧呼吸音减低或消失。

3．并发症　气管、支气管内有异物时，由于缺氧，可使肺循环阻力增加，心脏负担加重而并发心力衰竭，表现为呼吸困难明显，烦躁不安，脸色苍白或发绀，心率增快，常超过160～180次/分，肝大等。阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可致细支气管或肺浅表组织破裂，并发气胸、纵隔气肿或皮下气肿。轻者多能自行逐渐吸收，严重时可引起呼吸、循环功能紊乱。

【诊断与鉴别诊断】

1．详细询问病史　多数病人异物吸入史明确，症状典型，结合肺部听诊及X射线检查，诊断多无困难。对少数异物史不明确，或伴有发热等症状时，易被误诊为急性气管、支气管炎，哮喘性支气管炎或肺炎，应注意鉴别。如临床表现为不明原因的发热、久治不愈的咳嗽，或反复发生的支气管肺炎者，更应详细询问有无异物吸入史，并注意起病前有无鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，以及是否骤然发病等。如疑有异物时，应做进一步检查。

2．体征　肺部听诊时应注意两侧对照比较，异物引起的肺部病变多偏向一侧。气管内异物肺部可闻哮鸣音，有时于呼气末期或咳嗽时存在拍击声。诊断时还需注意病情轻重，并观察有无心力衰竭、纵隔气肿、皮下气肿等并发症。

3.X射线检查　非金属性的气管异物，X射线胸部检查常无明显发现，应根据突然起病、剧烈呛咳、拍击声等临床表现进行诊断。对于透光性支气管异物，可根据其阻塞程度不同而产生肺气肿或肺不张，胸部X射线检查常能协助诊断。

（1）阻塞性肺气肿　X射线胸部透视时示病侧肺部透亮度增加，横膈下降，活动较差，并有纵隔摆动现象。其产生的原因是：呼气时因支气管变窄，空气不能排出，病侧肺内压大于健侧，因而心脏及纵隔推向健侧；吸气时健侧肺内压力增加，心脏及纵隔又移向病侧；因此，出现纵隔左右摆动的现象。

（2）阻塞性肺不张　胸部X射线透视时，病变处肺组织密度增高，横膈上抬，心脏及纵隔移向病侧，呼吸时位置不变。对于不透光性异物，胸透或拍片后可以确定异物形状、大小及所在部位。

4．支气管镜检查　经过上述检查仍不能明确诊断，而临床又疑为气管、支气管异物时，可考虑行支气管镜检查，以确定诊断。

【治疗】

呼吸道异物是危及生命的急症，应及时诊断，尽早取除，以保持呼吸道通畅。

1．气管异物可用“守株待兔”法于直接喉镜下钳取。以直接喉镜挑起会厌，暴露声门，用鳄口式异物钳伸入声门下区，上下张开钳口，于呼气或咳嗽时，在异物随气流上冲的瞬间，夹住异物。对于瓜子等较扁平的异物，出声门时应将夹有异物的钳口转位，使异物的最大横径与声门裂平行，以减少阻力，避免异物因受声带阻挡而脱落。如上述方法失败，可于支气管镜下钳取异物。

2．支气管异物用直接法或间接法导入支气管镜，发现异物时，用钳子夹持后取出。

3．因异物致心力衰竭时，应酌情使用强心药物，于心电监护下，及时取除异物。有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。

4．呼吸道异物常有继发感染，应酌情应用抗生素，以便控制炎症。