第十三章 全身炎症反应综合征
纵观医学发展史，总是首先对于一组不能解释的病症进行综合和归纳，产生一个新的医学名词或概念，然后逐渐增加对它本身病理生理和发病机制的认识，产生新的诊断和治疗方法。如医学名词休克（shock），最早只是被解释为机体对创伤打击的一种生理反应，治疗则需从对付病人的恐惧入手，同近代的认识相去甚远。
感染与外科形影相随，脓毒症（有人译作全身性感染）和脓毒性休克从来都是外科的棘手问题，由其引发的多器官功能衰竭（MOF）更是外科危重病人的主要死因之一。传统的观念注重于细菌或其毒素的直接作用，但临床发现，非感染性疾病如严重创伤、大手术、急性胰腺炎，也同样可以引起MOF，这使人困惑。近年大量临床和实验研究表明，外科应激（创伤、感染、休克）的转归，不但与始发打击因素的强度有关，也与机体对打击的反应强度有关。从不同致病因素对机体的直接损害到MOF，存在一条共同途径，即机体的过度炎症反应，这一论点已得到大多数学者的认同。基于以上共识，美国胸科医师学院和危重学会（ACCP／SCCM）于1991年联合提出了两个新术语：全身炎症反应综合征（systemic－inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunc－tion symdrome，MODS）。
（一）与感染相关术语的含义与诊断标准
1．感染（infection） 指微生物入侵机体组织，在其中生长繁殖并引起从局部到全身不同范围和程度的炎症反应。这一概念强调疾病是源于微生物的入侵。
2．菌血症（bacteremia） 指循环血液中存在活体菌，诊断依据是血培养阳性。
3．败血症（septicemia） 过去泛指血中存在微生物或其毒素且引起明显的临床症状。由于含义不够明确，容易造成概念混乱，建议不再使用。
4．脓毒症（sepsis） 指由感染引起的全身炎症反应，包括体温和白细胞计数升高，心率和呼吸加快，诊断依据是有上述临床表现且细菌培养阳性或存在感染病灶。脓毒症主要是一种临床现象，并不一定伴有菌血症，统计也不一定表现为脓毒症，约有1／4病人体温正常。
5．脓毒性休克（septic shodk） 指严重脓毒症病人经足量液体复苏治疗仍持续低血压［收缩压12．0kPa（90mmHg），或下降幅度超过5．3kPa（40mmHg）］，伴有低灌流状态（乳酸酸中毒，少尿或急性意识改变）或器官功能障碍。应用血管活性药物后收缩压不低但仍存在低灌流状态和器官功能障碍者，也应诊断为脓毒性休克。
（二）全身炎症反应综合征及其意义
全身炎症反应综合征（SIRS）是指任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应。
1．SIRS名词的提出由来 外科严重感染常表现为菌血症、败血症、脓毒症、脓毒性休克、STRS和多器官功能不能全综合征（MODS）有的标准不够明确，有的表现交叉重复，容易混淆。为了统一命名以助于资料对比和信息的交流，1991年8月美国胸科医生学院和危重医学学会召开协作会议，对上述的命名作了统一的定义，特别对SIRS给予必要的重视，并建议今后取消“败血症”这种名词。
2．SIRS的定义 是一种全身炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃＞或＜36℃；②心率＞90次／min；③呼吸＞20次／min或PaCO2＜4．3kPa；④白细胞＞12．0×109／L或＜4．0×109／L，或幼稚细胞＞10%。它不一定由致病菌引起，任何严重创伤、烧伤、自身免疫性疾病、肝硬化和胰腺炎等也可引起SIRS。其中微生物存在于或侵入正常活体组织而引起炎症的才能称为感染，SIRS伴有严重感染的称之为脓毒症。败血症与菌血症的区别在于前者的细菌株在血中不断繁殖。
