第二节 寻常性痤疮
寻常性痤疮是青春期常见的一种慢性毛囊皮脂腺炎症，因皮脂腺管与毛孔的阻塞，致使皮脂外流不畅所致。其好发于颜面部，有丘疹、黑头粉刺、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等多种损害，常伴有皮脂溢出。青春期过后，大多可自愈或减轻。中医称本病为“粉疵”、“面疱”或“酒刺”。
一、病因病机
尚不完全明了，可能是多因素综合作用的结果。
中医认为痤疮是青年人气血旺盛，加之阳热偏盛，脉络充盈，内热外壅，怫郁体表，外受风邪所致，又有内热、肺热、血热、肝热、阴虚内热之分。脓疱等皮损属于风热、热毒所致。囊肿性痤疮、聚合性痤疮等炎性症状不明显，慢性过程，为寒疮寒疡之证。
西医认为：①青春期开始后，雄激素及其代谢产物增多，使皮脂腺活性增强。②痤疮患者的毛囊漏斗部角化过程增强，其细胞膜致密增厚不易脱落。③痤疮丙酸杆菌增多，增多的原因可能与毛囊漏斗部导管角化，皮脂排出受阻，并与相对缺氧的环境有关。④痤疮丙酸杆菌将三磷酸甘油酯水解为甘油酯和游离脂肪酸，含有C8～14的脂肪酸分子可穿透毛囊进入真皮而引起更明显的炎症。⑤痤疮丙酸杆菌尚能产生蛋白酶、透明质酸酶及一些趋化因子激活补体，均可引起丘疹、脓疱、结节、囊肿等。此外，遗传也可能是本病发生的重要因素。
二、临床表现
(一)皮损特点
本病多见于15～30岁的青年男女，有皮脂过多现象，毛孔多较明显。初起为粉刺，可分白头粉刺与黑头粉刺两种，含脱落角质及皮脂。黑头粉刺为明显扩大毛孔中的小黑点，略高于皮面，较易挤出黄白色脂栓。白头粉刺为皮肤色或暗红色小丘疹，无黑头，不易挤出脂栓，较易引起毛囊周围炎症。粉刺在发生过程中可演变为炎性丘疹、脓疱、结节、脓肿及囊肿，最后形成瘢痕等。往往数种同时存在，并以其中一二种较为显著。临床上常根据皮损的主要表现分为丘疹性痤疮、脓疱性痤疮、囊肿性痤疮或结节性痤疮等。
(二)好发部位
痤疮常对称分布，损害主要发生于面部，尤其是前额、双颊部、颏部，其次是胸部、背部及肩部。
(三)病程慢性
时轻时重，常持续数年或到中年时期逐渐缓解而痊愈，留下萎缩性瘢痕或疙瘩性损害。
临床上根据Pillsbury分类法，按皮损形态、数目多少、发生部位等分为Ⅰ～Ⅳ度。
Ⅰ度(轻度)：黑头粉刺散发至多数及/或有散发的炎性丘疹。
Ⅱ度(中度)：炎性丘疹数目加多，可密集，但限于面部，或在Ⅰ度的基础上发生一些浅在性脓疱。
Ⅲ度(重度)：在Ⅱ度基础上出现结节性损害，除颜面外，可累及颈部、胸背部。
Ⅳ度(重度-集簇性)：在Ⅲ度基础上出现囊肿、瘢痕，可累及上半身。
三、组织病理
粉刺含有角化细胞、皮脂和某些微生物，阻塞在毛囊口内。丘疹是毛囊周围以淋巴细胞为主的炎症浸润，同时可见一小部分毛囊壁开始碎裂。脓疱是毛囊壁破裂后在毛囊内形成的，内含较多的中性白细胞。结节发生于毛囊破裂部位，是由皮脂、游离脂肪酸、细菌和角化细胞自毛囊进入真皮而成。毛囊周围的浸润可发展成囊肿，其中有很多中性白细胞、单核细胞、浆细胞和少数异物巨细胞浸润。在痊愈过程中，炎症浸润被纤维化所取代而形成瘢痕。
四、诊断及鉴别诊断
根据患者多为青年男女，常伴有皮脂溢出，损害为多数散在丘疹或脓疱，好发于颜面、上胸及背部等皮脂腺较多的部位，对称分布等，本病不难诊断。
