受者选择标准

理论上，当急性或者慢性不可逆肝病发展到危及患者生命或严重影响患者生活质量时，而此时肝移植又是惟一有效的治疗手段，即应考虑肝移植。因此，肝移植适用于各种终末期肝病的治疗。但是，肝移植作为将终末期肝病转换成为另一种性质不同的慢性病患的高难度医疗手段，其具体实施是在一定的原则、标准和范围内有选择性进行的。肝移植的选择标准涉及移植适应证、禁忌证、手术时机及供肝分配等问题，这些选择标准随着肝移植的进步和成熟也在发生变化。

（一）一般标准

表18-2可作为选择和评估患者的一般标准。可供移植的器官是真正稀有的资源，迅速增加的待移植受体群与可利用的供肝匮乏之间的矛盾一时难以解决，移植受者及手术时机的选择均必须从社会的伦理和医疗资源的合理公正分配观念进行考虑，目的是最佳利用有限的供体器官和医疗资源，避免无效或低效移植使移植受者个体和群体获益最大化。这就要求移植中心不仅要严格筛选需要接受肝移植的肝病患者，更要确定这些肝病患者接受肝移植术的适当时机，从而使有限的供肝资源得到公正合理的应用。若移植标准过宽，一方面会使一些肝功能处于代偿状态或者用其他治疗方法仍可有效控制的轻症患者过早接受移植，此时患者从肝移植的获益不抵移植后并发症的风险；另一方面宽泛的标准也会使一些病情过于危重的患者在病程过晚阶段接受移植，此时移植后并发症和死亡的危险性过高，移植疗效显著降低，而医疗费用大增，如此患者移植的风险远远胜过可能的获益。相反，若移植标准过严则可能使一些本可从肝移植受益的患者丧失治愈和康复的机会。因此，从原则上讲，肝移植的适宜时机应该选择在肝病病程发展到某一阶段，在此之前患者有充分机会接受其他稳定或者逆转病情的治疗方法，同时允许将短缺的器官优先分配给对移植手术更为迫切的其他重症受者；而在此阶段仍可以成功实施肝移植手术，并保证获得理想的治疗效果和预后。因此，在确定肝移植适宜时机时不仅要考虑各种肝病自然病程、预后危险因素、现有各种治疗手段的作用和限度，而且还要考虑个体病例的病情演变过程和治疗经过、现阶段生活质量、并发症以及危险预兆、接受移植手术的风险及耗资与获益、移植前受者须等待的时程。

表18-2　肝移植受者的选择

（二）美国NlH标准

各种急性和慢性肝病的自然病程是建立肝移植受体统一选择标准的最重要因素，然而由于各种肝病病程的多样性和个体的变异性，准确判断每个病例的病变发展的过程是十分困难的。肝功能为Child-Pugh A级的患者可在较长时期保持病情稳定，但是一旦出现肝功能失代偿则预示生存期较短。因此，肝硬化的肝移植标准是肝功能失代偿，尤其是合并腹水、消化道出血、肝脏合成功能不良达到Child-Pugh B级和C级。系美国肝移植医师协会和美国肝病协会共同组织的美国国家卫生研究院（HIH）制定公布的肝移植最低选择标准：

（1）需要立即肝移植。

（2）估计1年生存率≤90%。

（3）Child-Pugh值≥7（B级或C级）。

（4）不论Child-Pugh分级，合并门静脉高压症出血或自发性细菌性腹膜炎。