3．SIRS的进程 分为3期：第1期是损害的局部反应，局部环境生成细胞因子，后者激起炎性反应、促进伤口修复和征集网状内皮系统细胞。第2期是少量细胞因子释入血循环引起的增强局部反应，巨噬细胞和血小板集中，生长因子的生成受到刺激，这一急性相反应受到前炎症介质减少和释放内源性拮抗剂所控制，如不能建立内环境恒定，则进入第3期，即发生SIRS。SIRS继续发展，则MODS是其结果。
4．SIRS的病理生理学 Osler曾说“病人不是死于疾病本身，而是死于疾病的生理学异常”。局部炎症反应是种生理性保护反应，失却这一局部反应或形成过度的激发反应，则可发生SIRS。这时细胞因子起破坏作用而是不保护性功能，炎症介质激发许多体液级联反应，持续激活网状内皮系统，微循环完整性丧失，损害作用于远处终末器官。虽然局部区域的血流和渗透性改变可增加营养供应，但不能控制的全身性血管扩张引起全身血管阻力持续下降和低血压，全身血管渗透性增加形成明显的血管外第三间隙扩张，最终引起终末器官低灌注、水肿、厌氧代谢和终末器官功能不全。
早在SIRS过程中，大量白细胞黏附在激活的血管内皮细胞，由此阻断了微循环血流。肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白介素－1（IL－1）和许多其他炎症介质激发内皮细胞表达新的或大量黏附分子，激活的白细胞也可损害邻近的内皮细胞和周围的血管外组织。TNF－α和IL－1是原发的前炎症介质，并诱发一些继发性前炎症介质，称之为趋化因子，主要有趋化中性白细胞的CXC亚族和趋化单核细胞的CC亚族。
激活的内皮细胞表达多种因子，如组织因子、血小板—内皮细胞黏附分子和血栓素A2（TXA2）。TNF－α通过外在途径激发凝血级联反应，而内毒素激发凝血和纤溶级联反应。因子Ⅻ激发凝血内在途径，并诱发内皮细胞和巨噬细胞生成组织因子。内毒素血症增加血浆中组织纤维蛋白溶酶原活化剂（tpA）水平，后者被纤维蛋白溶酶原抑制剂（PAI）所平衡。在SIRS，血浆凝血调节蛋白也增加，它来自内皮细胞膜凝血调节蛋白的降解。凝血酶的多种作用也参与凝血过程。上述前凝血环境以及内皮细胞损伤可诱发多量微血栓的形成，从而进一步阻断局部血流和加剧终末器官功能不全。
这些SIRS的潜在破坏性全身和局部反应，诸如周围血管扩张增加、过度的微血管渗透性。加速的微循环凝血以及白细胞／内皮细胞激活等，均参与各种器官的严重病理生理变化，也是脓毒性休克、播散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MODS过程加速发展。
5．SIRS的介质 SIRS的介质反应可分成4个时相：诱导；激发细胞因子合成；细胞因子级联反应的演化；继发性介质的生成以及随之而来的细胞损伤。以G－细菌脓毒症为例，脂多糖（LPS）是诱导时相的主要致病因子，LPS与宿主免疫系统进一步相互作用后可激发细胞因子的分泌，其中TNF－α在炎症反应中可激活细胞因子级联反应，诱发IL－1、IL－6、IL－8以及继发生成炎症连锁反应。〔血小板激活因子（PAF）、前列腺素、一氧化氮（NO）和白三烯等〕，由此激发了炎症连锁反应。在众多细胞因子之间的相互作用形成了细胞因子网络，有的起上调作用，有的起下调效应，导致了所谓“瀑布反应”，加重了细胞的损伤。