本病应与以下疾病鉴别。
(一)酒渣鼻
多于中年时期发病，好发于颜面中部，损害为弥漫性红斑、丘疹、脓疱及毛细血管扩张。
(二)职业性痤疮
常发于与焦油、机油、石油、石蜡等经常接触的工作人员，可引起痤疮样疹，损害较密集，可伴毛囊角化；除面部外尚可见于手背、前臂、肘部等接触矿油部位。
(三)颜面扩散性粟粒狼疮
损害为棕黄色或暗红色半球状或略扁平的丘疹，对称分布于眼睑、鼻唇沟及额部，在下眼睑往往融合成堤状，病程慢性。
五、辨证
根据病患的皮疹表现，舌苔及脉象，各家分型多不相同，归纳起来大致可分为：
(一)肺经风热
丘疹色红，或有痒痛。舌红，苔薄黄，脉浮数。
(二)湿热蕴结
皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。
(三)痰湿凝结
皮疹结成囊肿，或有纳呆，便溏。舌淡胖，苔薄，脉滑。
六、治疗
(一)中医治疗
1.肺经风热
治法：宣肺清热。方药：枇杷清肺饮、黄芩清肺饮加减。水煎服，每日1剂，分2次服。
2.湿热蕴结
治法：清热化湿通腑。方药：三黄丸合茵陈蒿汤加减。水煎服，每日1剂，分2次服。
3.痰湿凝结
治法：和营化痰消结。方药：桃仁二陈汤加减。水煎服，每日1剂，分2次服。可外用鲜马齿苋30g(干品减半)，苍术、蜂房、白及各9g，细辛6g，蛇床子10g，苦参、陈皮各15g，加水煎沸取汁，趁热洗患处，每日3～5次，连洗数日可愈。其他治法还有针刺疗法、针罐交用、刺血疗法、耳穴埋针等。
(二)西医治疗
原则是：①纠正毛囊内的异常角化。②降低皮脂腺活性。③减少毛囊内的菌群，特别是痤疮丙酸菌。④抗炎及预防继发感染等。局部治疗最常用的是复方硫黄洗剂和白色洗剂，其他如1%氯霉素酊、1%磷酸氢洁霉素溶液、0.05%～0.1%维A酸霜等。5%过氧化苯甲酰洗剂或霜剂等可酌情选用，过氧化苯甲酰为一强烈消毒剂，有溶解黑头粉刺及控制感染作用，但应避免引起接触性皮炎。
较重的病例除局部治疗外，可酌用以下方法：
(1)口服抗生素，以抑制痤疮丙酸菌和使皮脂中游离脂肪酸减少，连服6～8周为1疗程。
(2)血清锌含量偏低或碱性磷酸酶偏低者，可服硫酸锌0.2g，每日2次。4周为1疗程；或甘草锌胶丸1～2丸，每日2次。
(3)维A酸制剂如13-顺维A酸口服，每日0.5～1mg/kg，疗程4个月，大部分病人可治愈。用于囊肿及聚合性痤疮的较重者，本药能直接作用于皮脂腺，对皮脂的产生有较强的抑制作用。对痤疮丙酸菌也有抑制作用。
(4)性激素类药物适用女性严重患者。
(5)去炎松混悬液0.05～0.1ml/(10mg/ml)，利多卡因等量，供结节性、囊肿性损害内注射。
(6)紫外线(红斑量)或液氮冷冻(喷雾法)，适用于结节性或囊肿性痤疮。
(7)久不愈合的脓肿和窦道可考虑整形手术。
七、预防与调摄
(1)应少吃富含脂肪、糖类食物和刺激性饮食，常用温热水洗涤患处，可用器械压出黑头粉刺。
(2)避免长期服用碘化物、溴化物及皮质类固醇激素等药物。
(3)大部分患者到30岁以后自痊愈。严重患者痊愈后遗留瘢痕。妇女使用化妆品过多或使用劣质化妆品可加重或延缓其自然回归过程。
(祝向东)
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