社区环境与健康

二、社区环境与健康

影响人们健康的社区环境因素有物质因素、社会文化因素、社区的组织与社区健康行为等。

（一）社区物质环境与社区健康

1.地理因素　社区所处的地理位置对人的健康有直接的影响，如海拔的高低、纬度、气候等。温暖潮湿多雨的热带地区，寄生虫病和传染病往往是这些社区主要的健康问题。土壤贫瘠少雨的地区，则因食物供应不足出现营养不良等健康问题。有些地区某种化学元素含量的过高或过低，如碘、氟、砷等化学元素，可导致地球化学性地方病的流行。有些地区因适合某些传媒动物的繁殖，而导致生物源性地方病。

2.社区的生活环境（living environment）　社区是人们接触最密切的环境，社区生活环境的优劣与人群的健康有非常密切的关系。如是否有清洁的用水、纯净的空气和理想的排污设施，是否有噪音、射线等。在人们居住条件不断改善的同时，室内污染对居民健康影响的问题也越显突出。

3.社区的职业环境（occupational environment）　人们所从事的工作既有好处，也可能会有害处。它在为人们提供丰富的物质文明的同时，往往也会带来许多工业的污染。社区的中小企业如果不注意环境的保护，工业有害的因素就会造成职业场所和社区环境的污染而危害居民的健康。另外，不同的职业在社区的人群分布，其健康问题往往也不一样。因为许多研究表明，高血压、冠心病、消化性溃疡、失眠、神经质等疾患与由职业引起的精神紧张有明显的关系，如司机、财务人员、飞行员和高度紧张的脑力劳动者。

4.社区物质的可得性（physical environment availability）　指在社区范围内能够获得与健康后果有关的消费品的程度。常见对健康有害的消费品如烟草、酒、高脂食品等；对健康有利的消费品如避孕套、消毒的针头、蔬菜、水果等。根据人群消费理论（population-consump-tion theory），某产品的可得性越低，人们消费量就越少；而某产品的可得性越高，人们消费量就越多。产品的可得性往往受到政策如价格和产品安置的地方等因素的影响。如对产品加税来提高价格，以减少其可得性（如通过加税来提高香烟价格）；通过规定销售地点或其他的规章制度（如对香烟和酒的有限销售，不准建立香烟自动销售机，有毒瘾药物要求有处方才销售）等来减少其可及性。鼓励生产和使用健康产品的政策如对生产绿色营养农产品的补助、降低避孕套的价格和提供领取方便的避孕套发送政策等。又如，容易获得各种低脂食物能使健康食物的选择变得更为方便。另一方面，产品可及性的提高是人们觉得这些产品是好的、安全的和可接受的，反过来会影响个人的行为和态度。比如，避孕套通过降低价格和领取方便的发送方式不仅消除了使用的障碍，同时也可以改变社会对使用避孕套的认同度，从而增加社会对使用避孕套的支持。

5.社区物质构造的特点（physical characteristics of structure）　是指在社区内影响人们行为客观实体的物理特性。这些实体的设计特点会导致某一产品、某一建筑物或某一居住区的是否安全或有害。比如有路灯的街道能减少跌倒损伤和坏人的攻击；把药品柜摆在小孩够不着的地方能减少儿童的中毒；一次性针头使用能预防消除公用针头的可能性从而减少人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒的传播；公寓窗户安置栏杆可防止小孩跌落；汽车安全带和气囊设计可预防汽车事故时的伤害；设计公共场所骑车、跑步及爬楼梯的便利能给人们更多的机会来选择更为适合的运动以作为他们日常行动的一部分。实体的性质和外形可通过一种无形的信息而影响人们的行为。如垃圾满地的场所和没有垃圾桶的地方往往给人传递这里可以放垃圾的信息，更容易使人往那里扔垃圾；而整洁环境的地方告诉人们这里不能扔垃圾。

（二）社会文化因素与社区健康

社会是由个人以及一些团体组成的相互关系。社区是组成社会的基本单位，社区的总体特征代表着一定的社会意识形态。影响社区健康的社会因素包括文化、经济、宗教、社会网络等方面。每个社区都有其特征性的文化背景，这种文化背景在某种程度上决定着人群对健康和疾病的信念、就医行为和对健康维护的态度，也影响人群的生活习惯、行为方式和自我保健能力。社区经济状况与社区健康有更密切的关系，落后的经济状况可能产生落后的社区环境，缺乏理想的饮食、住房、教育、公共卫生设施和卫生保健服务，可能造成学生失学、工人失业、家庭资源贫乏和社会治安混乱等一系列的问题，明显影响社区的健康状况。经济过度发达也会给社区带来许多相应的健康问题，如营养过剩（肥胖、高血压、冠心病等）、紧张、污染和意外事故等。宗教活动一方面给人们提供信仰支持或有益于健康的行为习惯，另一方面却使人们产生错误的疾病因果观和健康信念模式，导致不良的就医行为。