（1）内毒素：细菌壁具有内膜和外膜，后者由许多蛋白和LPS组成，LPS分成O抗原多糖、核心和类指A三个区域，其中类脂A具有内毒素力的大部分。LPS通过多种受体如CD11／18、CD14和脂蛋白净化剂受体等与哺乳动物细胞膜起作用。脂多糖结合蛋白（LBP）和杀菌／渗透性增强蛋白（BPI）的作用已受到很大关注。LBP与LPS的类脂A结合，促使中性白细胞和网状内皮系统细胞的调理作用，诱导巨噬细胞产生TNF－α的能力是单一LPS的1000倍。LBP－LPS复合物的受体是CK14分子，它是一种55kD的蛋白，与一种具有激肽酶活性的蛋白质密切相关，这种激肽酶活性在细胞信号传递中起着重要作用，如引发炎症放大反应。由此可见，阻断CD14分子的作用可以提供另一种控制细胞因子反应的治疗途径。已证明BPI和LPS结合复合物可以防止巨噬细胞的激活，对啮齿类动物内毒血症模型起保护作用。BPI是一种小分子蛋白，对LPS有高亲和力，并对G－细菌外膜有特异的结合能力，发挥其毒性而致细菌生长停止，最终导致不可逆性细胞损害和溶解，实验证明BPI对致死性G－细菌感染具有保护作用。
（2）TNF－α：单核细胞、肺巨噬细胞、肝枯否细胞和腹膜巨噬细胞均可生成TNF－α，其半衰期很短，为14～18min，在多种器官内降解，其特异性受体广泛分布于各种细胞。TNF－α激发中性白细胞自骨髓中释出，促进单核细胞和巨噬细胞分化和激活，刺激急性相蛋白的合成以及激活凝血和补体系统的共同通路。TNF－α产生内皮细胞的前凝血的活力随其剂量而增高。输入药理性剂量的外源性TNF－α可引起在SIRS中所见的病理生理现象。用抗TNF－α制剂被动免疫实验鼠，可防止其致死性内毒素血症的发生。
（3）白介素：TNF－α的分泌可使IL－1释放，去除内毒素或TNF－α的作用即可降低水平，也就此降低IL－1实验动物的死亡率。单核细胞和组织巨噬细胞是IL－1的主要来源。IL－1有α和β两种，为结构相关的多肽。多数IL－1α以其前体形式存在于细胞膜上。IL－1β是由IL－1β转化酶分裂而成，易被蛋白酶、纤溶酶或其他蛋白酶所降解。IL－1是粒细胞／巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF）的强力诱导剂。大量IL－1释放使活化中性白细胞聚集在血管壁上，刺激内皮细胞前凝血活力，增加白细胞结合。不像TNF－α，IL－1不直接致死，但可产生许多类似见于严重脓毒症中的血液和代谢异常现象。
IL－6在损伤后1h内即见快速释出，发挥B细胞刺激因子、杂交瘤／浆细胞瘤生长因子、肝细胞刺激因子和细胞毒性T细胞分化等作用。IL－6与IL－1协同一起影响胸腺的细胞分化，与TNF－α一起增强T细胞增殖和促进多核白细胞（PMN）的激活。抗IL－6单抗可保护致死性大肠杆菌感染的实验动物。
IL－4和IL－8也参与损伤反应。IL－4协同增加内皮细胞由TNF－α或IL－1诱导的抗原表达，抑制TNF－α、IL－1或干扰素γ（IFN－γ）所增加的黏附分子表达。IL－8由内皮细胞产生，对中性白细胞和淋巴细胞起趋化作用。IL－4增强淋巴细胞黏附至内皮细胞上，调节T细胞的生长的分化，诱导巨噬细胞的抗原表达，抑制受刺激后单核细胞的IL－8表达。
IFN－γ促进内毒素对巨噬细胞的作用，就此增加IFN－α、IL－1和IL－6的释放以及黏附分子的表达。IFN－γ还能促进PMN和巨噬细胞的吞噬活力，拮抗GM－CSF的作用，后者刺激PMN的吞噬、去颗粒和细胞毒性作用。
（4）继发性炎症介质：花生四烯酸代谢产物，尤其是脂氧化酶，是SIRS的重要自分泌和旁分泌介质，早期已注意到它们在低全身血管阻力和低血压中的作用。LPS、IFN－α和IL－1均诱导内皮细胞释放前列腺素，其中PGI2是一种强力血管扩张剂。在微血管中PGI2／PGE2比例降低，低浓度PGE2刺激IFN－α释放，而高浓度抑制IFN－α生成。TXA2（血栓素A2）诱导血小板凝集和中性白细胞累积。白三烯（LTB4）促进中性白细胞黏附至内皮，LTC4、LTD4和LTE4还刺激前列腺素的释放，增强血管渗透性和增加内皮细胞之间孔隙的直径。
（5）一氧化氮（NO）：NO的合成在SIRS过程中发挥重要作用，在SIRS过程中也有氧自由基生成，对细胞损伤的作用均已被公认。
