气管和支气管异物

喉、气管和支气管异物是耳鼻咽喉科的危重急症之一，分内源性和外源性两类。内源性是指呼吸道内假膜，干痂及干酪样坏死物等堵塞，而平时所指的气管和支气管异物属于外源性，即经口误吸外界物质而致病。该病以5岁以下儿童多见，偶见于成年人。异物种类以花生米、瓜子等植物性异物最多见，其次为动物性异物、矿物性异物及化学制品类异物等。

【诊断要点】

1.病人多数有明确的异物吸入史，症状典型。

2.误吸异物　立即发生剧烈呛咳，面红耳赤并有呼吸不畅，随后呼吸困难可暂时缓解，但仍有阵发性呛咳和喘憋，可有窒息发生。喉异物可立即出现声嘶及喉鸣音，呛咳重，常伴有憋气，重者可很快发生窒息。

3.气管异物　听诊可闻及异物拍击声和双肺喘鸣音。支气管异物可出现异物性支气管炎和肺炎，常久治不愈，患侧呼吸音减低或消失。喉、气管及支气管异物在发病过程中可互相转换。如气管异物可在呛咳时嵌于声门成为喉异物而引起窒息。

4.X线检查　X线不透光的异物可通过X线胸透或拍片确诊；而X线透光的气管异物，X线检查可无明显异常。X线透光的支气管异物常出现下列情况有助诊断：

（1）阻塞性肺气肿：胸透示患侧肺部透亮度增加，膈肌下降，活动度较差，并有纵隔摆动现象，即吸气时纵隔向患侧摆动，呼气时向健侧摆动。

（2）阻塞性肺不张：胸透示患侧肺野阴影较深，膈肌上抬，心脏及纵隔移向患侧，呼吸时保持不变。

5.支气管镜检查　经上述检查仍不能明确诊断，而临床又疑为气管或支气管异物时，可考虑行支气管镜检查，以确定诊断。

【急救与治疗】　呼吸道异物应尽早取出，以保持呼吸道通畅，避免并发症。根据不同病情，异物可在直接喉镜、支气管镜、纤维支气管镜下取除。个别较大异物预计不能经声门取除或医疗条件不具备的情况下，可先行气管切开术，再经气管切口取除异物。用尽各种方法仍不能取出的异物，可考虑开胸手术取出。

1.现场抢救措施　呼吸道异物中以喉异物危险性最大，较大异物嵌于声门常立即引起窒息而来不及送医院救治。若现场遇此情况，可采取环甲膜穿刺或切开的方法，使呼吸困难减轻，为入院救治赢得时间。亦有报道可将患儿双足提起，使其倒立，然后拍击背部，促使异物咳出；或猛力挤压腹上区，促使膈肌上抬，胸腔内压增高，将异物顶出，部分患者可能奏效。

2.院内救治

（1）喉异物：应紧急行直接喉镜检查，取出异物。麻醉喉镜可替代直接喉镜做应急之用。异物一时难以取出时，可将其捅入气管，缓解窒息，然后在支气管镜下取出。

（2）气管异物：可直接在喉镜下用“钓鱼法”钳取。若失败则改用支气管镜下取出异物。

（3）支气管异物：可在支气管镜下取出。普通小儿支气管镜管腔较细，取异物时难以直视，异物亦多不能经管腔直接取出，需凭感觉操作，将支气管镜、异物钳和异物同时取出。若采用直视支气管异物钳，能在直视下钳取异物，则较普通支气管异物钳钳取异物更胜一筹。较小异物落入肺段支气管以下分支，普通硬性支气管镜难以取出者，可在纤维支气管镜下取出。对于病史较长、肺部感染较重、一般情况较差或合并心衰的患者，如果憋气不重，可先行控制感染，改善一般情况及纠正心衰，然后再行手术。

异物取出后，应给予足量抗生素及适量肾上腺皮质激素防治呼吸道感染和喉水肿。酌情予以吸气和支持疗法，有并发症者应及时处理。

【预防要点】

1.教育儿童勿口中含物玩耍　小儿在进食时切勿逗笑或令其哭闹。勿将花生米、瓜子、珠子等颗粒状物放于婴幼儿能够取到的地方。牙齿未长全之小儿尽量不食花生米等难以嚼烂的食物。5岁以内小儿在进食花生、瓜子等物时需有大人在旁边监护。

2.成人应纠正口含物品工作的习惯　昏迷或全麻的患者应将义齿取下，以防误吸。

（孙　彦）