以人为中心的患者照顾

一、以人为中心的患者照顾

传统的医疗模式是从文艺复兴时代开始的生物医学模式，它是将人作为生物进行分析，研究每种疾病特定的生理、病理变化，从而寻求相应的生物学治疗方法，所以这种医疗模式关注的中心是疾病而不是人。在数百年的历史中，该医疗模式对于疾病的预防、治疗以及维护人类健康都做出了重大的贡献。但随着历史的进步，该种模式的缺陷也日益明显。该模式以疾病为中心来解释患者的健康问题，将疾病与患者分割开来，将疾病视为与社会行为无关的独立体，忽略了患者的主观感受，漠视患者的心理与社会状况。医师用通用的模式来解释治疗疾病，将患者所患的疾病从患者所在的社会文化环境中抽离出来。它以疾病为中心，忽视患者的需求，医师往往只顾及疾病的诊治，忽略了患者的主观感受和需求，导致整个诊疗过程机械化和无人性化。医师将自己作为与疾病作斗争的主体，不考虑患者在诊治过程中的主观能动性，患者仅仅是被动接受，很少能参与诊疗过程，他的主观感受也不受重视。医师对疾病的热衷和对患者的冷漠，往往导致医师与患者间关系的疏远，最终导致患者依从性的下降。由于在该种医疗模式下医师的思维局限于生理疾病，无视于与患者密切相关的人格、个人经历、经济状况、家庭和社会支持等因素，完全不考虑心理、社会因素对疾病的发生、发展以及治疗的影响，这必然会导致在医疗过程中，促进健康的干预措施收效甚微。

在生物医学模式中，医师将疾病作为关注的中心，医师将是否有生物医学的疾病来评价患者的健康问题与问题的严重程度。而在全科医疗中，所实施的“生物心理社会”医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病仅仅是患者的一部分。对全科医师而言，患者的需求、对健康的期望与他所患的疾病同样重要。必须了解到患者是一个整体的人，具有生理功能和心理活动，与社会有着密切的联系。因此全科医师不仅要了解患者的病理生理过程，还需要了解患者的心理过程以及患者的社会背景与社会联系。进入患者的世界，了解患者的个性是“以人为中心的健康照顾”的基础。

在全科医疗保健服务中，全科医师所遇到的问题往往充满了多种因素，因此就必须利用以人为中心的整体论的方法把患者放回到原来的环境，显露出与之相关的所有作用因素，从而获得“健康问题”的三维印象诊断。对于许多健康问题，如某些疾病、心理问题、社会压力等，由于还未找到它的内在规律，况且医学上许多问题缺乏完美的解释、理论尚未研究清楚，或尚处于争论阶段，这使得全科医师对“健康问题”的诊断更加困难。这就更为强调以人为中心的健康照顾模式，需要全科医师在进行临床医疗过程中对于各种复杂问题必须了解其背景。

1.个人背景　患者对疾病的认识是出自于个人的健康观，而每个人健康观的形成都是受文化教育、人格个性、家庭背景、宗教信仰和社会环境因素的综合影响，这就是个人的背景。全科医师在处理社区居民的各种健康问题时，必须在充分了解个人背景的基础上进行分析研究，从中除了解有关疾病情况外，还包括心理、行为和社会因素方面的情况，以便区别问题的性质，澄清问题的本质。

2.家庭背景　家庭是塑造人的地方，也是使人致病的地方。家庭能够支持一个人成功，也能使人遭受挫折。家庭结构的改变和家庭功能的紊乱，可造成人的极大创伤。全科医师在处理患者的健康问题时应在对其家庭做基本的了解，包括家庭对患者问题所持的态度、家庭的经济状况等。在特殊情况下，全科医师利用“家系图”的绘制，了解其家庭各个角色的互动关系，将其综合于病因和治疗的考虑之中。

3.社会背景　不能忽视社会因素对人类健康的影响。由于人们是生活在动态平衡的社会中，每时每刻都在受到社会的支持和冲击，当个人的承受力减弱或来自社会的冲击增大，往往导致精神上的严重挫折，引发心因性疾病。而长期不良刺激亦会影响体内免疫系统的失控而导致某些疾病，如经济改变、地位改变、政治压力、生活事件、人际关系等都是致病和致残的原因。因此，全科医师对于问题的复杂性应有所了解，在处理患者时对各方面的因素综合分析，才能正确判断健康问题所在。全科医师应不断了解社会学知识，才能洞察到一个人的心理变化和其所招致的疾病。

全科医疗不仅仅着眼于对患者的健康照顾，而是将其服务对象拓展为整个人群，提供整体健康的维护与促进，即在人健康时、由健康向疾病转化过程中以及疾病发生早期（无症状时）就主动提供关注，因此全科医疗服务对象除了患者之外还包括高危人群与健康人群（从社会学角度皆可称之为患者），这也是它有别于专科临床医疗的最突出特点之一。在不同的人群有着不同的医疗保健需求，全科医疗注重并实施从生到死的“生命周期保健”，即根据其服务对象不同的生命周期中可能存在的危险因素和健康问题，提供一、二、三级预防。

1.一级预防（易感受期）　提供预防保健，无病防病，包括特异性疾病预防措施和非特异性的健康促进，如健康咨询、生活方式指导、协调关系等整体化照顾，防止疾病的发生。

2.二级预防（症候前期＋临床早期）　全科医师需及时发现问题、识别问题，有病早查早治，包括个案发现、筛查和自我检查，以及早期及时提供干预措施，逆转健康向疾病发展的进程，防止疾病恶化与蔓延。

3.三级预防（临床期＋带病生存＋濒死期）　减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务，包括长期管理、限制残疾以及康复和终末期照顾，最大限度地改善患者的生活质量。全科医师应充分理解患者独特的患病体验，全面了解患者的人生观和价值观，建立和谐的医患关系，通过教育使患者了解不可治愈的病情，经过医患互动，双方商定其带病健康生存的最佳平衡状态，并制定长期管理计划，在实施计划过程不断提高患者遵医嘱性，提高患者管理质量。

在三级预防中，全科医师主要承担患者教育和咨询（即日常病床诊疗活动中对患者及其家庭提供随时随地的个体化预防服务）、个案发现、筛查和周期性健康检查，乃至后期患者的生命质量评价和改善等临床预防工作。由于全科医师接受过以临床医学为中心的一体化服务训练，可以作为学术核心，能胜任对服务对象进行长期跟踪式三级预防，提供以患者为中心综合的、整体的、持续性和人格化的健康照顾服务。