（6）血小板活化因子（PAF）：PAF是在内毒素诱导下由巨噬细胞、多形核白细胞（PMN）、血小板和内皮细胞所释放，它是一种强力的磷脂炎症介质，具有降低心肌收缩力和血压的作用，介导TNF－α和IL－1的许多毒性反应，促进血管内血小板聚集而导致血栓的形成。
6．临床意义 SIRS是一个新名词，泛指创伤、烧伤和严重感染后出现的全身炎症反应，由于细菌感染是主要病因，故其表现类似脓毒症，但两者是不同名词，因为部分SIRS不是由于细菌感染引起的。为了强调SIRS的治疗不仅局限于抗感染措施，更要重视其过程中所发生病理生理和代谢改变，故提出SIRS这一名词。
（1）要动态观察SIRS的过程：在炎症反应过程中，SIRS仅是反应表现的一方面，另一方面则是抗炎症反应。在前述的细胞因子网络中，有的起上调作用，有的起下调作用，有的炎症介质尚可抑制其本身的合成或增强其自然拮抗剂的合成，故机体可处于SIRS、CARS或中间型状态，后者也称之为混合型炎症（拮抗性）反应综合征（mixed antagonist response syndrome，MARS），动态观察尽量增强其有利一面，抑制其危害一面。
（2）开辟新的治疗途径：进一步阐明SIRS的病理生理学有助于开辟严重炎症或感染的新治疗措施，如内环境恒定提示SIRS和CARS处于平衡状态；出现心血管功能障碍、细胞凋亡和器官功能不全时提示SIRS占主导地位，此时应用抗介质或拮抗剂治疗常可奏效；出现免疫系统功能抑制时提示CARS占主导地位，此时应采用新的免疫刺激剂或抗拮抗剂治疗。以严重脓毒症为例，新型抗菌药物治疗无效时必须考虑到TNF－α、IL－1、GM－CSF、IL－6、IL－8、前列腺素、超氧化物和氧自由基作用，临床上已研究了抗TNF－α抗体、中性白细胞抑制剂、TNF－α结合蛋白、BPI、鼠GM－CSF和PAF制剂就是要辟新的治疗途径。应用持续血液滤过以移除SIRS或MODS病人中的细胞因子也是根据其病理生理学知识而设计的，初步已见病人的肾功能、血流动力学和氧合作用均有不同程度的改善，但在血液滤过中如何选择地排出有害细胞因子和保留有益的细胞因子尚待进一步探索。
7．目前认为SIRS所存在的不足
（1）SIRS的标准太宽，且缺乏特异性。按SIRS的定义，几乎2／3以上的重症监护病人具有SIRS表现。与“危重”的定义一样，SIRS的标准太敏感，SIRS病人与危重病人可以是同义词。大部分重症监护病人、严重创伤病人、血流动力学紊乱性肺水肿、心肌梗死或肺栓塞病人均可符合SIRS的指标，因此在诊断上容易出现混乱和误解。
（2）SIRS的表现不能区分感染或非感染性致病原因。SIRS可以是一个严重感染的表现，但仅根据其体温、心率和呼吸增快等现象。如对其SIRS病人一律给予抗生素治疗而不进一步寻找病因，必将延误诊断和治疗。
（3）SIRS不能反映疾病过程的严重程度。由于缺乏满意的生化指标，常应用脓毒症的评分系统来评估病情的严重程度，但这些评分系统包含许多与脓毒症过程无关的指标，有的太精细、复杂，有的仅适用组别的比较，而不能用作个别病人的治疗决策的选择。
（三）代偿性抗炎反应综合征
1996年Bone RC针对感染或创伤时机体产生引起免疫功能降低和对感染性或易感染性增加的内源性抗炎反应，提出了代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti－inflammatory reponse syndrome，CARS）的概念。并认为CARS是全身炎症反应综合征（SIRS）发生发展中的一个时期。典型的SIRS按其发生发展过程一般分为以下5期：第1期，局部反应期；第2期，全身炎症反应始动期；第3期，SIRS期；第4期，CARS期；第5期，免疫不协调期（immunologic dissonance）。