人是生活在由一定社会关系结合而成的社会群体之中，这包括家庭、邻里、朋友这样的初级群体，也包括在工作中所形成的次级群体，这些社会群体共同构成个人的社会网络。社会网络（social network）指个人在其社会活动中所结成的社会关系。许多网络是人们一生中自然而然地结成的。在人们步入成年时成为了各种网络的成员，如亲戚网、邻居网、校友网，以及父母的朋友和同事网络。社会网络发挥着许多的功能，如帮助个人形成意见和作出决定、获得信息和建议，以及找到同伴等。人们从社会网络所获得的精神与物质帮助称为社会支持（social support）。社会支持是社会网络的一个独特的功能，它通过缓冲紧张，尤其是人们处于特殊的生活事件状态时所得到的心理支持来影响健康。影响健康的社会网络的其他功能还包括社会影响的方式、社会参与、人际的接触。能够促进对各方面有利于协调和合作的网络、习俗和信任的社会组织的特点称为社会资本（social capital），其中合作与信任是社会资本的核心内容。一般以居民之间相互信任的程度、互惠标准和居民参与各类志愿者组织的活跃程度来衡量社会资本。社会资本与物质资本和人力资本一样，既是增加个体生产力的一个经济因素，也是促进健康的一个重要因素。Berkman和Syme在加利福尼亚州阿拉梅达县进行了前瞻性研究并报告了“社会网络指数”对死亡率的影响。这个指数包括4类因素：婚姻、与家庭和朋友的接触、教会会员和其他正式的和非正式的隶属关系。他们发现，在控制了其他诸多因素，如社会经济状况、吸烟、饮酒、肥胖和预防医学服务的利用等因素后，该指数水平低的人的死亡可能性是高水平的人的2倍。《孟子·滕文公上》曰：“出入相友，守望相助，疾病相扶持，则百姓亲睦。”它反映了人与人之间所结成良好的社会关系对一个社会的重要性。但在研究亚文化群体的时候，还应该注意社会网络与社会支持对健康的负面的影响，一些亚文化群体的成员为了获得群体的支持而采用对健康有负面影响的群体规范，如一些青少年吸烟就是为了获得其他群体成员的认同。

（三）卫生保健系统与社区健康

社区卫生保健机构的可用程度、可得性和有效性对社区健康有明显的影响。社区卫生保健机构与其他机构或团体的关系、医务人员的服务观念、服务能力和服务方式、卫生保健领导者在社区中的威信和号召力以及可动用的社区资源多寡都将影响社区卫生保健系统提供社区健康服务的能力。社区卫生保健机构是卫生保健系统的基础和门户，是维护社区健康的主要力量，必要时，它可以利用社区内外的各种资源，通过转诊、会诊和合作，解决大部分社区健康问题。社区卫生保健机构必须与社区内外的医疗或非医疗资源建立牢固的、有效的合作机制，以确保满足维护社区健康的需要。

（四）社区组织与社区健康行为

社区组织是维护社区健康的重要资源。一个完整的社区应该有系统的社区组织（community organization），包括社区的领导或管理机构、社区活动机构、生活服务机构、医疗保健机构和福利慈善机构等，应该关心社区中存在哪些机构或团体，它们在社区中所起的作用是什么，它们对社区健康的关心程度如何以及能否与医疗保健机构进行合作，这些问题都关系到社区保健的组织和实施。社区组织的运转机制和因此而形成的社区意识关系到社区的凝聚力和号召力，与社区健康维护活动的成败密切相关。建立稳定、安全、有秩序和高度组织化的社区环境有利于维护社区健康。

社区健康相关行为（community health-related behavior）指以社区为行为主体（与“法人”概念一致）的健康相关行为。政府制定各种可能影响人群健康和环境的政策、企业对“三废”的处理、群众团体所开展的文体活动等都可视为社区健康相关行为。社区供水排水、传染病控制、劳动保护、妇幼保健、社会保险、食品安全、医疗服务提供、资源的开发利用和生态环境的保护等一系列与健康有关的问题，都离不开社区的行为。因而，开展社区卫生必须注意以社区为主体的健康相关行为。特别是在实施健康促进战略的过程中，社区健康相关行为具有非常重要的意义。

社区健康相关行为的后果影响大。因为社区体拥有一定的资源，包括人力、物力、财力、时间和信息。社区凭借严密的组织结构和强大的组织功能，可以使这些集中起来的资源产生出极大的能量，或者是极大的效益，或者是极大的破坏作用。

社区健康相关行为有着不同于个体健康相关行为的规律：①社区健康相关行为大多有明确的目的和目标；这种目的和目标，往往由社区体决策层所确立，并成为团体内全体成员的行为指向；②社区健康相关行为是一种有组织、有计划、有评价和调节的行为；③社区健康相关行为具有一定的“惯性”，其启动与停止都较个体行为缓慢；④社区对社会压力有较个体为大的承受能力，而且社区多有自己的文化特点。因此改变社区的健康相关行为一般较个体更复杂，然而一旦获得成功，效果也更显著。