当SIRS发展到CARS期时，其主要特征为免疫功能广泛抑制。不少病人因持续、严重的感染而死亡。在一些存活的病人中，抗炎机制控制了炎症。此种抗炎反应是一种代偿，有时这种代偿反应会像促炎反应一样广泛，最后产生免疫抑制。有些病人虽然没有严重的促炎反应，但是只要抗炎介质释放较多或抗炎和促炎的平衡丧失，抗炎占优势，则同样可以发生免疫抑制，有人把这种免疫抑制称为“免疫麻痹（immune paralysis）”。但是免疫抑制作用并不无限发展，它有自我限制的作用，如IL－10可抑制自我分泌，创伤后的免疫抑制又可引起骨髓中粒系改变，使特殊类型单核细胞增加，此种细胞能使促炎因子，如TNF－α、IL－1、IL－6等产生增加。因此持续的免疫抑制又可激发代偿性促炎反应。在上述变化发生发展过程中，当第一个促炎因子释放后，机体马上产生CARS来对抗原发的促炎反应。抗炎反应可能与促炎反应一样强烈，甚至比其更强烈，抗炎反应的目的是下调促炎因子的合成，调节它们的效应，从而恢复体内的自稳态。IL－4抗炎细胞因子，在下调IL－2和γ型干扰素（IFN－γ）过程中其浓度可增加16倍左右，IL－4作为“TH1（辅助T细胞）－TH2转换”标记物，而TH1－TH2转换是对损伤的CARS反应的主要特征之一。此外，参与CARS的抗炎介质还有IL－10、IL－11、IL－13、组织生长因子（TGF－β）、白介素拮抗物（IL－Ra）和可溶性肿瘤坏死因子受体（STNFR）。许多参加SIRS的促炎介质，特别是白介素，通过降低单核粒细胞和（或）巨噬细胞、B细胞、T细胞的功能来抑制免疫功能。而且促炎介质能抑制自身合成及增强拮抗剂的合成。这些都是机体试图恢复自稳态的反应，其结果导致了对感染的无反应性和易感性。近年来有人提出，如果在有CARS的病人中又表现出明显的SIRS特征，则此种情况称其为混合性拮抗反应综合征（mixed antagonist response syndrome，MARS）。
SIRS、CARS及MARS时体内产生大量促炎介质与抗炎介质，有人说它们犹如射向机体的“魔术子弹（magic bullets）”。这两类作用拮抗的炎症介质在体内形成错综复杂、相互影响的作用网络，从而形成多种不同的炎症介质间的“交叉对话（cross talk）”，它们对机体的作用及临床表现视两类拮抗介质的相互作用的最终结果而定。国外有人将此种情况描述为“恐怖的自体中毒（horror autotoxicus）”。
综上所述，体内促炎反应和抗炎反应作为对立的双方，正常情况下两者保持平衡，内环境保持恒定。当促炎大于抗炎，即炎症反应占优势时，表现为SIRS；抗炎大于促炎，即抗炎反应占优势时，表现为CARS。无论是SIRS，还是CARS，均反映了炎症反应失控。这是导致多器官功能障碍的根本原因。
代偿性抗炎反应综合征在临床上以免疫抑制的各种表现为主，从本质上说，它的出现具有代偿意义，因为它可在一定程度上减轻炎症对机体造成的损害，因此一般来说，早期应予以保护，但是晚期常因免疫功能的严重抑制造成无法控制的感染，甚至危及生命。此时如用传统的抗感染、抗炎介质或介质拮抗剂治疗则会无效，甚至有害。新的免疫刺激剂或拮抗剂的治疗有一定好处。有报道认为，应用内源性抗炎的细胞因子（如IL－10）的拮抗剂可能改善CARS病人的免疫抑制的病死率。但是正如上述，由于此时多种炎症介质对机体产生复杂性的相互作用，因此针对单一因子的治疗很难得到满意的疗效。试图通过血浆清洗术（plasmapheresis）恢复机体内环境平衡的尝试也未完全成功。目前有关的研究正在进行中。
（四）SIRS的治疗
1．基础治疗 患者应收入ICU，重点监护体温、脉搏、呼吸、血压（T、P、R、BP），准确记尿量，定时检测血气，判定酸碱平衡有无紊乱，观察白细胞总数和血小板变化。建立静脉通道，维持有效血量和纠正水及电解质紊乱。
2．抗感染 积极发现并清除感染病灶。针对病原菌选用抗生素，并遵循早期，静脉、大量、联合、定时给药原则。同时口服不易被肠道吸收的抗生素，抑制肠道菌生长，做选择性清肠疗法，以防细菌移位。
3．保护和支持各脏器功能
（1）呼吸支持治疗：确保气道通畅，做好呼吸道管理，保持血气在正常范围内，防止呼吸衰竭和ARDS的发生。一旦血气失常即采取各种途径给氧，必要时气管插管并尽早行机械通气治疗。
（2）维护循环功能稳定：及早建立静脉通道，保持有效循环，选用血管活性药物如654－2、多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环，维护心功能，增加心肌收缩力，保持正常心脏搏出量，防止心力衰竭发生。
（3）保持肾功能：维持有效循环，保证肾正常灌注，准确记录24h出入量，密切监测尿量，定时检测BUN和肌酐。纠正离子紊乱。尿少时选用袢利尿剂如速尿等。早期发现肾功能衰竭，做好血液滤过和透析准备。
（4）代谢—营养支持：SIRS时呈高代谢状态和高耗氧量，能量消耗大，蛋白质分解加强，故蛋白质和氧耗量供给量甚为重要。因此，要求必须补足蛋白、脂肪乳剂和氨基酸等，通常采用部分静脉营养以补充能量，并力争尽早恢复经肠道营养。
（5）大剂量免疫球蛋白输注和小剂量肝素的应用：SIRS发生后，有时可出现短暂的免疫功能紊乱甚至“麻痹”状态，因此在严重感染时可使用免疫球蛋白，因免疫活性分子能直接消灭致病微生物。故选用静脉注射免疫球蛋白治疗严重感染（如败血症等），其剂量为200～400mg／（kg·d），可酌情连用3～5d。
近来主张在SIRS时应用小剂量肝素，因为研究表明许多SIRS患者存在微循环障碍，微血栓形成，甚至DIC，为避免SIDS发展为MODS，故早期应用小剂量肝素疗法加其他抗感染和抗特异性炎症介质治疗可使SIDS早期得到控制。小剂量肝素为10～15U／kg皮下注射。近年来国内在小儿肝肾功能受损情况下，应用超小剂量肝素每次3～5U／kg皮下注射，每日12次，直到取得较好效疗。应用肝素期间应监测血小板和试管法凝血时间。
4．抗介质治疗 从20世纪90年代初SIRS的概念被提出后，对抗炎症介质治疗的研究也几乎同时开始。从理论上推测，清除过多促炎症介质，阻断或干扰机体过度的炎症反应可能使机体的促炎症机制和抗炎症机制趋于平衡，从而减弱炎症反应对机体的损害作用，有效改善SIRS病人的预后。给临床治疗提供了一个可能的对策。
（1）TNF拮抗剂：TNF是SIRS发病中最为重要的炎症介质之一，通过阻断TNF的作用有希望提高SIRS的治疗效果。研究显示，可应用的TNF抑制剂有抗TNF的单克隆抗体和可溶性的TNF受体。动物实验发现TNF的单克隆抗体能降低菌血症动物的病死率。临床观察中经TNF的单克隆抗体治疗的SIRS病人，治疗后短期（3d）病死率降低，但28d病死率同安慰剂对照组比较没有降低。可溶性TNF受体最早从健康人的尿中发现和提取，它是细胞表面TNF受体的蛋白分解产物，是自然存在的TNF拮抗剂。动物实验中发现它可减轻大肠杆菌引起的休克症状和病死率。与IgGFc段结合可溶性TNF受体已经合成，它的半衰期较天然受体长，在感染性休克动物模型的研究中观察到一次给药即可改善休克症状。
（2）抗IL－1抗体：在人体的各种体液中还存在着特异性抑IL－1作用的物质，它与IL－1竟争细胞表面的IL－1受体称为IL－1受体拮抗剂（IL－1receptor antagonist，IL－1Ra）。但体内自然产生的IL－1Ra浓度很低，并没有拮抗IL－1的生理活性，治疗剂量的IL－1Ra应是体内IL－1水平的1 000～10 000倍。给小鼠、兔和狒狒注射致死剂量的大肠杆菌内毒素前，给予IL－1Ra可以减少病死率。在SIRS的发生过程，IL－1的表达落后于TNF的活化，提示阻断IL－1可能较TNF在时间上更为有利。在感染性休克动物模型的研究中发现，即使在休克发生后给予IL－1Ra仍能减少病死率。抗IL－1受体的抗体已用于动物实验，可减少无脂肉质和脂肪的丢失。可溶性IL－1受体作用方式类似于IL－1的受体，有研究表明它可增加心脏移植小鼠的存活。体外实验提示同时阻断TNF和IL－1比单独阻断其中之一有更强的抗炎症反应作用，但尚没有动物或临床研究证实。
（3）抗IL－6抗体：IL－6是B淋巴细胞和细胞毒性T淋巴细胞的刺激因子，也是炎症反应中的重要介质。在严重感染时，IL－6水平的升高与TNF和IL－1的刺激作用有关。阻断了TNF和IL－1的作用，IL－6的水平下降。研究显示，预先给予小鼠抗IL－6单克隆抗体可干扰中性粒细胞的活化，也有抗炎症作用。
（4）PAF拮抗剂：多种合成的PAF拮抗剂已被应用于SIRS的动物研究，TCV－309是其中一种。在Beagles狗的感染性休克模型中观察到它能减轻内毒素引起的肺损害和血流动力学改变。在29 例SIRS病人中进行的前瞻性安慰剂对照双盲试验中，应用TCV－309后血中IL－6、IL－8及TNF水平没有变化，28d和56d病死率也无降低，但肺和循环系统的器官衰竭评分明显好于对照组。PAF受体拮抗剂BN52021也已用于临床研究，但在革兰阴性菌感染的病人中应用未见到降低病死率的作用。
（5）补体抗体：有研究观察了阻断补体激活系统的治疗作用。C3和C5是补体激活途径中的关键，在感染性休克动物模型观察到抗C5和抗C5a的单克隆抗体对机体有明显的保护作用，还观察到抗C5a抗体可减少IL－6的产生，这都提示针对补体系统的治疗也是SIRS抗炎介质治疗的一个方面。
5．血液过滤和血液透析 近年来提出的采用血滤或血透的方法将炎症介质从循环中清除是SIRS抗介质治疗的另一个途径。SIRS病人免疫调节治疗的目的是重新达到促炎症机制和抗炎症机制间的平衡，有可能通过在体外清除过多的炎症介质达到改善预后的目的。在动物模型中注射内毒素或外毒素后，早期血滤可改善存活时间和存活率，而对腹膜炎的动物却没有改善病情的作用。故目前尚不能肯定血滤是通过清除了体内的炎症介质改善了病情，还是因为清除了循环中的细菌毒素起作用。这方面的临床观察多是在伴有急性肾功能衰竭的病人中进行，有报告可增加存活率。但在不伴急性肾功能不全的病人中没有观察到血滤对病情有益的影响。有作者认为，虽然经过血滤的病人可以看到某些炎症介质，如TNF、IL－1、IL－6、IL－8、PAF等的清除增加，但这较之体内自身机制的清除量仍是很少一部分，而且这种清除的增加也只是短时间的，不能对病情的发展带来有益的影响。血滤目前仍只是一种潜在的治疗方法，是否真正能通过血滤改善SIRS病人的预后及应用怎样的方式、材料和条件都有待进一步探讨。
6．特殊的营养素 在肠内营养中补充具有免疫调节功能的特殊营养素也有间接的抗炎症介质作用，这些营养素包括谷氨酰胺、W－3脂肪酸、精氨酸、RNA等，它们通过不同的途径调节免疫细胞的功能及炎症介质的产生和活性。谷氨酰胺是肠黏膜细胞和淋巴细胞的重要能源物质；精氨酸增加自然杀伤细胞和T辅助淋巴细胞的产生，增加IL－2Ra的释放，刺激T淋巴细胞的活化；W－3脂肪酸增加PG和LTB的产生，有免疫抑制作用；RNA降低T淋巴细胞参与的细胞免疫反应。
总之，从20世纪90年代初提出SIRS这个概念后，我们逐渐对创伤、感染等所引起的全身一系列精细而复杂的反应有了一个综合的、较深的认识，但SIRS本身给我们带来的在认识其机制、应用细胞分子生物学进行治疗方面的挑战可能对我们更具意义。我们会得益于接受一种不但能给予特定范围的知识、而且更带各种争议和未解问题的综合报告。未定的结论和对经典结论的挑战本身就是医学发展动力和医学研究的兴趣所在。
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